Mikhailenko_klin_nevr

Глава 2. ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ. РЕФЛЕКСЫ

Продолжение таблицы 2.5

	Исследуемый	Методика выполнения	Ответная реакция
	рефлекс
		Пациент сидит со свободно свисающими
		голенями и стопами (стопы могут слегка
		касаться пола) (рис. 2.17, à). В положении
		лежа врач располагает левую руку в области
		коленных суставов снизу и слегка (под тупым
		углом) сгибает ноги в коленных суставах
		(ðèñ. 2.17, á). Широко распространенный
		прием исследования в положении «нога
		на ногу» нельзя признать удачным, так как
		оценка равномерности или асимметричности
		рефлексов затруднена. Удар молоточком
		наносят по сухожилию четырехглавой мышцы
		бедра непосредственно под надколенником
	Коленный		Разгибание в коленном
			суставе

àá

Ðèñ. 2.17. Исследование

коленного рефлекса:

à — в положении сидя; á — в положении лежа

61

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

					Продолжение таблицы 2.5
	Исследуемый		Методика выполнения		Ответная реакция
	рефлекс
		Больной становится коленями и голенями
		на горизонтальную поверхность (стул или
		кушетка не должны быть очень жесткими,
		можно подкладывать одеяло) (рис. 2.18).
		Стопы свободно свисают, а руками пациент
		держится за спинку стула или касается стены.
		В положении больного лежа на спине врач
		поднимает его ногу, сгибает ее в
		тазобедренном и коленном суставах под
		прямым углом и удерживает за стопу.
	Рефлекс	Молоточком наносится короткий и
		отрывистый удар по пяточному сухожилию
	с пяточного				Подошвенное сгибание стопы
	сухожилия
		Ðèñ. 2.18. Исследование рефлекса
			с пяточного сухожилия
		Поверхностные рефлексы
		Скрученным концом ватки или тонкой
		полоской бумаги касаются (не над зрачком)
		роговицы. Для исключения защитных			Смыкание век (регистрировать
	Корнеальный	движений следует просить больного смотреть
					реакцию по нижнему веку)
		в противоположную исследуемому глазу
		сторону и касаться роговицы с внешней
		стороны
		Шпателем придерживают (придавливают			На стороне раздражения
	Небный	книзу) язык, а тонкой, скрученной из бумаги			мягкое небо подтягивается
		трубочкой прикасаются поочередно с обеих			вверх, а язычок сдвигается
		сторон к мягкому небу			в сторону раздражения
					Возникают глотательные,
					кашлевые, рвотные движения.
					Небные и глоточные
					рефлексы нередко исходно
		Шпателем придерживают (придавливают			симметрично низкие или
	Глоточный	книзу) язык, а тонкой, скрученной из бумаги			живые, поэтому уверенно
		трубочкой слева и справа касаются задней			судить о патологическом
		стенки глотки			состоянии можно при
					очевидной асимметрии
					ответных реакций или наличии
					других симптомов бульбарного
					(псевдобульбарного) паралича

62

Глава 2. ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ. РЕФЛЕКСЫ

Окончание таблицы 2.5

Исследуемый		Методика выполнения		Ответная реакция
рефлекс
	Рефлексы исследуют при положении
	больного лежа (стоя исследовать
	недопустимо) спичкой (рукояткой молоточка,
	кольцом Вартенберга). Верхний брюшной
	рефлекс вызывается штриховым
	раздражением кожи живота ниже и
	параллельно реберной дуге, средний — на
	уровне пупка, нижний — выше и параллельно
	паховой связке (паховой складке).
	Обязательное направление
	движения — снаружи кнутри (рис. 2.19)
				Сокращение мышц передней
Брюшные				брюшной стенки на стороне
				раздражения

		Ðèñ. 2.19. Исследование поверхностных
		брюшных и кремастерных рефлексов:
		1 — верхний брюшной; 2 — средний брюшной;
		3 — нижний брюшной; 4 — кремастерный
		Штриховое раздражение (рукояткой
	Подошвенный	молоточка) наносят снизу вверх по	Подошвенное сгибание
		наружному краю подошвы с некоторым	пальцев
		нажимом (усилием)
		Штриховое раздражение кожи внутренней	Регистрируется подтягивание
	Кремастерный поверхности бедра наносят снизу вверх
			соответствующего яичка
		(ñì. ðèñ. 2.19)

Патологические рефлексы*. Патологические рефлексы у взрослых в норме не обнаруживаются и являются одним из кардинальных признаков центрального паралича.

