Mikhailenko_klin_nevr

Глава 3. СПИННОЙ МОЗГ

Клиническая характеристика синдромов заднего рога, передней белой спайки, задних канатиков, половинного (рис. 3.5), полного поперечного поражения представлена в главе 1, а синдромы переднего рога — в главе 2.

Синдром бокового рога проявляется сегментарновегетативными — трофическими, секреторными, вазомоторными — расстройствами: гиперкератоз, расширение пор кожи, ангидроз, артропатии, остеомаляция, хейромегалия — большая рука (кисть «сочная», пальцы напоминают сосиски или гроздь бананов); легко возникают трещины, ссадины, раны, которые долго заживают, легко инфицируются.

Такая клиническая картина возникает, в частности, при сирингомиелии с вовлечением боковых рогов (рис. 3.6–3.8).

При поражении боковых рогов специальных центров (centrum ciliospinale, centrum vesico- è anospinale) определяется синдром К. Бернара–Горнера, регистрируются нарушения функций тазовых органов.

Синдром вентральной половины спинного мозга.

Ишемический спинальный инсульт грудной локализации (синдром Преображенского) характеризуется спастической параплегией, диссоциированной (утрачивается болевая и температурная чувствительность) параанестезией книзу от уровня поражения, нарушением функций тазовых органов по центральному типу (периодическое недержание мочи). Шейная локализация инсульта: верхняя вялая и нижняя спастическая параплегия, диссоциированная проводниковая параанестезия, периодическое недержание мочи. Локализация в области пояснич- ного утолщения (синдром Станиловского–Танона):

нижняя вялая параплегия, диссоциированная параанестезия, периодическое недержание мочи.

Синдром dropp attack («падающей капли») развивается при кратковременной ишемии шейного отдела спинного мозга. Клинически характеризуется внезапным падением без утраты сознания. Провоцирующими моментами часто бывают резкие повороты или запрокидывание головы у лиц с вертеброгенными поражениями на уровне шеи.

Ðèñ. 3.5. Синдром

половинного поражения спинного мозга

Ðèñ. 3.6. Искривление

позвоночника, выраженные артропатии локтевых суставов у больного сирингомиелией

81

Ðèñ. 3.8. Сирингомиелия

ñ вегетативно-трофическими расстройствами

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Ðèñ. 3.7. Трофические изменения кистей и пальцев у больного

сирингомиелией (поражение боковых рогов)

Синдром дорcальной половины спинного мозга (синдром Уиллиамсона, псевдотабети- ческий синдром): нарушение суставно-мы- шечного чувства, сенситивная атаксия, угасание глубоких рефлексов, умеренный спастический парез. Возможны легкие тазовые нарушения по центральному типу.

Синдром сочетанного поражения передних рогов и пирамидных путей. Такое сочетание характерно для бокового амиотрофического склероза или синдрома БАС сосудистого или инфекционного (хроническая форма клещевого энцефалита) генеза. Клинически характеризуется признаками смешанного (центрального и периферического) паралича.

Синдром верхних шейных сегментов (все синдромы поражения спинного мозга по длиннику условно предполагают полное поперечное поражение) — спастическая тетраплегия, паралич диафрагмы, утрата всех видов чувствительности по проводниковому

типу, сегментарные расстройства болевой и температурной чувствительности на лице (зоны Зельдера), нарушение мочеиспускания и дефекации по центральному типу (при остром поражении спинного мозга — задержка мо- чеиспускания), корешковые боли в шее.

Синдром шейного утолщения: верхняя вялая параплегия, нижняя спасти- ческая параплегия, утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу, периодическое недержание мочи, синдром К. Бернара–Горнера, корешковые боли в верхних конечностях.

82

Глава 3. СПИННОЙ МОЗГ

Синдром грудных сегментов: нижняя спастическая параплегия, утрата всех видов чувствительности по проводниковому типу, корешковые боли на туловище опоясывающего характера.

Синдром поясничного утолщения: нижняя вялая параплегия, параанестезия на нижних конечностях и в промежности, периодическое недержание мочи, корешковые боли в ногах.

