2. Лечение ревматизма по этапам.

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (2003)

Клинические варианты	Клинические проявления		Исход	Стадия НК
	основные	дополнитель-ные		КСВ	NYHA
Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка	Кардит Артрит Хорея Кольцевид-ная эритема Ревматичес-кие узелки	Лихорадка Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты	Выздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца: без порока сердца порок сердца	0 I IIА IIБ III	0 I II III IV

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА –

постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе, суставах, мозге и коже, развивающееся у предрасположенных лиц в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка

СИМПТОМЫ РЕВМАТИЧЕСКОГО ВАЛЬВУЛИТА:

1) дующий связанный с I тоном систолический шум на верхушке (митральная регургитация);

2) непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в митральной области;

3) высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (аортальная регургитация).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

РЕВМАТИЧЕСКОЙ ХОРЕИ:

1) хореические гиперкинезы;

2) мышечная гипотония;

3) расстройства статики и координации;

4) сосудистая дистония;

5) психоэмоциональные нарушения

Лечение.

Действие терапии	Наименование и доза препарата	Показания к применению
Антибактериальное	Пенициллин – 50-100 тыс/кг/сут	Острая и хроническая ревматическая лихорадка
	Бициллин-5 – 750 000- 1 500 000 ЕД в/м 1 раз в 4 нед	После курса пенициллина круглогодично
Антиревматическое	1. НПВП: диклофенак – 2-3 мг/кг/сут индометацин - 2-3 мг/кг/сут ацетилсалициловая кислота – 0,2 г/год жизни/сут (не более 1,5 -2 г/сут)	Низкая степень активности Изолированный суставной синдром
	2. ГКС: преднизолон – 0,7-0,8 мг/кг/сут (не более 1 мг/кг/сут)	Высокая степень активности Ярко или умеренно выраженный кардит
	3. Хинолиновые производные (хлорохин, гидроксихлорохин) – 0,06-0,25 г/сут	Затяжное течение
Симптоматическое	1. Сердечные гликозиды (дигоксин и др.) 2. Периферические вазодилататоры (нитроглицерин и др.) 3. Диуретики (фуросемид, спиронолактон) 4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл)	Острая или хроническая сердечная недостаточность
	5. Другие препараты (витамины С, группы В, антигистаминные, антиаритмические, седативные, антидистрофические и др.)	В зависимости от особенностей клинической картины и фазы заболевания

3. Грипп. Осложнения, лечение, профилактика.

Ортомиксовирусы	Гриппа А, В, С и антигенные варианты
Парамиксовирусы	Парагриппа (5 серотипов)

Осложнения ОРВИ

• Синдром крупа. Чаще во время эпидемии гриппа, во внеэпидемический период – при парагриппе

• Обструктивный бронхит.

Чаще при РС-инфекции у детей первых месяцев жизни

• Абдоминальный синдром – вирусная диарея (энтерит)

Чаще при респираторно-кишечных, энтеровирусных, аденовирусной и коронавирусных инфекциях у детей младшего возраста

• Поражение сердца

• Острая почечная недостаточность. Чаще младший возраст

При гриппе еще 3 осложнения (варианты течения)

• Церебральные поражения (нейротоксикоз, менингоэнцефалит, поражения церебральных нервов)

• Геморрагический синдром (петехии на лице и верхних отделах туловища, носовые кровотечения из сплетения Киссельбаха, арахноидиты, энцефалиты, геморрагический отек легких , ДВС)

Первичное поражение легких

Лечение острого стеноза гортани

• Ингаляционная ПРОТИВОВИРУСНАЯ терапия

• 0,005%- 0,01% раствор нафтизина или

0,01% раствор адреналина через УЗИ или НБ 1-3 раза в день

Противовирусные препараты других групп

Против гриппа А

• Римантадин (табл.0,05 г)– после еды детям 7-10 лет по 0,05 г 2 раза в сутки, 11-14 лет – 3 раза в сутки

• Альгирем (сироп 0,2% римантадина – 100 мл) – детям 1-3 лет 10 мл 3 раза в сутки 1 день; 2 раза – 2, 3 день; 1 раз – 4 день. С 3 до 7 лет – по 15 мл

• Анаферон (антитела к Иф y в гомеопатических разведениях) по одной табл. на прием (держать во рту до полного растворения) 8 табл. в 1 сутки; со 2 до 7 суток – 3 табл.

Тамифлю (озельтамивир – капсулы 0,075) детям старше 12 лет по 0,075 2 раза в сутки

Профилактика

Препараты первой линии защиты	Поддерживающая терапия	Время года
Специфическая вакцинация против гриппа детей с 6 месячного возраста, взрослых и детей в семьях детей раннего возраста, «больных» детей Вакциноподобные препараты местного действия ИРС 19, имудон Лечебно-оздоровительные мероприятия (закаливание, массаж, ЛФК, санация хронических очагов инфекции и др.)	Массовая неспецифическая иммунопрофилактика в организованных коллективах, особенно, закрытых, на территориях с повышенным уровнем заболеваемости, при проведении массовых ревакцинаций (нагипол или дибазол, настойка элеутеракокка, поливитамины для детей с 6 лет; циклоферон, поливитамины –с 4 лет и виферон-1 для детей раннего возраста) и индивидуальная иммунотерапия и реабилитация детей с клиническими проявлениями ВИН (в т.ч. рибомунил, бронхомунал, ликопид, полиоксидоний и др.)	Сентябрь- октябрь, март-апрель

Билет 25

1. Принципы лечения аллергодерматозов у детей.

