- •Министерство здравоохранения Украины
- •Isbn978-966-2094-30-5 © Харьковский
- •Тема 1. Эссенциальная артериальная гипертензия
- •Задания для диагностики исходного уровня знаний
- •Источники учебной информации:
- •Перечень теоретических вопросов:
- •Ориентированная основа действия
- •1. Поражения сердца при аг
- •2. Поражение сосудов мозга и сонных артерий при гипертонической болезни
- •3. Поражение почек при гипертонической болезни
- •4. Поражение артерий сетчатки при артериальной гипертензии.
- •5. Поражение аорты при гипертонической болезни
- •Лечение артериальной гипертензии.
- •Характеристика современных диуретиков
- •Характеристика современных ингибиторов апф
- •Характеристика современных антагонистов рецепторов ангиотензина II
- •Графологическая структура темы „артериальная гипертония”
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема 2. Вторичные (симтоматические) артериальные гипертензии
- •Задания для диагностики исходного уровня знаний
- •Источники учебной информации:
- •Перечень теоретических вопросов:
- •Поражение коркового слоя надпочечников:
- •Ориентированная основа действия Дифференциальная диагностика вторичных артериальных гипертензий
- •Лабораторные исследования
- •Реноваскулярная гипертензия
- •Инструментальные исследования при подозрении на рвг:
- •Эндокринные артериальные гипертензии
- •Лабораторные тесты
- •Кардиоваскулярные гипертензии Представлены случаями повышения артериального давления, причиной которых являются первичные заболевания сердца и сосудов.
- •Артериальная гипертензия, обусловленная приемом лекарств
- •Графологическая структура темы „Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема 3. Атеросклероз
- •Г) фибробласт
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема 4. Ибс: острый Инфаркт миокарда (им) Актуальность темы.
- •Ориентированная основа действия.
- •Этиология
- •Клиника
- •Клинические варианты начала инфаркта миокарда диагностика инфаркта миокарда
- •Экг-диагностика
- •Иммунологические исследования.
- •Визуализация миокарда.
- •Диагностические критерии.
- •Лечение осложнений инфаркта миокарда
- •Острая сердечная недостаточность.
- •Кардиогенный шок.
- •Разрыв миокарда.
- •Парез желудочно-кишечного тракта.
- •Постинфарктный синдром Дресслера.
- •Инфаркт миокарда
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема 5: Хронические формы ибс: стабильная стенокардия Актуальность темы.
- •Ориентированная основа действий
- •В) селективная коронарография; г)сцинтиграфия.
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема 6: врожденные пороки сердца.
- •Изолированный дефект межпредсердной перегородки
- •Открытый артериальный проток
- •Коарктация аорты
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема 7: Приобретенные пороки сердца
- •Задания для диагностики исходного уровня знаний
- •При подготовке к занятиям пользуйтесь литературой
- •Теоретические вопросы
- •1. Определение. Пороки митрального, аортального и трикуспидального клапанов.
- •2. Этиология, механизмы нарушений гемодинамики.
- •4. Клинические проявления. Классификация. Осложнения
- •5. Значение неинвазивных и инвазивных методов диагностики. Дифференциальный диагноз.
- •6. Показания к хирургическому лечению
- •7. Первичная и вторичная профилактика
- •8. Прогноз и трудоспособность
- •Графологическая структура практического занятия
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема 8. Инфекционный эндокардит
- •Ориентированная основа действия
- •Графологическая структура темы
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема 9 . Миокардиты и кардиомиопатии.
- •Ориентированная основа действия
- •Диагностика.
- •Лечение.
- •Анамнез
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема 11. Легочное сердце
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема12: Сердечная недостаточность.
- •Ориентированная основа действия
- •Эхокардиографичекие критерии различия систолической и диастолической дисфункции левого желудочка (лж).
