3. Менингококковый назофарингит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Этиология

• Nesseria meningitides ( менингококк Вексельбаумана) в 1887

• Грамм отрицательный диплококк.

• Выделяет эндотоксин

• Имеет аллергическую субстанцию,

• реснички.

• Серогруппы менингококка А.В.С.

• Х,Y,Z ,W-135,29Е

• Растёт на питательных средах с добавлением белка и антибиотика-линкомицина или ристомицина

• требовательны к питательным средам

• неустойчивы во внешней среде (летом на свету сохраняется всего 1-2 часа, быстро погибает при низкой температуре, недостаточной влажности)

• Очень чувствительны к действию дезинфектантов: 0,01% раствору хлорамина, погибает через 2 минуты,

700 спирту, лизолу

• Моментально погибает при кипячении

• эндотоксин обладает вазотропностью и нейротропностью

• возбудитель имеет в своем составе гиалуронидазу - преодоление барьера слизистых оболочек

• полисахаридный антиген -вызывает сенсибилизацию организма

• менингококки образуют L-формы, которые более устойчивы к антибиотикам, чем обычные бактериальные формы

Эпидемиология

• Источник инфекции- больной человек, бактерионоситель

• Механизм передачи аэрогенный

• Путь - воздушно-капельный.

• Инкубационный период 1-10 дней

• Болеют чаще дети до 3 лет

• Летальность 10%-11% при гипертоксических формах до 70%

• Сезонность осень-зима-весна

• Периодичность 8-10 лет

Источник инфекции

• Здоровые носители

• Больные назофарингитом (выделяют возбудителя) в 2-3 раза больше чем носители.

• Больные генерализованными формами инфекции (по интенсивности выделения возбудителя во внешнюю среду в 6 раз опаснее носителей).

• Длительность здорового носительства обычно не превышает 2-3 недели, реже затягивается до 6 месяцев и до 1 года (при наличии хронических воспалительных заболеваний носоглотки).

Клиника назофарингита

• головная боль, першение в горле, кашель, чихание, заложенность носа, затрудненное носовое дыхание. Температура тела повышается до субфебрильных цифр, реже достигает 39 0С. Длительность лихорадки составляет 2-3 дня

• осмотр слизистой носа: отечная со скудным серозно –гнойным отделяемым, слизистая задней стенки глотки гиперемирована, отечна, фолликулы гипертрофированы.

• Воспалительные изменения слизистой носоглотки сохраняются в течение 5-7 дней, гипертрофия фолликулов до 2 недель.

Клиника назофарингита

• головная боль, першение в горле, кашель, чихание, заложенность носа, затрудненное носовое дыхание. Температура тела повышается до субфебрильных цифр, реже достигает 39 0С. Длительность лихорадки составляет 2-3 дня

• осмотр слизистой носа: отечная со скудным серозно –гнойным отделяемым, слизистая задней стенки глотки гиперемирована, отечна, фолликулы гипертрофированы.

• Воспалительные изменения слизистой носоглотки сохраняются в течение 5-7 дней, гипертрофия фолликулов до 2 недель.

Лечение локализованных форм ( назофарингит, менингококконосительство)

• детей с диагнозом «менингококковый назофарингит мы рекомендуем госпитализировать в инфекционный стационар, так как у них возможно развитие генерализованных форм

• Назначается антибиотикотерапия:

• Левомицетин внутрь разовая доза до 3-х лет 0,1 - 4 раза в день;

• с 3 до 8 лет -0,15- 0,2 г - 4 раза в день

• Можно назначать- эритромицин 40-50 мг/ кг или

• ампициллин 100 мг/кг в сутки в 4 приема

• Курс лечения этими антибиотиками 4 дня

• рифампицин перорально в суточной дозе детям

• до 1 месяца - 5 мг/кг массы тела

• от 1 месяца до 12 лет - 10 мг/ кг массы тела

• старше 12 лет - 600 мг

• Препарат дается течение 2 суток 2 раза в день

• цефтриаксон вводится внутримышечно 1 раз в день 3 дня

• до 12 лет по 125 мг

• старше 12 лет по 250 мг.

• Десенсибилизирующая терапия( димедрол, супрастин, пипольфен, диазолин

• Витаминотерапия

• Применяются средства местного действия на слизистую носоглотки

• раствор ромашки, раствор фурациллина 1:5000, эвкалипт

• Физиотерапия:

• ультразвук, лазеротерапия, УФО на заднюю стенку глотки.

• дети с диагнозом «менингококконосительство» госпитализируют по эпидемиологическим показаниям.