2. Острая пневмония. Этиология, патогенез, клиника.

Острая пневмония представляет собой воспалительное заболевание легких, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Этиология и патогенез. Внебольничные пневмонии у детей раннего возраста в 80—90% случаев обусловлены пневмококками, в 5—10% — гемофильной палочкой, значительно реже стафилококками и стрептококками, микоплазмой. У детей старше 4 лет и подростков заболевание вызывается в основном пневмококком, однако у более старших детей в возникновении пневмонии увеличивается роль микоплазм. Возбудители обычно чувствительны к антибиотикам. У детей первого года жизни значительна роль стафилло-кокка и кишечной палочки; в первом полугодии жизни до 15% всех пневмоний вызывается хламидиями; ОРВИ, чаще грипп в дебюте пневмонии выявляются у V$—Vi больных (чаще первого года жизни), являясь фактором, облегчающим проникновение микроорганизмов в легкое. Чисто вирусные пневмонии (гриппозные, РС-аденовирусные), по-видимому, редки, исключить роль микробного фактора всегда сложно.

Внутрибольничные (госпитальные) пневмонии вызываются либо аутогенной флорой, устойчивость к антибиотикам которой зависит от предшествующей терапии, либо циркулирующими в стационаре, обычно ре-зистентными штаммами микроорганизмов или микоплазмой. Они развиваются, как правило, на фоне респираторно-вирусной суперинфекции.

В развитии пневмонии существенна роль нарушений механизмов защиты дыхательного тракта; у детей первого года жизни она возникает как первая манифестация муковисцидоза, иммунодефицита или аспирации пищи, что оправдывает соответствующее обследование всех заболевших.

Форма пневмонии зависит от вирулентности возбудителя, уровня специфического иммунитета и особенностей реактивности организма.

При крупозной и крупноочаговой пневмонии гиперергическое воспаление развивается в целом сегменте или доле (обусловливает гомогенное затемнение на снимке и укорочение перкуторного звука при ослабленном дыхании и отсутствии хрипов). При менее реактивных формах очаги воспаления захватывают перибронхиальные участки — бронхопневмония (обусловливает обилие мелкопузырчатых хрипов над зоной поражения при негомогенности участка затемнения на снимке).

Катаральное или фибринозное воспаление паренхимы при умеренной клеточной реакции характерно для менее вирулентных возбудителей; более вирулентные штаммы у детей, у которых они ранее не ветречались, вызывают массивные клеточные инфильтрат; с некрозом в начале процесса, нагноением и образеванием полостей деструкции после опорожнения гнойника в бронх или полость плевры. Эти формы имени, вид сливных очагов с выпуклыми контурами, обычно с реакцией плевры или плевритом. Развитие ателектаза пораженных сегментов создает анаэробные условия, препятствующие деструкции; такие сегментарш пневмонии, однако, имеют тенденцию к затяжному течению и склерозированию с угрозой развития хронической пневмонии. Интерстициальные процессы доминируют при пневмоцистной и цитомегаловирусно пневмониях, наблюдаемых в основном у детей с иммунодефицитом.

Общие нарушения при пневмониях постоянны. Стойкий фебрилитет характерен для большинства форм, однако судороги в начале болезни наблюдайтся реже, чем при ОРВИ. Постоянны возбуждение или адинамия, анорексия, расстройства сна. Обычны тахикардия, централизация кровообращения, в тяжелш случаях — выраженные нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся метаболическим ацидозом; при пневмониях, вызванных грамотрицательной флорой, развивается ДВС-синдром, хотя признаки гиперкоагу-ляции имеются у большинства больных.

В остром периоде рестриктивные нарушения вентиляции зависят от объема поражения, обструктивный синдром сопровождает лишь некоторые случаи внуг-рибольничной пневмонии; в большинстве случаев его реализации препятствует массивный выброс цАМФ в ответ на бактериальное воспаление. Обструктивные изменения ФВД могут сопровождать процесс обратного развития пневмонии (на 3—4-й неделе болезни).

Развитие гипоксемии и гиперкапнии типично да интерстициальной пневмонии (альвеолокапиллярный блок), массивных процессов (шунтирование) и отека легких, развивающегося чаще всего в ответ на избыточное внутривенное введение солевых растворов.

Очаги катарального и фибринозного воспаления рассасываются за 2—4 нед, сегментарные и деструктивные — за 4—6 нед, однако полное восстановление функционального легочного кровотока происходит на 4—6 нед позже, чем нормализация рентгенологической картины. В случае своевременно начатого лечения пневмонии не остается стойких нарушений общего состояния, но если лечения не проводилось, то наблюдается длительный период астенизации. При правильном лечении фактически отсутствует угроза хро-низации процесса, хотя у детей, перенесших в возрасте до 4 лет деструкцию легочной ткани, в последующем могут выявиться нарушения кровотока I—II стадии в зоне поражения при нормальной ФВД и полном здоровье.