- •Системные васкулиты (клиника, диагностика, лечение) Киров -2008
- •Оглавление
- •Список условных сокращений
- •Предисловие
- •Методические указания
- •Глава I. Этиология и патогенез системных васкулитов
- •Инфекционные агенты, ассоциирующиеся с развитием васкулитов (t. Somer, s. Finegold, 1998 в модификации)
- •Иммуногенетические маркеры системных васкулитов
- •Глава II. Этапы диагностического поиска при системных васкулитах
- •Глава III. Особенности обследования больных с системными васкулитами
- •Глава IV. Основные синдромы при системных васкулитах
- •Симптомы (синдромы) системных васкулитов с высокой диагностической ценностью
- •Глава V. Классификация системных васкулитов
- •Классификация системных васкулитов
- •От калибра пораженных сосудов
- •Глава VI. Отдельные формы системных васкулитов
- •1. Геморрагический васкулит
- •Инфекционные агенты, ассоциированные с геморрагическим васкулитом (j. Am. Soc. Nephrol. 1999; 10: 2637 – 44)
- •Классификационные критерии диагноза пурпуры Шенлейна-Геноха (Mills j.A. Et al., 1990)
- •Дифференциальный диагноз геморрагического васкулита
- •2. Эссенциальный криоглобулинемический васкулит
- •3. Кожный лейкоцитокластический васкулит
- •4. Узловатый васкулит
- •5. Микроскопический полиартериит
- •Дифференциально-диагностические признаки классического узелкового полиартериита, микроскопического полиартериита и гранулематоза Вегенера
- •6. Синдром Гудпасчера
- •7. Узелковый полиартериит
- •Клинические варианты узелкового полиартериита
- •Классификационные критерии диагноза узелкового полиартериита (Lightfoot r.W. Et al., 1990)
- •Синдром Чарга-Стросса
- •Классификационные критерии диагноза синдрома Чарга-Стросса (Masi a.T. Et al.,1990)
- •9. Гранулематоз Вегенера
- •Классификационные критерии диагноза гранулематоза Вегенера (Leavitt r.Y. Et al., 1990)
- •10. Болезнь Кавасаки
- •Диагностические критерии болезни Кавасаки
- •11. Облитерирующий тромбангиит
- •Диагностические критерии (Семенкова е.Н., 1988 г.)
- •Дифференциальный диагноз облитерирующего тромбангиита и атеросклероза
- •12. Болезнь Бехчета
- •Международные критерии диагноза болезни Бехчета
- •Дифференциальный диагноз болезни Бехчета
- •13. Неспецифический аортоартериит
- •Клинические проявления ишемического синдрома при болезни Такаясу
- •Классификационные критерии диагноза артериита Такаясу
- •14. Болезнь Хортона
- •Классификационные критерии гигантоклеточного артериита (Hunder g.G. Et al.,1990)
- •Дифференциальный диагноз гигантоклеточных артериитов
- •Глава VII. Общие принципы лечения системных васкулитов
- •Глава VIII. Терапия отдельных нозологических форм системных васкулитов
- •Глава IX. Диспансерное наблюдение и врачебная экспертиза
- •Оценка активности васкулитов в баллах
- •Приложение 2 Оценка степени повреждения органов и систем при васкулитах (индекс повреждения) (Exley a.R. Et al., 1997)
- •Контрольные вопросы
- •Ситуационные задачи
- •Заключение
Глава VIII. Терапия отдельных нозологических форм системных васкулитов
Геморрагический васкулит
Режим. Постельный режим назначается в период активности до стойкого исчезновения геморрагических высыпаний (в среднем от 3 до 4 недель). Нарушения постельного режима могут приводить к рецидивам высыпаний.
Диета. Рекомендуется гипоаллергенная диета с исключением яиц, шоколада, какао, кофе, цитрусовых, клубники, красных яблок, сдобы, консервированных продуктов. При абдоминальном синдроме назначается диета № 1, при нефрите - № 7.
Антиагреганты: курантил 3-5мг/кг/сутки, трентал 5-10 мг/кг/сутки в 3-4 приема, аспирин 5-10 мг/кг/сутки 1 раз утром, тиклонидин 250 мг 2-3 раза в день, агапурин 50-100 мг 3 раза в день. При выраженной и длительной гиперкоагуляции возможно назначение 2 антиагрегантов с различным механизмом действия. Препараты назначают в течение месяца, при нефрите - длительно до 6 месяцев, с повторными курсами в течение 2-3 месяцев.
Антикоагулянты: гепарин. При умеренно выраженной кожной пурпуре доза гепарина составляет 200-300 ЕД/кг/сутки, при распространенной кожной пурпуре и кожно-суставном синдроме - 300-400 ЕД/кг/сутки, при абдоминальном синдроме - до 500 ЕД/кг/сутки, при нефрите - 200-250 ЕД/кг/сутки. Длительность лечения гепарином 7-20 дней при нефрите - не менее 4-6 недель. При высоком уровне эндогенного гепарина и низком антитромбине III показано введение свежезамороженной плазмы (в отсутствие нефрита), в дозе 10-20 мг/кг/сутки в 1-2 приема вместе с гепарином - 500 ЕД гепарина на 50 мл плазмы.
