Ориентированная основа действий

Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди:

• физическая нагрузка (ФН): быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей

• повышение артериального давления (АД)

• холод

• обильный прием пищи

• эмоциональный стресс

В соответствии с существующей классификацией ИБС, различают следующие клинические формы стенокардии:

1.Стенокардия напряжения. Оказываются изменчивыми болевые ощущения, которые возникают при физической или эмоциональной нагрузке, повышении АД, увеличении ЧСС.

1. Впервые возникшая стенокардия напряжения. Длительность до 1 мес. с момента появления. Полиморфная по течению и прогнозу: может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или прогрессировать.

2. Стабильная стенокардия напряжения. Длительность более 1 месяца. В диагнозе необходимо указывать функциональный класс заболевания в зависимости от способности больного переносить физические нагрузки.

I функциональный класс – обычная физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Редкие приступы стенокардии возникают лишь при интенсивных нагрузках. Физическая активность практически не ограничена.

II функциональный класс – приступы стенокардии возникают при ходьбе и подъёме по лестнице, в морозную погоду, на холодном ветре, во время эмоционального стресса или в первые часы после пробуждения. Приступы стенокардии вызывает ходьба по ровной местности в нормальном темпе и в нормальных условиях на расстояние более 500 м, подъем больше, чем на один этаж обычной лестницы. Физическая активность немного ограничена.

III функциональный класс – приступы стенокардии вызывают при обычной ходьбе по ровной местности и в нормальном темпе на небольшие расстояния (на расстояние 100 – 500 м), подъём по лестнице на один этаж. Выраженное ограничение физической нагрузки.

IV функциональный класс – приступы возникают при наименьшей физической нагрузке, ходьбе по ровной местности на расстояние менее 100 м и даже в покое.

Класс стенокардии уточняется при пробе с дозированной физической нагрузкой на велоэргометрии или тредмиле. Предельная мощность нагрузки у лиц IV ФК очень низкая – 25 Вт, а при II ФК может превысить 100 Вт.

1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Внезапное увеличение частоты, тяжести и длительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку.

1.4. Спонтанная (особая) стенокардия. Приступы стенокардии развиваются без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (физическое или психоэмоциональное напряжение). Ангинальный синдром более длителен и интенсивен, чем при стенокардии напряжения, труднее ликвидируется нитроглицерином. Спонтанную (особую) стенокардию, которая обычно сопровождается преходящими подъемами сегмента ST, часто называют "вариантной стенокардией" или "стенокардией Принцметала".

Этиология. Главной морфологической основой ИБС и, в частности, стенокардии, является стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Наряду с этим в патогенезе ишемии миокарда важную роль играют функциональное состояние коронарных артерий (их склонность к спазму или дилятации) и нарушенияреологическихсвойств крови, повышения агрегационно-адгезивныхсвойств тромбоцитов и эритроцитов, что способствует образованию транзиторных микроагрегатов.

Патогенез. Основным патофизиологическим механизмом стенокардии является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока удовлетворить эти потребности.

Клиническая картина стенокардии

Важнейший признак стенокардии – появление загрудинного дискомфорта в момент физической нагрузки и прекращения боли через 1 – 2 мин. после уменьшения нагрузки. Если нагрузка (быстрая ходьба, подъем по лестнице) не вызывает загрудинного дискомфорта, то с большой вероятностью можно допускать, что у больного нет значительного впечатления больших венечных артерий сердца. Таким образом, связь возникновения боли с физической нагрузкой является одним из важнейших признаков классической стенокардии напряжения.

Больные описывают приступ стенокардии как боль, которая режет, давит, или как бы обжигает сердце или сжимает горло. Однако часто больными приступы воспринимаются не как явная боль, а как тяжело воспринимаемый дискомфорт, который может быть охарактеризован как тяжесть, сжатие, сдавливание или тупая боль. Иногда больной с явной стенокардией может отрицать наличие у него боли, что ведет к диагностической ошибке врача.

Локализация и иррадиация боли. Загрудинная локализация болевых ощущений с иррадиацией в левое плечо и руку наиболее типична. Боль начинается внутри грудной клетки за грудиной и отсюда распространяется во все стороны.

Иррадиирует ангинальная боль в лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, а также в правое плечо и правую лопатку. Чем более тяжелые приступы стенокардии, тем обширнее может оказаться зона иррадиации боли.

Интенсивность и длительность ангинных болей заметно варьируют у разных больных. Они не находятся в строгой зависимости от числа поражённых артерий сердца и от степени их поражения. Однако у одного и того - же больного при стабильном течении заболевания приступы стенокардии полностью сравнимы друг с другом.