• Проводится курс антибиотикотерапии внутрь в течение 4 дней - левомицетином, или эритромицином, рифампицином.

При длительном носительстве (более 5 недель) проводится второй курс санации антибиотиками широкого спектра действия.

Билет 39.

1. Недоношенный ребенок, признаки. Особенности ухода, вскармливания.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕДОНОШЕННОСТИ. ПРИЧИНЫ НЕДОНАШИВАНИЯ

К недоношенным относят детей, родившихся до истечения 37 нед беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см. Антропометрические показатели вследствие их значительной индивидуальной вариабельности могут быть отнесены к условным критериям недоношенности, так как многие доношенные дети рождаются с массой тела менее 2500 г, в то же время недоношенный ребенок может иметь массу более 2500 г.

Условно выделяют 4 степени недоношенности по массе тела: I — 2001—2500 г, II - 1501-2000 г, III -1001-1500 г, IV - менее 1000 г.

С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 нед.

Наиболее часто преждевременные роды обусловлены заболеваниями матери (хроническая соматическая патология: заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринные нарушения; острые инфекционные заболевания; гинекологическая патология); осложнениями беременности (особенно поздний токсикоз); отягощением акушерского анамнеза предшествующими абортами и выкидышами (истмико-цервикальная недостаточность); травмами (в том числе психическими) и интоксикацией (курение, алкоголь); иммунологиче-ской несовместимостью в системе мать—плод (резус-конфликт и групповой конфликт). Имеет значение также слишком юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст матери; влияние возраста и состояние здоровья отца менее выражено.

Со стороны плода причинами недонашивания могуг быть генетические заболевания (в том числе хромосомная патология) и внутриутробные инфекции. В последние годы особое значение приобрели социально-экономические причины недонашивания (производственные вредности, внебрачные роды, ухудшение экологической обстановки, «сексуальная революция», скрытое голодание женщин вследствие обнищания населения и т. д.).

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Недоношенные дети имеют своеобразное телосложение — относительно большая голова с преобладанием мозгового черепа, иногда — открытые черепные швы, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца; слабое развитие подкожной жировой клетчатки. Для недоношенных характерно обильное пушковое оволосение (лануго), при значительной степени недоношенности — недоразвитие ногтей. Кости черепа податливы вследствие недостаточной минерализации, ушные раковины мягкие. У мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита); у девочек половая щель зияет вследствие недоразвития половых губ и относительной гипертрофии клитора. На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах.

Для нервной системы недоношенных детей характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов (у глубоконедоношенных, включая сосательный и глотательный); замедленная реакция на раздражения; несовершенство терморегуляции; мышечная гипотония.

Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифферен-цировкой серого и белого вещества, неполной миели-низацией нервных волокон и проводящих путей.

Реакции недоношенных детей на различные раздражения отличаются генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп.

Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко охлаждаются (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача), у них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс и они легко перегреваются в инкубаторах. Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез.

Система органов дыхания у недоношенного ребенка так же, как и нервная система, характеризуется незрелостью (предрасполагающий фон для патологии). Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоконедоношенных детей грудина западает. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40—54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ.

Сердечно-сосудистая система недоношенного ребенка по сравнению с другими функциональными системами является относительно зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза. Несмотря на это, пульс у недоношенных детей очень лабилен, cлабого наполнения, частота 120—160 в минуту. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический рисунок пульса типа эмбриокардии. Аускультативно тоны сердца могут быть относительно приглушены; при пер-систенции эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50—80 мм рт. ст., диастолическое 20—30 мм рт. ст. Среднее давление 55—65 мм рт, ст.

В связи с повышенной нагрузкой на правые отделы сердца для электрокардиограммы недоношенных характерны признаки правограммы и высокий зубец Р в сочетании с относительно низким вольтажем и сглаженностью интервала S — Т.

Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной его части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрог-рамме у недоношенных много нейтрального жира.

Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего по оси гипофиз — щитовидная железа — надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен, задержано становление циркадных ритмов выделения гормонов. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению.

У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипоте-риоза. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.

Процессы метаболической адаптации у недоношенных детей замедлены. В возрасте 4—5 дней у них чаще наблюдается метаболический ацидоз в плазме крови в сочетании с компенсаторным сдвигом в сторону алкалоза внутри клетки; на 2—3-й неделе жизни внеклеточный ацидоз компенсируется внутриклеточными нормонаправленными реакциями. У недоношенных детей (даже у условно здоровых) чаще отмечаются гипогликемия, гипоксемия, гипербилирубинемия.

