Клинические варианты начала инфаркта миокарда диагностика инфаркта миокарда

На догоспитальном этапе врач обязан предположить развитие ИМ во всех случаях впервые возникшей или прогрессирующей стенокардии, особенно при длительности боли свыше 30 минут. Следует также госпитализировать и наблюдать больных с выраженной болью в надчревной области, которая не сопровождается признаками раздражения брюшины, выраженными нарушениями гемодинамики вследствие аритмий, а также больных с мозговыми эпизодами неясного генеза.

Крайне важно знать время начала ИМ, поскольку от этого зависит выбор тактики лечения.

вконце 80-х годов прошлого века, когда стало ясно, чтовопрос о применении вмешательства, направленного на реперфузию миокарда (например, тромболитической терапии или первичной коронарной ангиопластики) должен решаться до установления окончательного диагноза в клиническую практику был введен термин “острый коронарный синдром”.

Практически одновременно выяснилось, что решение этого вопроса зависит от положения сегмента ST относительно изоэлектрической линии на электрокардиограмме (ЭКГ) — при состояниях со смещением сегмента ST вверх (подъемах ST) тромболитическая терапия показана, при отсутствии подъемов сегмента ST — не показана.

Острый коронарный синдром —это группа клинических признаков и симптомов ИБС, которые дают основание подозреватьразвивающийсяинфаркт миокарда или нестабильную стенокардию, в основе которых лежит единый патофизиологический процесс — тромбоз различной степени выраженности, формирующийся над областью разрыва атеросклеротической бляшки или повреждения (эрозии) эндотелия.

Иными словами, «острый коронарный синдром» — это лишь предварительный диагноз, помогающий выбрать оптимальную тактику ведения больных в самые первые часы от начала обострения заболевания, когда точно подтвердить или отвергнуть диагноз ИМ или НС не представляется возможным.

Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST (или впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса), отражает острую тотальную окклюзию одной или нескольких коронарных артерий и свидетельствует о дальнейшем развитии острого Q-позитивного инфаркта миокарда.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST свидетельствует об острой ишемии (но не обязательно о некрозе) миокарда. У таких больных часто обнаруживаются стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, а также инверсия, уплощение или псевдонормализация зубцов Т. У таких больных чаще всего развивается Q-негативный инфаркт миокарда.

Кроме того, изменения ЭКГ при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST могут быть неспецифическими или вовсе отсутствовать. У таких больных чаще всего развивается нестабильная стенокардия (НС).

Нестабильная стенокардия – остро возникшая ишемия, не приводящая к развитию некроза. НС отражает такое течение ИБС, при котором в результате обострения патологического процесса риск возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти значительно выше, чем при стабильной стенокардии.

НС и ИМ без подъема ST имеют общность клинических проявлений, патогенеза, но различаются по тому, развивается ли значимое повреждение миокарда, устанавливаемое по повышению уровней тропонина Т, тропонина I, либо изофермента МВ креатинфосфокиназы.

Если в системном кровотоке отмечается их повышение, то диагностируется ИМ, если нет – НС.

Этиология и патогенез ОКС

К настоящему времени стало очевидным, что причины прогрессирующего течения ИБС обусловлены изменениями со стороны атеросклеротической бляшки, эндотелия и тромбоцитов. Наиболее важным механизмом развития острой коронарной недостаточности, включая НС, считают разрыв бляшки в коронарной артерии с последующим образованием тромба и усилением тенденции к коронароспазму. Риск разрыва в большей степени обусловлен не размером бляшки, а её составом. Чаще разрываются бляшки с рыхлым ядром, содержащим большое количество липидов, и тонким поверхностным слоем.

Тромб может полностью закрывать просвет сосуда, приводя к развитию острого инфаркта миокарда, в других случаях наступает транзиторная окклюзия, в следующих вариантах тромб, выступая в просвет артерии, не вызывает её полной окклюзии, кровоток снижается, что будет сопровождаться клиникой НС.

Тромбы как пристеночные, так и окклюзионные - динамичны, поэтому кровоток в соответствующем сосуде может повторно возобновляться и прекращаться в течение короткого времени.

Диагноз ОКС на догоспитальном этапе базируется на клинических проявлениях (ангинозный статус) и ЭКГ-диагностике.

При клинической картине ОКС от наличия или отсутствия подъемов сегмента ST зависит выбор основного метода лечения. Поэтому с практической точки зрения стало целесообразным при первом контакте врача с больным с признаками ОКС выделять следующие его формы: ОКС с подъемами сегмента ST и ОКС без подъемов сегмента ST:

ОКС с подъемом сегмента ST

Диагностика проводится на основании наличия ангинозной боли в грудной клетке в течение 20 минут и более, которая не купируется нитроглицерином и иррадиирует в шею, нижнюю челюсть, левую руку. У лиц пожилого возраста в клинической картине может преобладать не болевой синдром, а слабость, одышка, потеря сознания, артериальная гипотензия, нарушения ритма сердца, явления острой сердечной недостаточности.

Боль или другие неприятные ощущения (дискомфорт) в грудной клетке сопровождается стойкими подъемами сегмента ST или “новой” (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.

Стойкие подъемы сегмента ST свидетельствуют об острой полной окклюзии коронарной артерии, возможно, в проксимальном отделе. Поскольку риску повреждения подвергается большая площадь миокарда левого желудочка, прогноз у этих пациентов наиболее тяжелый.

Целью лечения в данной ситуации является быстрое восстановление проходимости сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямое чрескожное коронарное вмешательство (при наличии технических возможностей.

ОКС без подъема сегмента ST.

Основными клиническими признаками ОКС без подъема сегмента ST являются: затяжной (>15 мин) приступ ангинозной боли в покое (такое состояние обычно является основанием для экстренного обращения за лечебной помощью); впервые возникшая (в предшествовавшие 28—30 дней) тяжелая стенокардия напряжения или стенокардия покоя (спонтанная стенокардия); дестабилизация (“утяжеление”) ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих III функцональному классу по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия).

Боль в грудной клетке и/или другие симптомы, заставляющие подозревать ОКС, не сопровождаются или сопровождаются изменениями ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST (стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т). У пациентов с депрессией сегмента ST возникает ишемия, которая может сформировать или не сформировать некроз, поскольку коронарный кровоток частично сохранен. Инфаркт у этих пациентов развивается без появления на ЭКГ зубца Q (ИМ без зубца Q).

У больных без подъемов сегмента ST не полностью окклюзирующий тромб может быть источником эмболий в дистальное сосудистое русло мышцы сердца. Эмболизация микрососудов миокарда приводит к образованию мелких очагов некроза, возникновение которых сопровождается появлением (или повышением уровней) в крови биомаркеров некроза. Соответственно, последнее становится косвенным признаком наличия внутрикоронарного тромбоза.

Форма ОКС без подъемов сегмента ST, при которой тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза миокарда и, соответственно, отсутствует выброс в кровоток его биомаркеров в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда, обозначается как нестабильная стенокардия.

Острый коронарный синдром может иметь атипичное клиническое течение. Атипичные проявления: боль в эпигастрии с тошнотой и рвотой, колющая боль в грудной клетке, болевой синдром с признаками, характерными для поражения плевры, нарастание одышки.

В этих случаях правильной диагностике способствуют указания о наличии в анамнезе ИБС и изменения на ЭКГ.