- •1. Гипогалактия, ее причины, профилактика, лечение
- •3. Дифтерия. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клинические формы
- •1. Анатомо-физиологические особенности и методика обследования мочеполовой системы у детей
- •2. Понятие о диффузных заболеваниях соединительной ткани (склеродермия, дерматомиозит, системная красная волчанка). Этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика.
- •3. Дифтерия зева. Локализованные формы. Диагностика, лечение.
- •1. Анатомо-физиологические особенности и методика обследования сердечно-сосудистой системы у детей.
- •2. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Клиника, диагностика лечение
- •II. Диета по возрасту
- •III. Медикаментозная терапия
- •3. Дифтерия гортани. Диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика
- •1. Искусственное вскармливание. Классификация молочных смесей, используемых для искусственного вскармливания.
- •2. Пиелонефрит у детей. Клиника, диагностика, лечение.
- •3. Дифтерия зева. Токсические формы. Клиника, диагностика, лечение.
- •1. Сепсис у новорожденных. Клиническая и лабораторная диагностика
- •2. Принципы лечения диффузных заболеваний соединительной ткани у детей.
- •3. Скарлатина. Этиология, эпидемиология, клиника
- •1. Врожденный гипотиреоз. Клиника, диагностика
- •2. Хроническая пневмония. Этиология, клиника, принципы лечения
- •3.Скарлатина. Дифференциальный диагноз, лечение, профилактика
- •1. Ревматизм. Этиология. Особенности современного течения у детей
- •2. Неотложная терапия геморрагического синдрома (при тромбоцитопенической пурпуре и гемофилии)
- •3. Скарлатина. Показания и порядок госпитализации, лечение больных в стационаре и на дому.
- •1. Дистрофия по типу гипотрофии. Этиология, клиника, лечение в зависимости от степени тяжести
- •2. Врожденные пороки «бледного» типа (дмжп), диагностика, клиника, лечение.
- •3. Скарлатина. Ранние и поздние осложнения. Лечение, профилактика
- •1. Особенности клиники и диагностики пневмонии у детей раннего возраста
- •2. Гломерулонефрит. Клиника, диагностика
- •3. Ветряная оспа. Диагностика, лечение, профилактика
- •2 Острая почечная недостаточность у детей. Принципы терапии
- •1. Анатомо-физиологические особенности и методика обследования нервной системы ребенка.
- •Возраст формирования основных навыков ребенка
- •2. Принципы лечения острого лимфобластного лейкоза у детей.
- •3. Коклюш. Этиология, эпидемиология, клиника.
- •1. Бронхиальная астма. Этиология, патогенез, клиника.
- •2. Дефицитные анемии. Этиология, клиника, лечение.
- •3. Коклюш. Осложнения, особенности современного течения коклюша, лечение, профилактика.
- •1. Анатомо-физиологические особенности и методика обследования желудочно-кишечного тракта у детей.
- •2. Гипервитаминоз д. Клиника, лечение.
- •3. Корь. Этиология, эпидемиология, клиника.
- •1. Принципы дезинтоксикационной терапии при орви и пневмониях у детей. Методика составления капельницы.
- •2. Геморрагический васкулит. Этиология, патогенез, клиника.
- •3. Корь. Дифференциальный диагноз, лечение, профилактика.
- •1 .Сепсис новорожденных. Лечение, профилактика. Роль акушерской и терапевтической службы в профилактике сепсиса у детей.
- •2. Врожденные пороки «синего» типа (тетрада Фалло). Клиника, диагностика, лечение.
- •3.Корь. Осложнения, лечение, профилактика.
- •1. Диспансеризация детей первого года жизни.
- •2. Гастродуодениты и язвенная болезнь у детей. Этиология, клиника, принципы лечения.
- •3. Менингококковая инфекция. Этиология, эпидемиология, клиника и лечение менингококцемии
- •1. Грудное вскармливание детей, его преимущества. Способы расчета количества пищи, необходимого ребенку первого года жизни.
- •2. Гемофилия. Клиника, диагностика, лечение.
- •3. Менингококковая инфекция. Менингококковый менингит. Клиника, диагностика, лечение.
- •1. Рахит. Профилактика, лечение.