- •Тесты для самоконтроля и самокоррекции уровня знаний
- •Графологическая структура темы „Сердечная недостаточность”
- •Фракция выброса лж 40 %
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Задания для диагностики исходного уровня знаний
- •Источники учебной информации:
- •Перечень теоретических вопросов:
- •Ориентированная основа действия Дифференциальная диагностика
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Основные положения занятия по теме «нарушения ритма и проводимости сердца»:
- •1. Нарушения образования импульса:
- •2. Нарушения проведения импульса:
- •3. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса:
- •Этиология блокад сердца
- •1. Синоатриальная блокада.:
- •Диагностика полной а-в блокады:
- •Синоаурикулярная блокада II степени
- •Полная атриовентрикулярная блокада
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
Открытый артериальный проток
Артериальный проток соединяет левую легочную артерию и начальную часть нисходящей аорты в месте, лежащем напротив отхождения левой подключичной артерии или непосредственно за ним. Во внутриутробном периоде большая часть крови зародыша через проток поступает из легочного ствола в системную циркуляцию. После рождения проток в норме быстро закрывается, вначале функционально, а затем анатомически. Закрытие протока происходит в сроки от 15—20 ч до нескольких дней после рождения. Об открытом артериальном протоке принято говорить, если он продолжает функционировать через 1 — 2 недели после рождения.
Аномалия является одним из наиболее частых врожденных пороков сердечно-сосудистой системы, она встречается в 9—10% случаев; у женщин наблюдается примерно в два раза чаще, чем у мужчин.
Гемодинамика.Основными факторами, которые оказывают влияние на тип перегрузки сердца при функционирующем артериальном протоке, являются: направление и объем шунта, давление и сопротивление в системе легочнойартерии, функциональные размеры протока. В обычных условиях легочное сопротивление значительно ниже системного и сброс происходит из аорты в легочную артерию. В большинстве случаев объем шунта ограничен сопротивлением самого протока, то есть его функциональными размерами. Они главным образом зависят от диаметра и длины протока, размеров его легочного устья. При малых размерах этих параметров объем шунта небольшой и давление в легочной артерии остается нормальным. Сброс крови происходит как во время систолы, так и во время диастолы сердца. При больших размерах протока и его легочного устья они создают незначительное сопротивление, в связи с чем давление в легочной артерии может сравняться с аортальным. Направление и величина сброса в таких ситуациях зависят от соотношения сопротивлений малого и большого круга кровообращения. Если легочное сопротивление мало, шунт большой, если оно велико — шунт небольшой. Если легочное сопротивление сравнивается с системным или превышает его, наблюдается двусторонний сброс крови, причем преобладает право-левый шунт.
Лево-правый сброс крови через артериальный проток увеличивает объем крови, поступающей в левые камеры сердца, и создает их объемную перегрузку. До тех пор, пока давление в легочной артерии остается нормальным, перегрузки правого желудочка не отмечается.
Большой ударный объем левого желудочка вызывает растяжение восходящей аорты и ее дуги с постепенной дилатацией этих отделов.
Подъем давления в легочной артерии вызывает систолическую перегрузку правого желудочка и увеличение его работы. Высокая легочная гипертензия может наблюдаться уже вскоре после рождения ребенка с функционирующим артериальным протоком.
Клиника.Клиническая картина зависит от функциональных размеров протока, степени легочной гипертензии, возраста и других факторов. В большинстве случаев функциональные размеры протока малы, симптомы не выражены или выражены незначительно. В тех случаях, когда функциональные размеры протока большие, симптоматика выражена. Пациентов беспокоит одышка, они часто болеют респираторными инфекциями и отстают в физическом развитии.
При осмотре обращает внимание усиленная каротидная пульсация. Регистрируется высокое пульсовое давление за счет сниженного диастолического давления.
Размеры сердца зависят от объема шунтируемой крови. В большинстве наблюдений сердце увеличено незначительно. При большом объеме сброса отмечается усиленная верхушечная пульсация, которая создается расширенным левым желудочком, в этих случаях сердце может быть значительно увеличено.
По левому краю грудины в верхнем отделе пальпируется систолическое или систолодиастолическое дрожание, но оно отмечается не во всех случаях.
Первый тон нормальный или несколько усиленный на верхушке. Второй тон сливается с шумом по левому краю грудины. При выраженной легочной гипертензии IIтон резко усилен. Почти постоянно на верхушке регистрируетсяIIIтон.
После Iтона выслушивается «машинный» систоло-диастолический шум, шум постепенно усиливается к концу систолы, а затем постепенно убывает и заканчивается в середине или конце диастолы. Пик шума приходится паIIтон. Эпицентр шума располагается в верхней части левого края грудины и подключичной области.