Почечная регуляция кислотно-основного состояни и электролитного состава у недоношенных детей не совершенна; водно-солевой обмен лабилен, что про является как склонностью к возникновению отеков так и к быстрому обезвоживанию при патологически состояниях или неадекватном уходе. Незрелость почек обусловливает относительно высокие показатели остаточного азота в крови у недоношенных в первые 3 дня жизни (до 34,4 ммоль/л), в последующие дни этот показатель снижается; у недоношенного ребенка устанавливается относительно стабильный диурез. Моча слабоконцентрированная (вследствие низкой концентрационной способности почек), частота мочеиспускания обычно превышает таковую у доношенных (относительно большая интенсивность метаболизма и вод-; но-пищевая нагрузка). 

ОСОБЕННОСТИ УХОДА И ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫХАЖИВАНИЯ

Период постнатальной адаптации к окружающей среде у недоношенных детей растягивается на 1—2 мес. Вследствие незрелости органов и систем при неадекватных условиях возможны тяжелые срывы адаптации. Поэтому организация оптимальных условий выхажи-вания имеет для недоношенных детей чрезвычайно важное значение.

Температурный режим должен учитывать несовершенство терморегуляции и особую опасность охлаждения. Целесообразно создание специализированных родильных домов для приема преждевременных родов (перинатальных центров), в которых осуществляется мониторирование плода. Температура воздуха в родильном доме должна быть не менее 22—23; ребенка принимают в теплые стерильные пеленки или непосредственно после рождения и отсечения пуповины помещают на специальный столик с подогревом (в инкубатор). Глубоконедоношенных детей в некоторых странах заворачивают в металлизированные пеленки для предотвращения потерь тепла. Перевод недоношенного ребенка из родильного дома в стационар 2-го этапа выхаживания (как правило, на базе клинических детских больниц) при наличии специально оснащенных реанимационных машин ( с инкубатором и кислородным баллоном) может осуществляться уже в первые часы жизни при отсутствии явных противопоказаний к транспортировке (внутричерепные кровоизлияния, гемолитическая болезнь). В специализированных отделениях недоношенных детей размещают в бокси-рованных палатах (2—3 ребенка в боксе). Детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, а также более зрелых, но тяжелобольных недоношенных выхаживают в инкубаторах (кувезах), в которых поддерживают в зависимости от степени незрелости и возраста ребенка температуру 32—36 °С (в инкубаторах интенсивногоухода температура воздуха регулируется автоматически по показателям кожных датчиков для поддержания температуры тела ребенка 36—37 °С).

Относительную влажность в инкубаторах на протяжении первой недели жизни ребенка постепенно снижают с 90 % до 60—70 %; концентрация кислорода зависит от состояния ребенка и в среднем составляет 35— 40 %. При подаче кислорода в кувез для профилактики его токсического воздействия наиболее целесообразно применять интенсивность оксигенации в зависимости от показателей Ро₂ в крови ребенка (транскутанный мониторинг), которые не должны превышать 60 %.

Продолжительность пребывания ребенка в кувезе зависит от его индивидуальных особенностей. Все медицинские манипуляции проводят по возможности в кувезе. Положение ребенка в кувезе периодически изменяют, переворачивая его на другой бок или на живот.

Температура воздуха в палатах колеблется от 23 до 25 °С, палаты регулярно проветривают (3—6 раз в сутки). В отделении 2-го этапа необходимо соблюдать строгий санитарно-эпидемиологический (влажная уборка, кварцевание воздуха, цикличное заполнение палат) и лечебно-охранительный режимы. Необходимы четкий контроль за состоянием здоровья кормящих матерей; ношение персоналом и матерями марлевых масок (со сменой каждые 4 ч); гигиенические ванны для детей (назначают индивидуально); внедрение микрометодов и неинвазивных методов обследования; специальные помещения для сбора и обработки грудного молока, для сбора белья; применение разовых предметов ухода и инструментов (иглы, шприцы).

Второй этап выхаживания недоношенного является начальным этапом реабилитации. Практически все недоношенные дети нуждаются в физической реабилитации: массаж, упражнения в воде, для чего необходимы специальное помещение с ваннами и обученный персонал. К реабилитации незрелых детей необходимо привлекать родителей, прежде всего мать (общение в палате, «кенгуру» — контакт «кожа к коже»). Детям, находящимся в отделении с целью реабилитации, необходимо в летнее время организовывать прогулки на веранде или в саду.