- •2. Неревматические кардиты у детей. Этиология, классификация, клиника.
- •3. Краснуха. Этиология, эпидемиология, клиника, лечение, профилактика.
- •1. Участковая работа врача-педиатра. Преемственность работы женских консультаций и детской поликлиники.
- •2. Панкреатиты у детей. Клиника, диагностика, принципы лечения.
- •3. Паротитная инфекция. Этиология, эпидемиология, клинические формы, профилактика.
- •Возраст формирования основных навыков ребенка
- •1 Гипотрофия.
- •2. Лечение ревматизма по этапам.
- •Пневмония пневмококковая
- •Пневмония стрептококковая
- •Пневмония гемофилюсная
- •Пневмония стафилококковая
- •Пневмония, вызванная клебсиеллами
- •Пневмонии псевдомонадные
- •Пневмонии, вызванные другими бактериями кишечной группы
- •Анаэробная инфекция легких
- •Пневмония микоплазменная
- •Пневмония хламидийная
- •Пневмония пневмоцистная
- •Пневмония цитомегаловирусная
- •Лечение острой пневмоний
- •Патогенетическая терапия осложнений
- •Симптоматическое терапия
- •Клинические признаки типичных и атипичных пневмоний у детей I месяцев жизни.
- •Тяжесть определяется
- •Индукторы интерферона
- •Этиология
- •Классификация: Мардер, 1953г.
- •Врожденные стенозы трахеи
- •Тяжесть определяется
- •Механизмы противовирусной защиты
- •Патогенез
- •Опорные симптомы аденовирусной инфекции
- •Классификация аденовирусной инфекции
- •Осложнения орви
- •Индукторы интерферона
- •Эпидемический период (экспозиционная профилактика)
- •Рабочая классификация атопического дерматита у детей
- •2. Муковисцидоз Особенности клиники, принципы диагностики, лечения.
- •3. Аденовирусная инфекция. Клинические формы, лечение, профилактика.
- •Тяжесть определяется
- •Механизмы противовирусной защиты
- •Патогенез
- •Опорные симптомы аденовирусной инфекции
- •Классификация аденовирусной инфекции
- •Осложнения орви
- •Индукторы интерферона
- •Эпидемический период (экспозиционная профилактика)
- •Принципы оптимального грудного вскармливания.
- •Кожа розовая Кожа бледная, мраморная Кисти и стопы теплые Конечности холодные
- •3. Шигеллезы. Этиология, эпидемиология, классификация. Клиника типичной
- •3. Шигеллезы. Лечение в зависимости от возраста, тяжести заболевания,
- •Признаки и степень сердечной недостаточности при неревматических кардитах у детей
- •Фармакотерапия сердечной недостаточности у детей
- •Заменители грудного молока
- •Клиника острого периода
- •Пролиферативный синдром
- •Критерии ремисии ол
- •Формы рецидива ол
- •2.Принципы лечения сахарного диабета.
- •3. Менингококковый назофарингит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Этиология
- •Эпидемиология
- •Клиника назофарингита
- •Клиника назофарингита
- •Лечение локализованных форм ( назофарингит, менингококконосительство)
- •Зависимость частоты дыхания в минуту от возраста ребенка
- •Дыхательный и минутный объемы дыхания, мл
- •Показатели потребления кислорода, коэффициента использования кислорода, дыхательного эквивалента в зависимости от возраста
- •А «Большие»
- •Б «Малые»
- •Содержание натрия и калия в растворах, наиболее часто применяемых для регидратации
2. Гломерулонефрит. Клиника, диагностика
Относится к иммунопатологическим заболеваниям, характеризуется преимущественным поражением почечных клубочков, клинически проявляется протеинурией, гематурией и артериальной гипертензией. Наблюдается у 0,7—14 из 1000 детей. Различают первичный ГН, развивающийся через 1—3 нед после воздействия инфекционных и неинфекционных факторов, и вторичный ГН, возникающий на фоне системных заболеваний (системная красная волчанка и др.)
Клиническая картина. В зависимости от течения различают острый, хронический и быстропрог-рессирующий ГН.