При небольших функциональных размерах протока постоянный шум имеет высокочастотный характер и занимает фазу диастолы, при больших же — заканчивается в ранней диастоле.
При высоком легочном сопротивления симптомы порока могут быть выражены меньше, чем при нормальном легочном сопротивлении. Очевидно, высокое сопротивление уменьшает легочный кровоток, наступает временный «баланс» между обоими кругами кровообращения, при этом единственным симптомом может быть умеренная одышка. У детей цианоз обычно отсутствует или незначительно выражен на кончиках пальцев. Однако по мере развития правожелудочковой недостаточности цианоз нарастает. Типичный шум порока может не выслушиваться в случаях уравновешивания лево-правого и право-левого шунтов.
Рентгенологическое исследование. При нормальном давлении в легочной артерии сердце увеличено незначительно. Легочный сосудистый рисунок усилен. Отмечаются выбухание второй дуги по левому контуру сердца, удлинение четвертой дуги. В правой косой проекции определяется увеличение левого предсердия, в левой косой проекции — увеличение левого желудочка. Наблюдается дилатация восходящей аорты.
При высокой легочной гипертензии на фоне относительно нормальных размеров сердца отмечаются значительное выбухание легочной артерии, экспансивная пульсация расширенных сосудов прикорневой зоны, обеднение легочного рисунка на периферии легочных полей. В правой косой проекции обнаруживается увеличение правого желудочка. Увеличение левого предсердия отсутствует.
Электрокардиография. При небольшом сбросе крови на электрокардиограмме никаких отклонений от нормы не наблюдается. При большом сбросе и нормальном давлении в легочной артерии имеются признаки гипертрофии левого желудочка; при легочной гипертензии и лево-правом сбросе — признаки комбинированной гипертрофии обоих желудочков; при преобладании право-левого сброса — преимущественная гипертрофия правого желудочка.
Катетеризация. В обычных случаях этот метод почти не применяется, он оказывает большую помощь в диагностике при атипичной аускультативной картине. Отмечается значительное увеличение насыщения крови кислородом в легочной артерии, иногда катетер может быть проведен через проток из легочной артерии в аорту. На основании данных катетеризации устанавливают степень легочной гипертензии, величину и направление сброса крови, сопротивление малого и большого круга кровообращения. По положению катетера можно дифференцировать открытый артериальный проток и аортолегочный свищ.
Ангиокардиография необходима в неясных случаях, когда нужно дифференцировать открытый проток от других врожденных пороков сердца, таких как дефект межжелудочковой перегородки, аортолегочный свищ. Она показана больным с высокой легочной гипертензией (контраст вводят в правый желудочек). При лево-правом сбросе наиболее информативна аортография.
Дифференциальная диагностика. Открытый артериальный проток приходится дифференцировать с коронарной артериовенозной фистулой, разрывом врожденной аневризмы синуса Вальсальвы, аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии, аортолегочным свищом, дефектом межжелудочковой перегородки с аортальной недостаточностью; при высокой легочной гипертензии — с комплексом Эйзенменгера.
Прогноз.У грудных детей течение заболевания нередко бывает очень тяжелым и может принести к смертельному исходу. У детей более старшего возраста довольно часто развивается подострый бактериальный эндокардит, прогрессирует обструкция легочных сосудов со всеми характерными для этого симптомами. В литературе неоднократно приводятся описания случаев развития аневризмы протока. При неосложненном течении средняя продолжительность жизни — 50— 60 лет.
Лечение. В настоящее время установление диагноза открытого артериального протока — показание к операции. Накоплен уже большой опыт хирургического лечения у грудных детей, однако, если нет неотложных показаний, операцию следует производить в более позднем возрасте.
В неосложненных случаях операция очень эффективна, летальность при ней минимальная. Наиболее сложным является вопрос о показаниях и
противопоказаниях к операции у больных с высокой легочной гипертензией. Известно, что у таких больных проток часто склерозирован, попытки его перевязки иногда приводят к тяжелейшему кровотечению вследствие разрыва протока, прорезывания лигатуры и т. п. Кроме того, при наличии преимущественно право-левого сброса частым осложненном является острая правожелудочковая недостаточность либо на операционном столе, либо в раннем, послеоперационном периоде. Абсолютно противопоказано хирургическое лечение больным с право-левым сбросом крови.