Выписка недоношенного ребенка из стационара на педиатрический участок осуществляется при наличии стойкой адаптации к внешней среде: самостоятельное сосание, регулярная прибавка массы тела (при выписке 2200—2300 г и более), достаточная терморегуляция. Незадолго до выписки мать обучают приемам ухода, массажа и упражнениям в воде. Преемственность между стационаром и поликлиникой обеспечивается передачей подробной медицинской документации (выписка) с рекомендациями на ближайшие 1—3 мес.

ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ

При определении способа кормления и назначении его объема и состава необходимо учитывать индивидуальные особенности незрелого ребенка, сниженную толерантность к пище и повышенную потребность в энергетических субстратах. Энтеральное вскармливание при отсутствии противопоказаний начинают обычно через 2—6 ч после рождения (сцеженное грудное молоко матери; более зрелых условно здоровых недоношенных можно приложить к груди).

Крайне незрелые и находящиеся в тяжелом состоянии дети обычно в первые 24—48 ч жизни получают только парентеральное питание.

Оптимальная пища для недоношенного ребенка — материнское нативное грудное молоко. При отсутствии молока у матери используют пастеризованное донорское грудное молоко (нагревают до 68—70°С в течение 30 мин), так как пастеризация меньше, чем стерилизация, денатурирует белки молока, но все же частично разрушает его защитные факторы. Поэтому в крупных клиниках создаются банки грудного молока — сцеженное грудное молоко подвергают пастеризации в щадящем режиме (62,5 "С в течение 30 мин) и затем замораживают при температуре -18...-20 °С. Замороженное грудное молоко можно хранить в течение 3 мес.

Недоношенных детей с достаточно сформированным сосательным рефлексом, без тяжелой патологии обычно вскармливают из бутылочки в течение 1—2 нед (иногда чередуют прикладывания к груди и сосание из бутылочки); незрелым и тяжелобольным детям молоко вводят через назогастральный зонд иногда до конца 1-го — начала 2-го месяца жизни. По мере улучшения общего состояния часть кормлений через зонд заменяют кормлением из соски. Прикладывание к груди недоношенного ребенка осуществляют по индивидуальным показаниям, при активном сосании и массе тела 1800-2000 г.

Частоту кормлений также подбирают индивидуально. Для детей, вскармливаемых через зонд, возможны 2 варианта кормления: дробное порционное (7 или 10 раз в сутки, с 6-часовым ночным перерывом) или пролонгированное введение молока с помощью шприце-вых насосов (введение порции молока в течение 2—3 ч, обычно 5—6 раз в сутки с небольшими перерывами). Последний способ вскармливания особенно показан детям с синдромом срыгиваний, с явлениями частичного пареза кишечника или с дыхательной недостаточностью, а также при необходимости увеличения калорийности пищи маловесным и гипотрофичным детям.

В связи с тем, что в первые дни после рождения емкость желудка у недоношенных детей мала, объем одного кормления в 1-е сутки составляет 5—10 мл, на 2-е — 10—15 мл, на 3-й — 15—20 мл.

Расчет питания недоношенным детям необходимо проводить по калорийности. В первые 3—5 дней ребенок получает 30—60 ккал/кг в сутки, к 7—8-му дню — 60—80 ккал/кг, к концу 1-го месяца — 135—140 ккал/кг. С двухмесячного возраста детям, родившимся с массой тела более 1500 г, калорийность снижают до 130—135 ккал/кг; маловесным детям калорийность сохраняют на уровне 140 ккал/кг до 3 мес.

Суточная потребность недоношенных детей в пищевых ингредиентах зависит от вида вскармливания. При естественном вскармливании (грудным натив-ным или пастеризованным молоком) ребенок должен получать в 1-м полугодии 2,2—2,5 г/кг белков, 6,5— 7 г/кг жиров, 12—14 г/кг углеводов; во 2-м полугодии 1-го года жизни 3—3,5 г/кг белков и 5,5—6 г/кг жиров.

При смешанном и искусственном вскармливании потребность в белках составляет соответственно 3—3,5 и 3,5—4 г/кг; калорийность повышают на 10—15 ккал/кг.

Недоношенный ребенок нуждается в достаточном количестве жидкости. В качестве питья используют смесь раствора Рингера с 5 % раствором глюкозы (1:1). Общий суточный объем жидкости (87,5 % от объема молока + питье + внутривенные инфузии) к концу 1 -и недели составляет 70—80 мл/кг для детей с массой тела менее 1500 г и 80—100 мл/кг для более зрелых детей; в возрасте 10 дней — 125—130 мл/кг, к 15-му дню — 160 мл/кг, к 20-му — 180 мл/кг, к концу 1-го и на 2-м месяце — 200 мл/ кг (возможны варианты в зависимости от потери жидкости при фототерапии, эксикозе или, напротив, при склонности к отекам).