Синдром эпиконуса (L4–S2): периферический двусторонний паралич мышц стоп, задней группы мышц голеней и бедер, ягодичных мышц, утрата рефлексов с пяточных сухожилий, выпадение всех видов чувствительности на стопах, задней поверхности голеней и бедер, в промежности, периодиче- ское недержание мочи.

Синдром конуса: «седловидная» анестезия (в промежности), истинное недержание мочи и кала.

Синдром конского хвоста: нижняя вялая параплегия, параанестезия, жестокие корешковые боли (в том числе боли положения), истинное недержание мочи и кала. Поскольку обычно корешки постепенно вовлекаются в патологический процесс (опухоль), длительно может выделяться мозаичная картина с асимметрией различных симптомов (рис. 3.9).

Многим вариантам грубого и острого повреждения спинного мозга (травмы, ранения) могут сопутствовать не только задержка мочеиспускания, но и выраженные вегетативно-трофические расстройства, ранние отеки, пролежни, урогенитальная инфекция.

Поражения спинного мозга необходимо дифференцировать от поражения структур периферической нервной системы (синдромы заднего и переднего корешков — см. главы 1 и 2).

Ðèñ. 3.9. Опухоль конского хвоста.

Жестокие корешковые боли (боли положения). Вынужденная поза

83

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Для определения и уточнения уровня поражения спинного мозга полезно использовать некоторые внешние ориентиры, четкую проекцию некоторых сегментов на кожу, глубоких и поверхностных рефлексов на сегменты. В табл. 3.3 представлены некоторые из таких ориентиров.

Таблица 3.3

Некоторые ориентиры для уточнения уровня поражения спинного мозга

	Сегменты	Ориентиры
	спинного мозга
	Ñ1–Ñ3	Затылок, шея (кожная иннервация)
	Ñ4	Кожная иннервация надплечья; паралич диафрагмы
	Ñ6	Сгибатели предплечья; сгибательно-локтевой рефлекс
	Ñ7	Разгибатели предплечья; разгибательно-локтевой рефлекс
	Ñ8	Сгибатели пальцев кисти
	Th1–Th2	Кожная иннервация внутренней поверхности предплечья и плеча
	Th4	Грудные соски
	Th7	Край нижних ребер; верхние брюшные рефлексы
	Th10	Уровень пупка; средние брюшные рефлексы
	Th12	Уровень паховых связок; нижние брюшные рефлексы
	L3	Четырехглавая мышца бедра
	L4	Коленный рефлекс; кожная иннервация тыла I пальца стопы
	L5	Тыльное разгибание I пальца стопы
	S1	Кожная иннервация латерального края стопы; рефлекс с пяточного сухожилия
		(S1–S2)
	S3–S5	Кожная иннервация медиальной части ягодиц, промежности, половых органов;
		анальный рефлекс

Окончательное определение уровня поражения производят с помощью инструментальных и аппаратных методов исследования (рентгенография позвоночника, электронейромиография, магнитная стимуляция, миелография, компьютерная и магнитно-резонансная томография).

Контрольные вопросы и ситуационные задачи

1.Перечислите признаки, позволяющие дифференцировать заднекорешковый и заднероговой процессы.

2.Перечислите признаки, позволяющие дифференцировать переднероговой и переднекорешковый процессы.

3.Чем отличается поражение верхнешейных сегментов спинного мозга от поражения шейного утолщения?

4.Назовите клинические признаки синдромов поясничного утолщения и конского хвоста.

5.Какие сегменты спинного мозга могут быть повреждены при деструкции позвонка LI?

84

Глава 3. СПИННОЙ МОЗГ

6.С поражением каких сегментов может быть сопряжен деформирующий процесс в позвонке ThIII?

