Ситуационные задачи

Задача № 1

Больной Д., 29 лет. Жалобы на боли за грудиной коронарного характера, повышение АД до 240/160 мм рт.ст., лихорадку до 39⁰С, правосторонний парез стоп, быстрое похудание.

Заболел год назад, когда появилась боль в икроножных мышцах, через три месяца повысилась температура тела до 38 - 38,5⁰С, усилились миалгии. Лечение НПВП давало временный эффект, назначение антибиотиков было неэффективным. 6 месяцев назад развился асимметричный парез стоп. 4 месяца назад впервые зарегистрированы высокие цифры АД (190/110) и изменения в анализе мочи. Артериальная гипертония вскоре приобрела злокачественное течение (АД 240/160 мм рт.ст.). Похудел на 30 кг за 3 мес.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38,5⁰С. Резко истощен. Выраженная атрофия мышц, особенно правой голени и стопы. Парез правой стопы. По ходу плечевых и локтевых артерий пальпируются мелкие узелки. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Границы сердца: правая и верхняя в норме, левая – по срединно-ключичной линии в V м/р. Пульс 94 в мин. АД - 230/150 – 240/160 мм рт. ст.

Общий анализ крови: Нв - 121г/л, Л – 14,2х10⁹/л; СОЭ - 51 мм/час. Обнаружен НВsАg в титре 1:64.

Мочевина- 6,7 ммоль/л. Креатинин – 0,09 ммоль/л.

Анализ мочи: уд. вес – 1018, белок 0,805 г/л, Ле – 0-1, Эр. – 10-15 в п/зр.

1. Выделите основные синдромы.

2. Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации.

3. Составьте план обследования.

4. Назначьте индивидуальную терапию.

Решение задачи:

Синдромы:

1. коронарной недостаточности

2. системных проявлений

3. поражения периферической нервной системы

4. поражения мышц по типу миалгии

5. мочевой

6. артериальной гипертензии

7. поражение миокарда

8. воспалительный

Диагноз: Узелковый полиартериит, ассоциированный с НВsАg, классический вариант, подострое течение, активность III степени. Лихорадка, похудание, парез правой стопы, миалгии, коронариит, гломерулонефрит с симптоматической артериальной гипертензией. ХПН0.

План обследования:

1. ЭКГ, ДЭХОкг

2. глазное дно

3. суточная потеря белка, клубочковая фильтрация, УЗИ почек

4. маркеры вирусных гепатитов

5. консультация невролога

6. рентгенография грудной клетки

7. биопсия кожно-мышечного лоскута

Лечение:

1. преднизолон 1 мг/кг/сутки

2. Циклофосфамид (при отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В) 4 мг/кг/сутки 3 дня и затем по 2 мг/кг/сутки 7 дней. Общая длительность лечения не менее 12 месяцев после достижения ремиссии. Затем дозу постепенно снижают по 25-50 мг каждые 2-3 месяца.

3. При наличии маркеров репликации вируса гепатита В: интерферон  3х10⁶ЕД 3 раза в неделю и ламивудин 100 мг/сутки.

4. Курантил 150 мг/сутки

5. Ренитек 5 мг 2 раза в сутки

6. Амлодипин 10 мг/сутки

7. Пектрол 40 мг/сутки

8. Беталок-ЗОК 25 мг/сутки

Задача №2

Больной М., 27 лет. Жалобы на геморрагические высыпания на коже стоп и голеней, лихорадку до 38°С, боли в коленных суставах, изменения в анализах мочи.

Болеет с 24 летнего возраста, когда без видимой причины появились геморрагические высыпания на коже стоп и голеней. Рецидиве кожных высыпаний на коже разгибательных поверхностей стоп и голеней множественные геморрагические высыпания. Суставы без внешних изменений.

Общ. ан. крови: Нв - 124 г/л, тромбоциты - 245х10⁹/л; СОЭ - 36 мм/час, Л – 11,9х10⁹/л.

Общ. ан. мочи: уд. вес 1020, белок – 0,204 г/л, эр. 30-40 в п/зр, Л – 0-2, Ц-0.

1. Выделите основные синдромы.

2. Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации.

3. Составьте план обследования

4. Назначьте индивидуальную терапию.

Решение задачи:

Синдромы: поражения кожи, суставной, мочевой, воспалительный.

Диагноз: Геморрагический васкулит, смешанная форма с поражением кожи, суставов, почек. Хроническое течение. Активность II степени. Артралгии. Субфебрилитет. Гломерулонефрит. ХПН ?

План обследования:

1. мочевина, креатинин крови

2. суточная потеря белка, клубочковая фильтрация, УЗИ почек

Лечение:

1. ограничение режима

2. гипоаллергенная диета

3. курантил 150 мг/сутки

4. гепарин 20000 ЕД/сутки под контролем АЧТВ.

5. диклофенак натрия 100 мг/сутки