С биологических (эволюционных) позиций патологические рефлексы представляются как филогенетические реликты, которые в историческом прошлом были нормальными, востребованными актами моторики, утратившими позже свою целесообразность. Необходимость таких рефлекторных актов в филогенетически древней моторике усматривают, в частности, в выполнении хватательной функции (из всех приматов только у человека нижняя конечность не несет такой функциональной нагрузки). В раннем детском возрасте (до развития определенной сте-

* Раздел «Патологические рефлексы» написан совместно с Н. С. Ильинским.

63

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

пени миелинизации проводников и созревания корковых моторных центров) рефлекторные реакции хватательной стопы (сгибание II–V пальцев, разгибание I пальца, разведение пальцев, поворот стопы внутрь) являются рядовым явлением. Очевидные признаки хватательной стопы описаны Н. Н. Миклухо-Маклаем у папуасов Новой Гвинеи (пальцами стоп они поднимали различные предметы с земли, ловили маленьких рыб, очищали от кожуры бананы; пальцы ног у них двигались почти так же быстро, ловко и самостоятельно, как пальцы рук).

На этапах моторной эволюции от хватательной стопы к плантиградной («стопохождению»), освоения вертикальной позы и совершенствования моторики ходьбы в новой среде обитания многие ранние рефлекторные реакции оказались невостребованными, приобрели латентный и скрытый характер. И только при утрате корково-пирамидного контроля и растормаживании спинальных автоматизмов клинически закономерно обнаруживаются патологические рефлексы (филогенетические реликты).

По месту выявления рефлексы классифицируют так:

1)в области лица;

2)с рук (кистевые);

3)с ног (стопные).

По характеру рефлекторного ответа патологические рефлексы делят на флексорные (наносимое раздражение вызывает подошвенное (ладонное) сгибание пальцев) и экстензорные (внешний стимул сопровождается разгибанием I пальца). Методика исследования патологических рефлексов представлена в табл. 2.6.

						Таблица 2.6
	Исследование патологических рефлексов
Исследуемый			Методика вызывания			Ответная реакция
рефлекс
	Патологические стопные рефлексы
			Экстензорная группа
	Интенсивное штриховое раздражение
	(рукояткой молоточка) наружной поверхности					Медленное тоническое
	подошвы снизу вверх (рис. 2.20)					разгибание I пальца. Часто
						экстензия сочетается
						с веерообразным
Бабинского						расхождением остальных
						пальцев («симптом веера»).
						Слишком быстрая экстензия
						I пальца вызывает сомнения
						в органической природе
	Ðèñ. 2.20. Исследование					ответной реакции
	патологического рефлекса Бабинского
	Пальцы кисти врача с заметным усилием
	скользят сверху вниз по большеберцовой
	кости (рис. 2.21)
Оппенгейма						Разгибание I пальца
	Ðèñ. 2.21. Исследование
	патологического рефлекса Оппенгейма

64

Глава 2. ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ. РЕФЛЕКСЫ

Продолжение таблицы 2.6

Исследуемый			Методика вызывания			Ответная реакция
рефлекс
	С заметным усилием врач сдавливает
	икроножные мышцы пациента (рис. 2.22)
Гордона						Разгибание I пальца
	Ðèñ. 2.22. Исследование
	патологического рефлекса Гордона
	С усилием сдавливается I и II пальцами врача
	пяточное сухожилие пациента (рис. 2.23)
Шефера						Разгибание I пальца
	Ðèñ. 2.23. Исследование
	патологического рефлекса Шефера
			Флексорная группа
	Наносится быстрый и отрывистый удар
	молоточком (или пальцами врача)
	по подошвенной поверхности дистальных
	фаланг пальцев стопы пациента (рис. 2.24)