Острый ГН (ОГН) возникает обычно через 7— 21 день после стрептококковой или в конце вирусной (гриппозной и др.) инфекции, т. е. через определенный латентный период, в течение которого происходят образование и осаждение иммунных комплексов в почечных клубочках. У большинства больных (85—95 %) динамика клинических признаков ОГН укладывается в три основных периода, определяющих цикличность заболевания: начальный период развернутых клинических проявлений; период обратного развития симптомов; период полной клинико-лабораторной ремиссии, при сохранении которой в течение 5 лет и более можно говорить о выздоровлении. У детей с нециклическим или неблагоприятным течением (при постстрептококковом ГН в 5—15 % случаев) ОГН возможен переход в хроническую форму заболевания или летальный исход (очень редко в настоящее время) от различных осложнений, развившихся в начальном периоде (ОПН и др.). В начальном периоде, продолжающемся 4—6 нед, у многих больных появляются одутловатость лица, бледность кожных покровов, уменьшается диурез до оли-гурии (менее 200—300 мл/сут), моча мутная, нередко цвета «мясных помоев», артериальное давление умеренно повышено (130/80—150/90 мм рт. ст). Иногда наблюдаются неопределенные боли в животе и поясничной области, появляются головная боль и рвота.
В последующие 5—7 дней могут увеличиваться гипер-тензия при отсутствии изменений глазного дна, небольшое пульсовое давление. В этот период гематурия может достигать макрогематурии, протеинурия увеличивается до 0,5—3,5 г/сут; у некоторых больных наблюдаются небольшая кратковременная (3—5 дней) лейкоцитурия (10—20 млн/сут), а также эритроцитар-ные цилиндры. Нередко отмечаются повышение СОЭ, иногда анемия, лейкоцитоз и эозинофилия. Функции почек сохранены или немного нарушены, олигурия сочетается с высокой относительной плотностью мочи (до 1030) в отличие от олигурии при ОПН, проявляющейся значительным ограничением ренальных функций. Нерезко снижена (до 50—60 мл/мин по клиренсу эндогенного креатинина) клубочковая фильтрация, может быть небольшое ограничение функции осмотического концентрирования и экскреции водородных ионов, максимальной реабсорбции глюкозы. У отдельных больных отмечается небольшое повышение сывороточной мочевины (гиперазотемия «острого периода»), сохраняющееся в течение 3—5 дней.
При циклическом или благоприятном течении ОГН обычно с конца 2—3-й недели начинается обратное развитие симптомов с постепенным уменьшением и ликвидацией гипертензии и отеков, гематурии и протеинурии. При сохранении отдельных симптомов дольше 6 мес можно говорить о затяжном течении ОГН, более одного года — о переходе в хроническую форму заболевания. В начальном периоде ОГН может проявляться остронефритическим синдромом (отеки, гипертензия, гематурия, протеинурия — 2 г/сут и более), изолированным мочевым синдромом (гематурия и протеинурия без отеков и гипертензии); нефротическим синдромом (отеки, протеинурия более 2,5 г/сут, ги-перлипидемия, гипо- и диспротеинемия). В начальном периоде возможны эклампсия и острая сердечная недостаточность на фоне гипертензии, а также такое осложнение, как ОПН.
Диагноз. ОГН диагностируют по внезапному началу после воздействия перечисленных ранее инфекционных (чаще стрептококковых) и неинфекционных факторов, а также наличию сочетания основных симптомов: отеки, гипертензия, мочевой синдром в виде протеинурии, гематурии. ОГН необходимо дифференцировать от рецидива хронического ГН, для которого характерны длительность болезни более одного года, отсутствие или слабая выраженность экссудативного компонента при различных морфологических типах гломерулита; от вторичного ГН, развившегося на фоне системной красной волчанки и другой патологии; от ГН, развившегося на фоне врожденного порока развития почек типа дисплазии; от пиелонефрита (см.).