Длительность ангинозного приступа при стенокардии почти всегда более одной минуты и обычно меньше 15 мин. Чаще приступы стенокардии продолжаются 2 - 5 мин. и реже длятся до 10 мин. Приступ будет короче и менее интенсивным, если больной сразу же прекратит нагрузку и примет нитроглицерин. Если приступ стенокардии возник в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, то он может стать затяжным и более интенсивным, чем в ответ на физическую нагрузку.

Болевой приступ на протяжении более 15 мин. считается длительным и требует вмешательства врача, потому что в некоторых случаях может предшествовать возникновению острого инфаркта миокарда.

Структура болевого приступа. Боли при стенокардии нарастают постепенно в виде следующих один за другим усиливающихся приступов жжения, и сжатия. При достижении своей кульминации, приблизительно одинаковой по интенсивности для данного больного, боли быстро исчезают. Длительность периода нарастания болей всегда значительно превышает длительность периода их исчезновения.

Для ангинозного приступа характерная провокация его на морозе или на холодном ветре, особенно часто наблюдающаяся утром при выходе из дома. Та же нагрузка, хорошо переносимая в комфортных условиях, при морозной ветренной погоде может вызывать приступ стенокардии. Приступ стенокардии может возникнуть даже при локальном влиянии холода, например, после употребления замороженной еды или погружения рук в ледяную воду. У больных со стенокардией в наиболее тяжелой степени приступ может быть спровоцирован умыванием холодной водой или раздеванием в холодном помещении.

Эмоциональное напряжение наряду с физической нагрузкой может стать провоцирующим фактором приступа стенокардии. Приступы ангинозных болей также могут провоцироваться гневом, страхом, болью. Даже если больной находится в состоянии физического покоя, эмоциональный фактор, увеличивая число сердечных сокращений и артериальное давление, в соединении с ростом выброса катехоламинов, ведет к повышению потребности миокарда в кислороде. Следовательно, такой приступ, собственно говоря, является стенокардией напряжения (стенокардия эмоционального напряжения).

Приступ стенокардии может возникать в процессе курения (так называемая табачная стенокардия).

Чем более выражена патология коронарных артерий, тем ниже порог возникновения боли в ответ на провоцирующие факторы. У больных с тяжёлым поражением трех коронарных артерий приступы стенокардии возникают в ответ на минимальные нагрузки, которых тяжело избежать. Отмеченные расхождения в реакции больного разными провоцирующими факторами и нагрузками находят свое отображение в функциональных классах стенокардии.

Приступы стенокардии обычно облегчает нитроглицерин. При его влиянии ощущения загрудинного дискомфорта проходит полностью или частично. Выясняя эффект нитроглицерина у больного, нужно помнить, что принятый под язык препарат начинает действовать через 1 – 3 мин. Поскольку часто приступ проходит спонтанно на протяжении 2 или 3 мин., то больной не всегда может дать точный ответ – помог ему нитроглицерин или нет. Кроме того, если у больного загрудинная боль утихает, например, через 10 мин. после приёма нитроглицерина, врач не должен думать о позитивном действии этого препарата, поскольку его эффект должен был проявиться раньше.

Приступ стенокардии быстрее проходит, когда больной сидит или стоит. При типичном приступе стенокардии больные избегают лежать, потому что в положении на спине увеличивается объём левого желудочка и напряжение стенки миокарда, что ведет к повышению внутрижелудочкового давления и росту потребления кислорода миокардом. В положении сидя или стоя потребность миокарда в кислороде снижается.

Одни больные воспринимают боль спокойно, другие чувствуют страх смерти. Страх смерти может появиться при длительном приступе стенокардии, когда больному своевременно не оказана помощь (во время отсутствия нитроглицерина), а также у больных с неврозами.

Вегетативная симптоматика может иногда сопровождать приступы стенокардии. В этих случаях наблюдается учащенное дыхания, бледность кожных покровов, сухость во рту, повышение артериального давления, экстрасистолия, тахикардия, позывы к мочеиспусканию.

ДИАГНОСТИКА ПРИСТУПОВ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ:

А. Клиника – жалобы и объективноеобследование;

Б. Инструментальные методы: ЭКГ в период приступа;

В. Биохимическое исследование крови: холестерин, триглицериды, липопротеиды.

Г. Терапия ех juvantibus - нитроглицерин0,5мг– наступающий эффект на протяжении 1-10 минут.

ДИАГНОСТИКА СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ В МЕЖПРИСТУПНЫЙ

ПЕРИОД

А. Анамнез, факторы риска: а) мужской пол ( женщина в постклимактерическом периоде); б) возраст более 50-60 лет; в) наследственная принадлежность; г) гипертоническая болезнь; д) повышенная масса тела; е) курение; ж) гиподинамия; з) повышенный уровень психоэмоционального напряжения; и) сахарный диабет; к)гиперурикемия; л) дислипидемия.

Б. Инструментальные данные: а) суточноемониторирование, б) велоэргометрия,