7.У больного при осмотре выявляются выраженная атрофия мышц верхних конеч- ностей и плечевого пояса, умеренная — мышц нижних конечностей; генерализованные фасцикулярные подергивания в мышцах рук и ног; глубокие рефлексы на руках угнетены, на ногах оживлены; двусторонние кистевые и стопные патологи- ческие рефлексы; чувствительность и функции тазовых органов сохранены. Определите клинический синдром поражения спинного мозга.

8.У больного на протяжении 6 мес постепенно развивается слабость в левой ноге. При осмотре выявлены пирамидный парез в левой ноге; поверхностная чувствительность нарушена с Th4–Th5 справа; мышечно-суставное чувство расстроено до голеностопного сустава слева. Определите локализацию патологического очага и клинический синдром.

9.Больной предъявляет жалобы на боли и онемение в правой руке; дважды обнаруживал на правой руке ожоги, которые не чувствовал. Объективно: умеренная атрофия мышц правой кисти, глубокие рефлексы справа на руке не вызываются, слева — нормальные; утрачена поверхностная чувствительность на правой руке и на туловище справа до края реберной дуги, слева — гипестезия от линии соска до края реберной дуги. Определите локализацию патологического процесса и клинический синдром.

Глава 4

СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Ствол головного мозга включает продолговатый мозг (myelencephalon), мост мозга (metencephalon), средний мозг (mesencephalon). Он является прямым продолжением спинного мозга и поэтому в строении обнаруживаются черты сходства с ним: оба образования содержат сегментарный аппарат (серое вещество) и проводниковый (белое вещество). Чувствительные ядра черепных нервов являются аналогами задних рогов, а двигательные — передних рогов спинного мозга.

Различия заключаются в следующем. Во-первых, серое вещество ствола головного мозга представлено не в виде сплошной колонны, а в форме отдельных «скоплений» клеток (ядра черепных нервов и ретикулярной формации, подкорковых центров и экстрапирамидных образований) (рис. 4.1). Во-вторых, в спинном мозге в каждом сегменте представлена сенсорная и моторная иннервация, которая реализуется через единый смешанный периферический нерв на своей стороне. В стволе мозга сенсорная и моторная иннервация могут осуществляться раздельно, а иннервируемые мышцы находятся на своей или (и) на противоположной стороне.

4.1. МОРФОЛОГИЯ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА

4.1.1. Серое вещество

Образования серого вещества ствола головного мозга на разных уровнях в систематизированном виде представлены в табл. 4.1–4.3.

Таблица 4.1

Серое вещество продолговатого мозга

Вид образований	Перечень образований
	Nucl. motorius n. hypoglossi (двигательное ядро XII нерва)
	Nucl. motorius n. accessorii (двигательное ядро XI нерва)
Ядра черепных нервов	Nucl. solitarius (ядро одиночного пути — IX и Х нервов)
	Nucl. ambiguus (двойственное ядро — IX и Х нервов)
	Nucl. dorsalis n. vagi (заднее ядро Х нерва)
	Nucl. salivatorius inferior (нижнее слюноотделительное ядро)
	Nucl. gracilis et nucl. cuneatus (тонкое и клиновидное ядра)
Другие образования	Nucl. olivaris (ядра оливы)
	Nucl. formatio reticularis (ядра ретикулярной формации)

86

Глава 4. СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Ðèñ. 4.1. Схема расположения ядер черепных нервов:

à — горизонтальная проекция; á — сагиттальная проекция

Моторное ядро подъязычного нерва обеспечивает иннервацию мышц языка, а ядро добавочного — мышц гортани. В продолговатом мозге представлена лишь бульбарная часть ядра XI нерва. Спинномозговая порция располагается в промежуточной зоне вблизи передних рогов С1–Ñ5.

Ядро одиночного пути — общее чувствительное ядро X, IX и VII черепных нервов (соматическая, висцеральная и вкусовая афферентация), двойственное ядро — общее моторное соматическое ядро Х и IX нервов. Заднее ядро (X нерв) и нижнее слюноотделительное ядро (IX нерв) относятся к парасимпатической нервной системе (см. рис. 4.1).