Как правило, недоношенные дети нуждаются в дополнительном введении витаминов. В первые 2—3 дня жизни всем недоношенным детям вводят витамин К (викасол) в связи с недостаточным его синтезом в организме для профилактики геморрагических нарушений по 0,001 г 2—3 раза в день перорально или внутримышечно по 0,1—0,3 мл.

Аскорбиновую кислоту применяют в первые месяцы жизни в дозе 30—100 мг в сутки в зависимости от вида вскармливания, тиамин и рибофлавин — по 2—3 мг в сутки (за исключением детей, получающих кефир). У недоношенных детей также более высокая потребность в витамине Е вследствие усиления процессов перекисного окисления липидов мембран. Поэтому обычно детям, не имеющим диспепсических расстройств, дают перорально 5 % раствор токоферола по 2—3—5 капель в день в течение 10—12 дней; тяжелобольным детям токоферол вводят внутримышечно.

Специфическую профилактику рахита недоношенным детям проводят строго индивидуально в зависимости от состояния ребенка, вида вскармливания, сезона года. Возможны разные схемы профилактики: уплотненный метод с использованием 0,5 % спиртового раствора эргокалыдиферола до 10 000—12 000 ME в день в течение 20 дней (курсовая доза 200 000— 300 000 ME); метод дробных доз — 500—2500 ME масляного раствора витамина D3 (0,0625 % или 0,125 %) в день в течение нескольких месяцев, на курс 200 000-400 000 ME.

Прочие витамины назначаются недоношенным детям по клиническим показаниям. Детям с выраженной незрелостью или тяжелобольным комплекс витаминов-метаболитов, включающий витамины Be, BS, Bi5 и ли-поевую кислоту, применяют в виде ректальных суппозиториев.

Недоношенные дети очень чувствительны к минеральному составу питания. Как правило, вследствие нарушения процессов всасывания незрелые дети при грудном вскармливании испытывают относительный дефицит кальция, при смешанном и искусственном - дефицит фосфора и некоторых микроэлементов (железо, цинк, медь). Большинство микроэлементов оптимально усваиваются при вскармливании нативным грудным молоком. При назначении препаратов кальция целесообразно ориентироваться на уровень ионизированного кальция в плазме крови ребенка.

При отсутствии материнского или донорского молока для питания недоношенных детей уже со 2-й недели жизни можно применять специально адаптированные молочные смеси, которые имеют более высокую энергетическую ценность (81 ккал в 100 мл) и более высокое содержание белка, что важно для питания незрелых детей. Это отечественная смесь «Но-волакт-ММ», импортные смеси «Препилтти», «Претугтели», «Премалалак», «Ненатал». Помимо пресных смесей, используется ацидофильная смесь «Малютка», после 2 мес — кефир.

Начиная с 3—4-й недели, недоношенному ребенку дают свежие фруктовые соки (обычно яблочный или гранатовый); с 2,5—3 мес — тертое яблоко и желток (при отсутствии противопоказаний). Возраст и порядок введения прикорма определяют индивидуально.

При невозможности энтерального вскармливания (язвенно-некротический энтероколит, врожденные аномалии развития желудочно-кишечного тракта, упорная рвота и эксикоз на фоне различных заболеваний) ребенка переводят на частичное или полное парентеральное вскармливание. Существует 2 схемы парентерального питания: скандинавская (с использованием для внутривенного вливания аминокислот, глюкозы и жировых эмульсий типа липофундина и т. п.) и способ гипералиментации (только глюкоза и растворы аминокислот). Для недоношенных детей рекомендуют последний способ, так как они плохо переносят жировые эмульсии. Парентеральное питание требует точного расчета количества вводимых белков, углеводов и жидкости, постоянного контроля электролитного состава крови и КОС, мониторирования газового состава крови, АД и пульса.

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Для физического развития недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы и длины тела на первом году жизни (за исключением первого месяца). К 2—3 мес они удваивают первоначальную массу тела, к 3—5 — утраивают, к году — увеличивают в 4—7 раз. При этом крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают («миниатюрные» дети), 1—3 «коридор» цен-тильных таблиц. В последующие годы жизни глубоконедоношенные дети могут сохранять своеобразную гармоническую «задержку» физического развития.