Хронический ГН (ХГН) является исходом ОГН (5-15 %). В соответствии с характером клинических проявлений выделяют 3 формы ХГН:
1) нефротическая форма наблюдается преимущественно у дошкольников, имеет рецидивирующее течение. Клинически проявляется отеками различной степени выраженности, протеинурией свыше 2,5 г/сут, гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией; морфологически — преимущественно минимальными изменениями клубочков, реже мезангиопролиферативными и другими изменениями. Функции почек сохранены, отсутствуют гипертензия и гематурия. Прогноз значительно улучшился после включения в комплексную терапию кортикостероидных и цитотоксических препаратов (выздоровление в 60—80% случаев);
2) смешанная форма выявляется в основном у школьников, реже у дошкольников. Клинически характеризуется сочетанием нефротического и гематури-ческого синдромов (прогностически более благоприятный вариант) или сочетанием указанных синдромов с гипертензией (неблагоприятный прогноз). У этих больных рано развивается ограничение клубочковой фильтрации и концентрационной функции, отмечается анемия. В биоптате почки выявляют диффузный мезан-гиопролиферативный (МПГН), мезангиокапиллярный (МКГН) или фибропластический гломерулит с тубулоинтерстициальным компонентом (ТИК). Скорость прогрессирования этой формы ГН зависит от сроков начала и характера лечения. Многие авторы указывают на большую выживаемость детей, больных этой формой ГН, через 5—10—15 лет от ее начала при применении иммуносупрессивной терапии по сравнению с естественным (без лечения) течением заболевания;
3) гематурическая форма проявляется только мочевым синдромом в виде гематурии (от микро- до макрогематурии), которая может сочетаться с небольшой протеинурией (до 1 г/сут). Функции почек сохранены, артериальное давление нормальное. В биоптате почки выявляют очаговый, реже диффузный МПГН, дистрофию эпителия канальцев, очаговый склероз интерсти-циальной ткани; при люминесцентной микроскопии отмечают гломерулярные отложения IgG, IgM, комплемента, фибриногена. В 40—50 % случаев обнаруживается изолированное или сочетанное с IgG и IgM отложение IgA, сопровождающееся повышением уровня IgA в сыворотке крови и Ig А-содержащих циркулирующих имунных комплексов (ЦИК) при нормальном уровне IgG. Такой вариант ГН называется болезнью Берже — по имени автора, описавшего его, или Ig А-гломерулонефрит (IgA-ГН). Предполагается связь развития заболевания с персистирующей вирусной инфекцией, не исключается роль глютена в антигенной стимуляции с последующей гиперпродукцией IgA, образованием IgA-со держащих ЦИК и их повреждением почечных клубочков.
Гематурическая форма ГН отличается персистирующим, но доброкачественным течением у большинства больных. При присоединении выраженной протеинурии у отдельных больных наблюдается прогрессирующее течение до стадии ХПН, в том числе при болезни Берже, или IgA-ГН.
Диагноз. Гематурическую форму ХГН диагностируют на основании наличия изолированного мочевого синдрома (гематурия и небольшая протеинурия), сохранности функции почек; болезнь Берже — на основании повышенного уровня IgA и IgA-содержащих
ЦИК, гломерулярных отложений, преимущественно IgA. Эту форму ГН необходимо дифференцировать от интерстициального нефрита обменного генеза или другой природы, который может проявляться гематурией и небольшой мононуклеарной лейкоцитурией и протеинурией, ограничением канальцевых функций (см. Интерстициальный нефрит); от мочекаменной болезни (см. Мочекаменная болезнь).
Лечение. При остром ГН и рецидиве хронического ГН лечение комплексное, включает следующие мероприятия: 1) ограничение физической нагрузки (постельный режим на 2—3 нед) в активной стадии, в период ремиссии исключается участие в соревнованиях, в занятиях, связанных с переохлаждением (купание и др.); 2) диетотерапию с исключением продуктов, вызывающих аллергию у данного больного, ограничением натрия (пищу готовят без соли), способствующего развитию гипертензии, отеков, а также с уменьшением белка до 1,5—2,0 г/кг (уменьшается нагрузка на почки); 3) гипотензивные, диуретические и другие средства при отсутствии эффекта от диетотерапии; 4) препараты, действующие на отдельные звенья иммунных реакций, в том числе на уменьшение количества ЦИК (пенициллин при постстрептококковом ГН), в течение 2—3 нед с целью угнетения антигенной стимуляции; иммунносупрессоры для подавления продукции антител; антикоагулянты и антиагрегаты, препятствующие агрегации тромбоцитов и ин-гибирующие комплементарную систему. В последние годы используют плазмаферез, гемосорбцию, пульс-терапию метилпреднизолоном или циклофосфаном в сверхвысоких дозах при быстропрогрессирующем или экстракапиллярном ГН. Агрессивные методы лечения (цитотоксические препараты и др.) применяют при отсутствии эффекта (спонтанной ремиссии) от симптоматической терапии, учитывая возможность осложнений, угрожающих жизни больного при их применении (гнойные осложнения, herpes zoster и др.).