Тонкое и клиновидное ядра (ядра задних канатиков) — вторые нейроны глубокой чувствительности. Ядра оливы относятся к экстрапирамидной системе. Предполагают, что их изолированное поражение сопряжено с возникновением миоритмии мягкого неба. Ядра ретикулярной формации являются как вставочными нейронами сегментарного аппарата ствола мозга, так и участвуют в регуляции сложных рефлекторных актов (дыхание, сердцебиение и др.).

87

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Таблица 4.2

Серое вещество моста мозга

Вид образований

Перечень образований

Ядра VIII нерва:

a)nucl. cochlearis ventralis et dorsalis (вентральное и дорсальное улитковые ядра);

á) nucl. vestibularis superior, lateralis, medialis, inferior (верхнее, латеральное, медиальное и нижнее вестибулярные ядра);

â) nucl. ventralis et dorsalis corporis trapezoidei, nucl. lemnisci lateralis

(вентральное и дорсальное ядро трапециевидного тела, ядро боковой петли) — дополнительные образования, участвующие в проведении слуховых раздражений.

Ядра черепных нервов

Ядра VII нерва:

a) nucl. n. facialis (ядро лицевого нерва); б) nucl. solitarius (ядро одиночного пути); в) nucl. lacrimalis (слезное ядро);

ã) nucl. salivatorius superior (верхнее слюноотделительное ядро).

Ядро VI нерва:

nucl. n. abducentis.

Ядра V нерва:

a) nucl. motorius n. trigemini (двигательное ядро тройничного нерва); б) nucl. pontinus n. trigemini (мостовое ядро тройничного нерва)

Nucl. pontis (ядра моста)

Другие образования

Nucl. formatio reticularis (ядра ретикулярной формации)

Ядра VIII нерва располагаются на границе моста и продолговатого мозга (см. рис. 4.1) и обеспечивают проведение слуховых (к подкорковым центрам слуха) и вестибулярных (в спинной мозг, мозжечок, медиальный продольный пучок) импульсов. Проведение слуховых импульсов к подкорковым центрам слуха реализуется через ряд дополнительных образований (трапециевидное тело, боковая петля).

Ядра VII нерва обеспечивают моторику мимической мускулатуры, слезоотделение, слюноотделение (совместно с IX нервом), а также восприятие сенсорных раздражений (вкусовых, общей чувствительности от кожи ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки и т. д.).

Ядро VI нерва обеспечивает иннервацию в орбите прямой наружной мышцы, которая поворачивает глазное яблоко кнаружи.

Ядра V нерва в мосту обеспечивают моторику жевательной мускулатуры и восприятие тактильных и дискриминационных импульсов.

Ядра моста — это вторые нейроны кортико-понто-церебеллярного пути.

88

		Глава 4. СТВОЛ ГОЛОВНОГО МОЗГА
		Таблица 4.3
		Серое вещество среднего мозга
	Вид образований	Перечень образований
		Ядро IV нерва: nucl. n. trochlearis
		Ядра III нерва:
		a) nucl. n. oculomotorius (ядро глазодвигательного нерва);
	Ядра черепных нервов	á) nucl. oculomotorius accessorius (добавочное ядро
		глазодвигательного нерва);
		â) nucl. centralis impar (центральное непарное ядро)
		Ядро V нерва: nucl. mesencephalicus n. trigemini (мезенцефальное ядро
		тройничного нерва)
		Substantia nigra (черная субстанция)
		Nucl. rubri (красные ядра)
		Colliculi superiores et inferiores (верхние и нижние холмики)
	Другие образования	Nucl. comissurae posterior et nucl. interstitialis (ядро задней комиссуры и
		интерстициальное ядро)
		Substatia grisea centralis (центральное серое вещество)
		Nucl. formatio reticularis (ядра ретикулярной формации)