Темпы нервно-психического развития недоношенных детей в первые 1,5 года обычно замедленны, и степень этой задержки зависит от степени недоношенности — это своеобразная «норма» для незрелых детей. При отсутствии поражения нервной системы даже крайне незрелые дети к 2—3 годам по уровню психомоторного развития не отличаются от доношенных, хотя у многих из них сохраняются эмоциональная лабильность, утомляемость и быстрая истощаемость нервных процессов. Полноценное развитие недоношенных детей во многом зависит от социально-экономических и медико-организационных факторов.

Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми в условиях поликлиники предполагает дифференцированный контроль за их физическим и нервно-психическим развитием, показателями периферической крови, а также систематические осмотры специалистами (невропатолог, ортопед, окулист, по показаниям — хирург, аллерголог и т. п.), индивидуальные оздоровительные и закаливающие процедуры в зависимости от наличия нарушений развития, подбор адекватной профилактики рахита и анемии, индивидуального прививочного календаря.

Недоношенных детей на первом году жизни обычно наблюдают по схеме, предусмотренной для детей 2-й и 3-й групп здоровья. В их реабилитации преимущественное значение имеют физические методы: различные комплексы массажа, гимнастики, упражнения в воде. В связи с высоким риском развития ранней (ги-порегенераторной) и поздней (железодефицитной) анемии у недоношенных детей необходим ежемесячный анализ показателей красной крови.

Большинство недоношенных детей не получают в родильном доме вакцину БЦЖ. Вопрос о начале вакцинации решается строго индивидуально начиная с 2-месячного возраста. Как правило, вследствие перинатальных поражений ЦНС и частого развития анемии недоношенные дети получают вакцину БЦЖ (или БЦЖ-М) после 6 мес; последующие прививки в зависимости от состояния здоровья ребенка проводят в комплексе (противополиомиелитная + АДС-М) или раздельно; коклюшный компонент (вакцина АКДС) у недоношенных применяют крайне редко вследствие наибольшей реактогенности.

Время начала прививок определяют с участием невропатолога. Учитывая возможный риск аллергических реакций, оценивают полноценность иммунного ответа. Прививки детям с измененной реактивностью часто проводят «под защитой» антигистаминных препаратов, препаратов кальция (при экссудативном диатезе) или на фоне витаминно-метаболической коррекции (бен-фотиамин, рибофлавин, пантотенат кальция и липоевая кислота) — детям со сниженными возможностями имунного ответа.

На всех этапах наблюдения недоношенного ребенка необходима активная совместная работа врача и родителей. В первые дни и недели его жизни мать, как правило, нуждается в психотерапевтической коррекции, «снятии» послеродового стресса. Для этого в отделении 2-го этапа должен работать психолог или психотерапевт (индивидуальные или групповые сеансы психотерапевтической коррекции). Мать (иногда и отец) должна контактировать с ребенком, находящимся в стационаре («кенгуру», общение с ребенком, находящимся в инкубаторе, колыбельные песни), на заключительном этапе выхаживания мать обучается уходу, массажу, упражнениям в воде. Врач детской поликлиники и патронажная медицинская сестра контролируют условия домашней жизни ребенка, своевременность медицинских вмешательств (посещения специалистов, анализы, прививки), занятия по стимуляции психоэмоционального и речевого развития. Соответствующая щадящая домашняя обстановка и регулярные занятия с родителями, сенсорная стимуляция (игрушки, колыбельные песни), тренировка элементарных навыков являются обязательными условиями для полноценного развития недоношенных детей.

Патологические процессы у недоношенных детей имеют особенности, обусловленные незрелостью их организма. Эти особенности изложены в соответствующих разделах, посвященных конкретным заболеваниям.

2. Дискинезии желчевыводящих путей. Клиника, диагностика, дифференциальное лечение.

Функциональное расстройство двигательной функции желчного пузыря, сфинктера Одци, приводящее к застою желчи.

Этиология и патогенез. Наблюдается при расстройстве нейрогуморальных регуляторных механизмов. Нередко дискинезия желчных путей является следствием невроза, возникает у детей со множественными очагами вторичной инфекции, при лямблиозе, глистной инвазии, после перенесенного вирусного гепатита, дизентерии, при неправильном режиме дня (малоподвижный образ жизни, переутомление в школе), нарушенном режиме питания (нерегулярные или редкие приемы пищи с большими интервалами), насильственном кормлении, конфликтных ситуациях в школе, семье.