Россолимо

Подошвенное сгибание пальцев

Ðèñ. 2.24. Исследование

патологического рефлекса Россолимо

65

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

						Продолжение таблицы 2.6
	Исследуемый		Методика вызывания			Ответная реакция
	рефлекс
		Удар молоточком наносится непосредственно
		под пальцами (рис. 2.25)
	Жуковского					Подошвенное сгибание
						пальцев
		Ðèñ. 2.25. Исследование
		патологического рефлекса Жуковского
		Удар молоточком наносится по тылу стопы
		в области III–IV плюсневых костей (рис. 2.26)
	Бехтерева–					Подошвенное сгибание
	Менделя					пальцев
		Ðèñ. 2.26. Исследование патологического
			рефлекса Бехтерева–Менделя
		Патологические кистевые рефлексы
		Врач удерживает руку пациента за нижнюю
		треть предплечья, кисть в положении
	Верхний симптом	пронации свободно свисает. Удар
		молоточком (пальцами врача) наносится				Сгибание пальцев кисти
	Россолимо	по ладонной поверхности концевых фаланг.
	(Тремнера)
		Модификация Вендеровича — аналогичное
		воздействие оказывается при
		супинированной кисти
	Верхний симптом	Удар молоточком наносится по ладонной
		поверхности кисти в области III–IV пястных				Сгибание пальцев кисти
	Жуковского	костей
	Верхний	Удар молоточком наносится по тыльной
	(кистевой)
		поверхности кисти в области III–IV пястных				Сгибание пальцев кисти
	рефлекс
		костей
	Бехтерева

66

Глава 2. ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ. РЕФЛЕКСЫ

Окончание таблицы 2.6

Исследуемый		Методика вызывания		Ответная реакция
рефлекс
		Симптомы орального автоматизма
Назолабиальный		Молоточком слегка поколачивают по спинке		Вытягивание губ вперед
(Аствацатурова)		íîñà
Хоботковый		Легкий отрывистый удар молоточком		Губы вытягиваются
		(пальцами врача) наносится по губам		«трубочкой» («хоботком»)
Дистанс-		Молоточек быстро приближают к губам		Губы вытягиваются
оральный		пациента, не прикасаясь к ним
				«трубочкой»
(Карчикяна)		(«угрожающее» движение)
		Производится штриховое раздражение губ
Сосательный		(тонкой полоской бумаги или прикосновение		Сосательные движения
		ê íèì)
Ладонно-				На стороне раздражения
подбородочный		Наносится штриховое раздражение		сокращается подбородочная
Маринеско–		(рукояткой молоточка) в области тенара		мышца и кожа подбородка
Радовичи				смещается вверх

Известно (описано) несколько десятков патологических стопных и кистевых рефлексов. Существует большое количество модификаций характера и места раздражения (стимуляция глубокой или поверхностной чувствительности, активные или пассивные движения), способных индуцировать экстензорный рефлекс. Многие симптомы названы по именам предложивших их авторов (симптомы Гиршберга, Пуусепа, Чеддока, Гроссмана, Редлиха и др.). Аналогична ситуация и с флексорными стопными (симптомы Нойка, Вартенберга, Бехтерева, Пиотровского и др.) и кистевыми (симптомы Якобсона–Ласка, Гоффманна, Лещенко, Вартенберга и др.) рефлексами. Информативность и частота встречаемости таких вариантов и модификаций оконча- тельно не установлены, поэтому в клинической практике они исследуются реже.

Патологические кистевые рефлексы по информативности несколько уступают стопным феноменам. Особое внимание следует уделять асимметрии таких рефлексов, так как возможно выявление псевдопатологических кистевых знаков у лиц с длинными пальцами («рука Мадонны») и общей выраженной гиперрефлексией. Диагностическая значимость отдельных симптомов орального автоматизма, являющихся рудиментом древней сосательной функции, также существенно различается.

Защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма). Защитные рефлексы характерны также для центральных параличей, особенно для поражения спинного мозга. Защитные рефлексы — это непроизвольные движения в парализованной конечности при нанесении достаточно интенсивного раздражения (уколы, щипки, резкое пассивное сгибание стопы). Ответная реакция — обычно «реакция укорочения» (сгибание в суставах конечности), реже — «реакция удлинения».

Один из распространенных симптомов — рефлекс Бехтерева–Мари–Фуа. В научной публикации 1900 г. В. М. Бехтерев впервые сообщал о «сгибательном рефлексе ноги» (сгибание бедра, тыльное сгибание стопы и пальцев при активном подошвенном сгибании исследующим стопы пациента или сжатии бедренных и икроножных мышц) и «разгибательном рефлексе ноги» (разгибание всей ноги при форсированном тыльном сгибании стопы) при миелите. Спустя 10 лет П. Мари и Ч. Фуа на заседании Парижского общества неврологов демонстрировали «рефлекс оттягивания нижних конечностей» при центральных параличах, который полностью соответствовал к тому времени неоднократно описанному В. М. Бехтеревым рефлексу.