Салуретики назначают на 5—7 дней, увеличивая длительность применения и дозу, применяя различные их сочетания и методы введения в зависимости от диуретического эффекта: гипотиазид — по 2,5—5,0 мг/кг, фуросемид (лазикс) — по 1—5 мг/кг, урегит (этакри-новая кислота) — по 2,5—5,0 мг/кг, альдактон (верош-пирон) — по 5—10 мг/кг в сутки. Гипотензивные средства назначают при отсутствии эффекта от бессолевой диеты, начиная с небольших доз, которые могут быть постепенно увеличены. Принципы применения резерпина, клофелина, адельфана и других препаратов см. Гипертоническая болезнь. При отсутствии спонтанного обратного развития ГН (при остром постстрептококковом ГН отмечается в 60—80 % случаев) применяют иммуносупрессивные препараты, в том числе глюко-кортикоидные (преднизолон и др.) и цитотоксические (азатиоприн, хлорбутин, циклофосфамид) средства. При отсутствии противопоказаний (психические расстройства и т. д.) вначале назначают преднизолон, при отсутствии эффекта— цитотоксичные препараты, которые отличаются более выраженным побочным эффектом. Терапевтический курс преднизолона (доза 1,0—2,5 мг/кг в сутки) составляет 3—6 нед, цикло-фосфамида (2—3 мг/кг в сутки) и хлорбутина (0,2— 0,3 мг/кг в сутки) — 8 нед. Последующий курс поддерживающей терапии продолжается 2 мес: доза преднизолона 1,0—2,5 мг/кг через день или 3 дня в неделю, цитотоксических препаратов — Vi от терапевтической дозы ежедневно.
В последние годы используют различные сочетания препаратов у детей с ГН, резистентных к указанной ранее диуретической терапии (фуросемид в больших дозах вводят в сочетании с осмотическими диуретиками и гепарином), к иммуносупрессивным препаратам (пульс-терапия метилпреднизолоном в сверхвысоких дозах — до 1000 мг, «синхронная» терапия, включающая плазмаферез и сверхвысокие дозы циклофосфана и другие схемы). Широкое распространение получила 4-компонентная схема Кинкаид-Смис, включающая преднизолон, цитотоксический препарат и антикоагулянт. При применении указанных методов лечения возможны следующие результаты: 1) полная клинико-лабораторная ремиссия с выздоровлением (постстрептококковый ГН, нефротическая форма ГН); 2) частичная ремиссия, что рассматривается как стабилизация активности ГН, замедление прогрессирования смешанной формы ГН; 3) отсутствие эффекта, чаще наблюдаемое при тяжелых прогрессирующих формах заболевания.
Быстропрогрессирующий ГН (синонимы: подострый, злокачественный, экстракапиллярный) наблюдается редко, развивается после стрептококковой и вирусной инфекций; чаще установить причину не удается. Наряду с иммуннокомплексным генезом возможен анти-GBM-антительный механизм развития. Характеризуется ранним (через 1—2 нед) развитием олигоанурии с угнетением ренальных функций, отеками, высокой гипертензией, значительными протеинурией и гематурией, нарастанием гиперазотемии. В биоптате почки обнаруживают экстракапиллярную пролиферацию, «полулуния» в капсуле Шумлянского—Боумена, возможны некроз гломерулярных долек, тромбоз капилляров, быстрое рубцевание. Через 6—12 мес от начала заболевания при его естественном течении наблюдается летальный исход от ХПН у многих больных. Применение в последние годы активных методов лечения (пульстерапия метилпреднизолоном, плазмаферез и гемосорбция, цитотоксические и другие препараты) способствовало замедлению прогрессирования заболевания.