Аксоны клеток ядра блокового нерва (см. рис. 4.1) иннервируют единственную мышцу контралатерального глазного яблока — верхнюю косую мышцу. Иннервация остальных поперечнополосатых мышц глазного яблока (верхняя прямая, нижняя прямая, медиальная прямая, нижняя косая и мышца, поднимающая верхнее веко) исходит из ядра глазодвигательного нерва. Центральное непарное ядро (конвергенционное ядро) обеспечивает соче- танную работу медиальных прямых мышц (конвергенцию). Нейроны добавочного ядра глазодвигательного нерва «ответственны» за функционирование ресничной мышцы (m. ciliaris) и мышцы, суживающей зрачок (m. sphincter pupillae). Волокна этого ядра являются эфферентной частью дуги зрачкового рефлекса и регулируют конфигурацию хрусталика (изменяют его сферич- ность). В мезенцефалическое ядро V нерва поступают проприоцептивные импульсы от мышц лица, неба, шеи.

Черная субстанция è красные ядра относятся к экстрапирамидной системе и участвуют в регуляции моторики, мышечного тонуса. Нижние холмики — рефлекторный слуховой центр (рефлекторные ответы на звуковые сигналы), верхние холмики — подкорковый центр зрения (рефлекторные ответы на зрительные стимулы, координация моторных реакций (глаз, головы, мимических мышц, движений туловища) на такие раздражения). Ядро медиального продольного пучка è промежуточное ядро (ядро задней комиссуры и интерстициальное ядро) участвуют в формировании медиального продольного пучка и выполняют роль центра координации сочетанной работы мышц глаз и шеи. Центральное серое вещество по берегам водопровода мозга относится к вегетативно-висцеральной иннервации. С поражением этого уровня связывали яркие вегетативные симптомы у лиц с постэнцефалитиче-

89

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

ским паркинсонизмом («сальное, напомаженное» лицо, жирная себорея, гиперсаливация и др.).

4.1.2. Белое вещество

Многочисленные восходящие и нисходящие проводники ствола головного мозга систематизированы в табл. 4.4.

Таблица 4.4

Проводниковый аппарат ствола головного мозга

	Направление	Перечень проводников
	проводников
		Tr. spinothalamicus (lemniscus spinalis)
		Tr. bulbothalamicus (lemniscus medialis)
	Восходящие	Tr. spinocerebellaris anterior
		Tr. spinocerebellaris posterior
		Tr. nucleothalamicus
		Tr. dentorubralis (dentorubrothalamicus)
		Tr. corticospinalis
		Tr. corticonuclearis
		Tr. corticopontocerebellaris
		Tr. rubrospinalis
	Нисходящие	Tr. vestibulospinalis
		Tr. tectospinalis
		Tr. reticulospinalis
		Fasc. longitudinalis medialis
		Fasc. longitudinalis posterior

В таблице представлена лишь часть проводников ствола головного мозга. Многие образования ствола тесно связаны с мозжечком и формируют соответствующие пути: tr. bulbocerebellaris (от тонкого и клиновидного ядер); tr. nucleocerebellaris (от ядер V, VII, IX, Х нервов); tr. olivocerebellaris, tr. vestibulocerebellaris, tr. reticulocerebellaris. Столь же многочисленны аналогичные пути обратного направления (связь мозжечка с оливами, ретикулярной формацией, вестибулярными ядрами и т. д.). Установлен ряд восходящих путей, клинический эквивалент поражения которых в настоящее время еще не очевиден (tr. spinoolivaris, tr. spinotectalis, tr. spinoreticularis). Описаны нигростриарные пути, обеспечивающие внутрисистемную экстрапирамидную регуляцию. Установлено существование таких путей, как tr. tegmentalis centralis (от таламуса, экстрапирамидной системы к оливам), tr. corticoolivaris, tr. olivospinalis, стрионигральные, нигроретикулярные, паллидоретикулярные и др.

4.2. ФИЗИОЛОГИЯ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА

Ядерные образования ствола мозга принимают участие в реализации многих, в том числе жизненно важных, функций и безусловных рефлексов: регуляция дыхания, сердечной деятельности, кровообращения, некоторых видов обмена веществ. С их участием реализуются такие акты, как глотание, жевание, рвота, голосообразование, мигание, слезо- и слюноотделение.

90