ГКС: преднизолон. Назначают при тяжелом течении заболевания, распространенной кожной пурпуре с буллезными и некротическими элементами, при выраженном экссудативном компоненте высыпаний, абдоминальном синдроме, нефрите с нефротическим синдромом в суточной дозе 1-2 мг/кг/сутки в течение 1-3 недель с последующим снижением по 2,5 мг каждые 2-3 дня при кожном и абдоминальном синдромах и каждые 5-7 дней при нефрите.
Цитостатические иммунодепрессанты: азатиоприн, циклофосфан. Назначают при нефрите - нефротической или смешанной формах, при неэффективности предыдущего лечения (пункты 3-5). Начальная доза азатиоприна 2 мг/кг/сутки (не менее 6 недель), поддерживающая 1 мг/кг/сутки (не менее 6 месяцев). Циклофосфан назначается в начальной дозе 1-2 мг/кг/сутки.
Антибактериальная терапия (амоксицилин, эритромицин, азитромицин и др.) назначается при сопутствующей инфекции с учетом переносимости препаратов, при упорном течении кожного синдрома как терапия ex uvantibus на 5-7 дней.
Антигистаминные препараты (диазолин, тавегил, перитол, фенкарол и др.) показаны при наличии указания в анамнезе на связь между развитием заболевания и приемом лекарственного препарата, пищевого продукта.
НПВП назначают при кожно-суставной форме, выраженном воспалительном компоненте кожной пурпуры, повышении уровня СОЭ, при отсутствии показаний к ГКС.
11.Плазмаферез может быть эффективен при буллезно-некротических формах, упорном волнообразном течении кожного и/или абдоминального синдромов, рефрактерных к базисной терапии.
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит
Антиагреганты (см. выше).
ГКС (преднизолон) 0,1-0,3 мг/кг/сутки, при поражении почек, полинейропатии, серозитах - в начальной суточной дозе 0,5-1,5 мг/кг/сутки.
Цитостатики: циклофосфан в дозе 1-2 мг/кг/сутки при отсутствии эффекта от ГКС.
При инфекции вирусом гепатита С (интерферон , рибавирин) в течение 6 месяцев в сочетании с ГКС и плазмаферезом.
Плазмаферез или криофильтрация применяются при рефракторном к базисной терапии васкулите.
НПВП назначают при кожном васкулите (при отсутствии вовлечения в процесс внутренних органов) и наличия противопоказаний к терапии ГКС.
Узловатый васкулит
Терапия узловатой эритемы ограничивается обычно назначением: антиагрегантов, НПВП и антибиотиков, если установлена инфекционная причина заболевания. ГКС назначаются при тяжелом течении болезни, проявляющемся генерализированным кожным синдромом, суставным синдромом, лихорадкой до 38-39С. Суточная доза преднизолона обычно не превышает 30-35 мг. Отсутствие эффекта от данной терапии требует пересмотра диагноза.
Микроскопический полиартериит
ГКС (преднизолон) в дозе 1-2 мг/кг/сутки в течение 7-10 дней с постепенным снижением по 5 мг в 2 недели до поддерживающей.
Циклофосфамид 1-2 мг/кг/сутки в течение 10-14 дней с постепенным снижением дозы по 20-25 мг за 2-3 месяца до поддерживающей.
Антиагреганты.
Плазмаферез при быстропрогрессирующем нефрите на фоне базисной терапии.
Синдром Гудпасчера
ГКС 40-80 мг/сутки с постепенным медленным снижением дозы. При угрожающих легочных кровотечениях - пульс-терапия мега дозами метипреда.
Циклофосфамид 150-200 мг/сутки.
Антиагреганты.
Плазмаферез.
Узелковый полиартериит
ГКС (преднизолон) 1-2 мг/кг/сутки в течение 7-10 дней. При достижении положительного эффекта постепенное снижение дозы до поддерживающей.
Циклофосфамид 1-2 мг/кг/сутки 10-14 дней, при быстропрогрессирующем течении васкулита 4 мг/кг/сутки 3 дня и затем по 2 мг/кг/сутки 7 дней. Общая длительность лечения не менее 12 месяцев после достижения ремиссии. Затем дозу постепенно снижают по 25-50 мг каждые 2-3 месяца.
При наличии маркеров репликации вируса гепатита В: интерферон 3х106ЕД 3 раза в неделю и ламивудин 100 мг/сутки в сочетании с ГКС. Терапия циклофосфамидом не желательна.
Антиагреганты, ангиопротекторы.
Плазмаферез.
Симптоматическая терапия (и- АПФ, нитраты, диуретики и др.).
Синдром Чарга-Стросса
ГКС. Начальная доза преднизолона 40-60 мг/сутки в течение 4 недель с постепенным снижением до поддерживающей (10-15 мг/сутки). Лечение проводят не менее 12 месяцев.