67

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Штриховое раздражение кожи верхних отделов передней поверхности бедра вызывает сгибание стопы и пальцев и разгибание в коленном суставе (рефлекс Ремака). Путем нанесения аналогичных раздражений в области верхней конечности можно наблюдать ее сгибание в локтевом и лучезапястном суставах и приведение к туловищу. Возможны перекрестные защитные реакции — сгибание ноги на стороне раздражения, контралатерально — разгибание.

Определение уровня защитных рефлексов имеет диагностическое значение (устанавливается нижняя граница патологического очага в спинном мозге).

Патологические синкинезии. Синкинезии — это рефлекторные сопутствующие движения. Различают физиологические и патологические синкинезии. Первые свойственны здоровому человеку (размахивание руками при ходьбе, приподнимание головы и наморщивание лба при взгляде вверх и т. д.). Утрата физиологических синкинезий обычно свидетельствует о развивающемся патологическом состоянии (паркинсонизм и др.).

Патологические синкинезии здоровому человеку не свойственны и отражают поражение пирамидной системы (приобретенного или врожденного характера) с клиническими проявлениями рудимента элементарной функции конечностей.

Выделяют глобальные, координаторные и имитационные синкинезии.

Глобальные синкинезии носят распространенный (генерализованный) характер. В ответ на мышечное усилие в здоровых конечностях, а также при кашле, глотании, натуживании возникают непроизвольные движения в парализованных конечностях. Если предложить больному сжать кисть врача (рукопожатие), то можно наблюдать в парализованной руке сгибание предплечья, кисти и пальцев (реакция укорочения), а в ноге — разгибание и приведение (реакция удлинения).

Координаторные синкинезии — непроизвольное сокращение парализованных мышц при выполнении движения другими мышцами, функционально связанными с парализованными.

Синкинезии Бабинского. Больной лежит на спине со скрещенными на груди руками. При попытке сесть без помощи парализованная конечность приподнимается.

Тибиальная синкинезия Штрюмпелля. Лежащий на спине больной не может произвести разгибания стопы в паретичной ноге. Но при сгибании в коленном суставе, которому активно противодействует врач, возникает разгибание стопы.

Синкинезия Раймиста. Лежа на спине, больной не может приводить и отводить парализованную нижнюю конечность. Однако если он производит приведение (отведение) здоровой ноги, преодолевая оказываемое врачом сопротивление, то в парализованной конечности возникают симметричные движения.

Имитационные синкинезии. При выполнении здоровой конечностью определенных движений (сжать пальцы в кулак, разогнуть стопу и т. д.) в паретичной конечности возникают непроизвольные «зеркальные» движения. У детей до определенного возраста двусторонние симметричные движения являются нормой (исчезают по мере созревания волокон и центров). Возможны наследственные имитационные синкинезии, которые затрудняют формирование двигательных навыков (праксий).

Довольно часто встречается патологическая синкинезия на лице — пальпебромандибулярная синкинезия Маркуса Гунна: птозированное веко приподнимается при открывании рта или движении нижней челюсти в противоположную сторону. Раритетом, вероятно, является синкинезия Марин-Амата — при открывании рта глаз с птозированным веком закрывается (инвертированный симптом Гунна).

Исследование координации движений будет представлено в разделе «Мозжечок». Нередко клиническое исследование моторики дополняется проведением глобальной или стимуляционной электромиографии, электро- и магнитостимуляции, биопсии мышц и кожи.

68

Глава 2. ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ. РЕФЛЕКСЫ

2.5. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ КОРКОВО-МЫШЕЧНОГО ПУТИ НА РАЗНЫХ УРОВНЯХ

Поражение на разных уровнях в пределах одного нейрона — центрального или периферического — будет сопровождаться однотипными признаками: гиперрефлексия, мышечная гипертония, патологические рефлексы, патологические синкинезии — при центральных параличах; арефлексия, атония, атрофия — при периферических. Однако разноуровневые совокупности симптомов имеют свои отличия, что и позволяет с достаточной долей уверенности локализовать очаг (патологический процесс).