Клиническая картина. Основной симптом — боли в животе. При неосложненной форме дискинезии температурная реакция, воспалительные изменения в желчи и крови отсутствуют. Наблюдающийся субфебрилитет и другие воспалительные проявления могут быть связаны с очагами хронической инфекции в организме. Формы дискинезии многообразны: гиперкинетическая, гипертоническая и гипотоническая. При гиперкинезии и гипертонии преобладают схваткообразные боли в животе, у девочек пре- и пубертатного возраста нередко сопровождаются усиленным сердцебиением и болями в области сердца. При гиперкинетической форме наблюдается быстрое опорожнение желчного пузыря: сразу или через 3—5 мин после введения стимулятора (33 % раствор сернокислой магнезии в старшем возрасте, 25 % — в младшем). В норме у здорового ребенка пузырный рефлекс возникает через 10—15 мин после введения стимулятора. В отдельных случаях при гиперкинетической форме имеет место спонтанное опорожнение пузыря. Обычно наблюдаются небольшие порции пузырной желчи светло-коричневого цвета. Рентгенологически также отмечается ускоренное опорожнение желчного пузыря (полное опорожнение за 30 мин). В норме у здорового ребенка через 30 мин после приема желчегонного завтрака (желток куриного яйца) желчный пузырь сокращается в поперечнике наполовину.

При гипертонической форме дискинезии наблюдается более позднее получение пузырного рефлекса после введения раздражителя — через 25—45 мин и позже. Иногда пузырный рефлекс удается вызвать лишь после повторного введения сернокислой магнезии. Количество желчи либо уменьшено, либо определяется по нижней границе нормы. Желчь концентрирования, темно-коричневого или темно-оливкового цвета. В отдельных случаях пузырную желчь получить не удается.

Наиболее часто (в 60—70 % случаев) встречается гипотоническая форма дискинезии. В большинстве случаев эта форма наблюдается при более длительных сроках заболевания и сочетается с воспалительными изменениями в желчных путях. Боли чаще носят тупой, длительный характер. При пальпации болезненность определяется в зоне Шоффара, правом подреберье, эпигастральной области. Наблюдается чаще замедленное получение пузырного рефлюкса. Количество пузырной желчи больше, чем в норме, цвет темно-коричневый. При холеграфии наблюдается удлинение латентного периода.

Лечение. Устранение явлений вегетодистонии, организация режима дня и питания, санация сопутствующих очагов инфекции.

При гипертонической и гиперкинетической формах дискинезии рекомендуются местно тепловые процедуры, седативные препараты (бром, валериана, транквилизаторы), спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин, эуфиллин). Папаверин назначают курсами по 2—3 нед ребенку 10—12 лет — гк < 0,02 г 3 раза в день, но-шпу — по 1 или Vi таблетки 3 раза в день под контролем самочувствия и показателей артериального давления. При выраженном болевом синдроме рекомендуется проводить парентеральные курсы но-шпы, папаверина, платифиллина по 7—14 дней. При выявлении с помощью УЗИ или холеграфии перегибов, перетяжек желчного пузыря спазмолитические препараты назначают повторными курсами по 10—14 дней в месяц в течение 3—4 мес, в дальнейшем по показаниям — курс в квартал.

Желчегонные (холеретики): холензим, аллохол, хо-логон, синтетические препараты: оксифенамид, цик-валон, никодин (возрастные дозы, см. Холецистохолангит) — по 2 нед в месяц в течение 6 мес. Показано физиотерапевтическое лечение: электрофорез новокаина, сернокислой магнезии, папаверина; ультразвук, диатермия, индуктормия, аппликации парафина или озокерита. Тюбаж (метод слепого зондирования) не показан. ЛФК назначается после снятия явлений обострения.

При гипотонической форме нарушения двигательной функции желчного пузыря рекомендуются ней-ротропные средства, преимущественно стимулирующего действия (кофеин, свежезаваренный чай), тюбажи по Демьянову 2—3 раза в неделю (на курс 10—12 процедур) или 1—2 дуоденальных зондирования следует сочетать с приемом холеретиков по 2 нед в месяц в течение 6 мес; лечебная физкультура тонизирующего типа с постепенным увеличением нагрузки, физиотерапевтические процедуры, витамины.

Учитывая, что гипотоническая форма обычно сочетается с воспалением желчного пузыря и желчных протоков, следует проводить антибактериальную терапию и физиолечение: электрическое поле УВЧ, индуктотермия, СМТ (синусоидальные модулированные токи), микроволновая терапия на область печени (см. Холецистохолангит) с последующим курсом электростимуляции желчного пузыря, аппликации парафина или озокерита.