Комбинированная терапия ГКС и циклофосфамидом назначается при отсутствии эффекта от ГКС при тяжелом течении болезни.
Антиагреганты.
При быстропрогрессирующем течении показан плазмаферез.
Симптоматическая терапия (бронхолитики, антибиотики и др.).
Гранулематоз Вегенера
Комбинированная терапия ГКС и циклофосфамидом. Начальная доза преднизолона 1 мг/кг/сутки (в течение 1 месяца), при быстропрогрессирующем течении 2-15 мг/кг/сутки с постепенным снижением до 30 мг/сутки. Циклофосфамид назначают в начальной дозе 2 мг/кг/сутки (при быстропрогрессирующем течении болезни 3-5 мг/кг/сутки) на срок не менее года. Затем дозу циклофосфамида уменьшают на 25 мг каждые 2-3 месяца. При непереносимости циклофосфамида, при отсутствии быстропрогрессирующего нефрита и тяжелого поражения легких или для поддержания ремиссии может быть использован метотрексат (12,5- 17,5 мг в неделю).
Антиагреганты.
Плазмаферез, гемосорбция.
Симптоматическая терапия (антибиотики).
Болезнь Бехчета
Преднизолон внутрь при поражении ЦНС и генерализованном васкулите – 0,5-1 мг/кг/сутки.
При увеите, отсутствиии эффекта от ГКС – циклофосфамид 5 мг/кг/сутки, либо азатиоприн 2-2,5 мг/кг/сутки не менее 6-12 мес., а в поддерживающей дозе до 2-3 лет.
Местное лечение (гели, мази, содержащие ГКС для лечения язв в ротовой полости и в области половых органов, внутриглазные инъекции для лечения ирита ).
Для профилактики тромбозов - гепарин.
Облитерирующий тромбоангиит
Полный отказ от курения
При преимущественно периферической форме: антикоагулянты, антиагреганты, НПВП (диклофенак натрия 100-150 мг/сутки) и средства, коррегируюшие нарушения венозного кровотока (актовегин, эскузан, троксевазин).
При висцеритах (инфаркт миокарда, абдоминальный синдром) и лабораторных признаках активности к терапии добавляют ГКС. ГКС назначают в средних и малых дозах (30-15 мг/сутки) с постепенным снижением дозы на фоне НПВП. При неэффективности ГКС - цитостатики. Из цитостатиков предпочтение отдают азатиоприну. Азатиоприн назначают в дозе 100 мг/сутки. Поддерживающая терапия проводится в дозе 50-75 мг/сутки в течение 6-8 месяцев.
Для предотвращения или ограничения очагов некроза показана гипербарическая оксигенация.
Неспецифический аортоартериит
ГКС назначают при выраженной активности заболевания, остром и подостром течении. При остром течении начальная доза преднизолона 40-60 мг/сутки (редко 100 мг/сутки) в течение 1-1,5 мес. Лечение поддерживающими дозами (10 мг/сутки) проводят не менее 2 лет. При подостром течении начальная доза преднизолона составляет 20-30 мг/сутки, поддерживающая - 5-7,5 мг/сутки (не менее года).
При отсутствии эффекта от ГКС и при остром течении васкулита назначается комбинированная терапия ГКС и цитостатиками (метотрексат 17,5 мг/неделю, либо азатиоприн 100-150 мг/сутки, либо циклофосфамид 1-2 мг/кг/сутки).
НПВП показаны при хроническом течении васкулита и умеренной активности болезни (вольтарен) в средних дозах в течение 1,5-2 месяцев.
Антикоагулянты (гепарин) назначаются при ишемическом синдроме в течение 1-1,5 месяцев.
Антиагреганты, ангиопротекторы, блокаторы медленных кальциевых каналов применяют курсами по 1,5-2 мес. 2-3 раза в год.
При церебральной симптоматике используют кавинтон (4-6 мл в 200 мл физиологического раствора в течение 10 дней), стугерон 75-100 мг/сутки в течение 6-12 месяцев.
Гипотензивная терапия (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов).
Хирургическое лечение по показаниям.
Болезнь Хортона
1. ГКС - препараты первого ряда. Величина дозы ГКС зависит от поражения органа зрения и крупных сосудов. У больных без нарушения зрения или признаков поражения крупных сосудов доза преднизолона составляет 20-40 мг/сутки. При отсутствии эффекта в течение 2-3 недель дозу увеличивают. При нарушении зрения дозу повышают до 40-60 мг/сутки, а при поражении крупных артериальных стволов до 80 мг/сутки или проводят пульс-терапию мега дозами метипреда с переходом на поддерживающую - 20-30 мг/сутки. Полную дозу ГКС больной должен получать не менее 1 месяца. Лечение поддерживающими дозами преднизолона проводят не менее 2 лет.
2. При неэффективности стандартной терапии ГКС дополнительное назначение метотрексата, азатиоприна или циклофосфамида.