Предцентральная извилина. Ее поражение проявляется контралатеральным спастическим параличом. Значительная протяженность извилины объясняет частоту появления синдромов ее частичного поражения в виде моноплегий (нижняя моноплегия, фациобрахиальный тип). Если все-таки развивается гемиплегия, то сохраняется достаточно очевидное доминирование расстройств в верхней (при нарушении кровообращения в средней мозговой артерии) или нижней (при нарушении кровообращения в передней мозговой артерии) конечности.

При раздражении двигательной проекционной области коры головного мозга могут возникать эпилептические припадки — локальные (джексоновская эпилепсия) или генерализованные.

Внутренняя капсула. Очагу капсулярной локализации также сопутствует контралатеральная спастическая плегия. Компактное расположение волокон во внутренней капсуле объясняет закономерное формирование парали- ча в форме гемиплегии. О поражении соседних кортико-нуклеарных путей свидетельствуют контралатеральные нарушения в системе подъязычного и лицевого нервов (отклонение языка в противоположную от очага сторону, парез мимической мускулатуры по центральному типу). При распространении патологического процесса на задние отделы задней ножки присоединяются нарушения чувствительности и зрения, возникает достаточно типич- ный капсулярный синдром — «синдром трех геми» (гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия).

Именно для поражения капсулы характерны поза Вернике–Манна, циркумдуцирующая походка.

В формировании гемиплегической контрактуры (позы Вернике–Манна) М. И. Аствацатуров усматривал проявления рудиментарных механизмов хватательной функции (подошвенное сгибание стопы и поворот внутрь, сгибание предплечья и пальцев, приведение плеча) и поддержание вертикального положения туловища (разгибание нижней конечности).

Ствол головного мозга. Контралатеральная спастическая гемиплегия развивается при поражении ножек мозга, моста мозга, продолговатого мозга. Часто возникает патогномоничный синдром стволовой локализации — альтернирующий синдром, ипсилатерально выявляются нарушения функций од-

69

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

ного или нескольких черепных нервов, контралатерально — спастическая гемиплегия, которая может сочетаться с гемианестезией.

Боковой канатик спинного мозга. Поскольку волокна бокового пирамидного пути уже выше совершили перекрест, то при поражении бокового канатика спастическая плегия будет возникать на стороне очага (при локализации очага на уровне верхних шейных сегментов — гемиплегия, на уровне грудных — нижняя моноплегия).

В боковых канатиках рядом располагаются проводники болевой и температурной чувствительности. При их вовлечении в патологический процесс возникает гемианестезия на противоположной стороне (перекрест этих путей происходит посегментно). Двустороннее поражение кортико-спиналь- ных путей в боковых канатиках проявляется тетраплегией или нижней параплегией.

Передний рог спинного мозга. Патологический процесс этой локализации (полиомиелит, клещевой энцефалит, переднероговая форма сирингомиелии и др.) вызывает развитие вялых параличей сегментарного типа на своей стороне. Наблюдается избирательность поражения отдельных мышц. При хронических процессах обнаруживаются фасцикуляции и фибрилляции. Расстройства чувствительности отсутствуют.

Передние корешки. Функциональная недостаточность передних корешков проявляется сходным клиническим синдромом (вялые параличи сегментарного типа на стороне поражения). Фасцикулярные подергивания не характерны. Вместе с передними корешками обычно страдают и задние. Поэтому парезам сопутствуют расстройства чувствительности по корешковому типу.

Периферические нервы. Периферические параличи на стороне поражения развиваются только в мышцах, иннервируемых конкретным нервом. Большинство нервов — смешанные, поэтому параличи сочетаются с нарушениями чувствительности по невральному типу, вегетативно-трофическими расстройствами.

Множественное поражение нервов (полиневропатия) проявляется симметричными вялыми параличами с дистальным распределением, нарушениями чувствительности по полиневритическому типу, вегетативной симптоматикой. Полиневропатию следует дифференцировать от множественных мононевропатий (расстройства движений и чувствительности асимметрич- ного характера). Функциональным (истерическим) параличам, в отличие от органических, не сопутствуют очевидные изменения тонуса и рефлексов (возможна общая симметричная гиперрефлексия), отсутствуют атрофии, патологические рефлексы.

Контрольные вопросы и ситуационные задачи

1.На какой стороне возникают параличи при поражении корково-спинномозгового пути? При поражении корково-ядерного пути?

2.Как дифференцируют спастические параличи корковой, капсулярной, стволовой и спинномозговой локализации?

70