3. Кишечные инфекции у детей. Дифференциальный диагноз (шигеллезы, сальмонеллезы, эшерихиозы).

Дифференциальный диагноз.

Сальмонеллез у детей следует дифференцировать от дизентерии, эшерихиоза, стафилококкового энтероколита, вирусного гастроэнтерита, тифопаратифозных за­болеваний, сепсиса, в редких случаях — от инвагинации, аппенди­цита, гриппа и др.

Дизентерию отличают от сальмонеллеза кратковременная лихорадка, наличие колитического синдрома (тенезмы, спазм сигмовидной кишки, податливость или зияние анального отверствия, скудный стул с патологическими примесями). При сальмонеллезе колитический синдром (периодически повторяющиеся боли в жи­воте, примесь крови в стуле, уплотнение сигмовидной кишки и др.) в отличие от дизентерии встречается реже, стул обычно бывает обильным, водянистым, цвета болотной тины, зловонным, тенезмы, зияние ануса не характерны. Кроме того, длительная лихорадка, повторная, но нечастая рвота, токсикоз с эксикозом, вздутие жи­вота, увеличение печени и селезенки, отмечающиеся при сальмо­неллезе, совершенно не свойственны дизентерии.

Эшерихиозы клинически трудно дифференцировать от сальмонеллеза. Диагноз решается после получения результатов бактериологического и серологического исследований.

Для стафилококкового энтероколита в отличие от сальмонеллеза характерно наличие других очагов стафилококко­вой инфекции у ребенка (омфалит, пиодермия и др.) или у матери (мастит, панариций, эндометрит и др.). При этом дисфункция ки­шечника возникает на фоне длительной субфебрильной температу­ры тела.

Ротавирусный гастроэнтерит характеризуется ост­рым началом болезни, кратковременным повышением температуры тела (2—3 дня) и повторной рвотой. Стул быстро становится водя­нистым, брызжущим, пенистым с примесью небольшого количества слизи, но без прожилок крови. Весьма характерны вздутие живота, урчание по ходу кишечника, боли в эпигастральной области. Тече­ние болезни бывает кратковременным — не более 5—7 дней. Одна­ко у детей раннего возраста нередко развивается и токсикоз.

В редких случаях сальмонеллез приходится дифференцировать от аденовирусной и энтеровирусной инфекций, протекающих с диарейным синдромом. Однако в отличие от саль­монеллеза при вирусных заболеваниях диарея обычно возникает на фоне катаральных явлений, не сопровождается развитием де­гидратации, стул при этом сохраняет каловый характер и не содер­жит примеси крови. Диагностика облегчается, если заболевание сопровождается другими свойственными для этих инфекции симп­томами (конъюнктивит, ангина, поражение лимфаденоидной тка­ни ротоглотки, выраженный экссудативный компонент воспале­ния — при аденовирусной инфекции; герпангина, серозный менин­гит, миалгия и др.— при энтеровирусной инфекции). При этом ки­шечный синдром никогда не доминирует в клинической картине заболевания.

Сальмонеллез у детей раннего возраста может протекать с большим количеством крови в испражнениях, что в ряде случаев диктует необходимость проводить дифференциальную диагностику с инвагинацией. В отличие от сальмонеллеза инвагинаци я на­чинается при нормальной температуре тела, с резкого беспокойст­ва ребенка, при этом стул вначале каловый, а затем представляет собой слизь, окрашенную алой кровью. При глубокой пальпации удается обнаружить инвагинат, а при пальцевом ректальном ис­следовании на пальце остается алая кровь. Рентгенологическое исследование позволяет установить горизонтальные уровни жид­кости в кишечнике в случае инвагинации.

Тифо-паратифозные заболевания отличаются от сальмонеллеза длительной волнообразной лихорадкой, сильными головными болями, оглушенностью, бредовым состоянием при от­носительно слабо выраженной дисфункции желудочно-кишечного тракта. В диагностике помогают тщательно собранный анамнез и лабораторные исследования, среди которых решающее значение имеет гемокультура.

Септические формы сальмонеллеза дифференцировать от сепсиса другой этиологии возможно только с помощью лабораторных методов.

Приведенные отличительные признаки весьма условны, они позволяют лишь заподозрить то или иное заболевание. Решающее значение имеют лабораторные методы исследования, а в ряде слу­чаев и эпидемиологические данные.

Билет 40.

1. Анатомо-физиологические особенности и методика обследования органов дыхания у детей.