310 Суицидальный синдром в соматической клинике

на физическое бессилие, утрату энергии, «изношенность». От обычной усталости состояние отличается нарушением общего чувства тела, стой­костью и отсутствием связи с нагрузкой; наоборот, оно ухудшается сразу после ночного сна. Наблюдается также пессимизм с чувством бесперспек­тивности, подавленностью, безразличием, слабодушием, слезливостью.

Истерическая депрессия обычно возникает в ответ на разрыв любовных отношений или гибель близких. Больные продолжают «общаться» с близким человеком с ощущением его физического присутствия, драматизируют свои переживания, ярко воспроизводят сцену похорон, заламывают руки, рыдают, падают в обморок. С целью получения сочувствия они могут наносить себе незначительные травмы, высказывать суицидальные угрозы.

У истероидных больных наблюдается бурная аффективная реакция по поводу утраты внешней привлекательности в результате травмы или калечащей операции. У них также наблюдается аггравация (сознательно преувеличенные жалобы), проявления синдрома Мюнхгаузена (симуля-тивное расстройство) и конверсионные расстройства. Последние включают яркие, образные и отчетливо предметные ощущения: гвоздь или игла в сердце, раскаленный шар в животе и т. п.

Н. Бусыгина (2001) выделяет четыре основных эмоциональных синдро­ма, характерных для тяжело больных. В отрицание входит чувство беспомощ­ности и апатия. Аннигиляция или экзистенциальное отчаяние включает безнадежность, тревогу и страхи, депрессию, укороченную временную перс­пективу. Отчуждение означает отвержение значимых других вместе с чув­ством собственной отвергнутости, переживанием своей беспомощности и никчемности. Деструктивная дисфория описывает гневливого, разоча­рованного пациента, чувствующего себя обманутой жертвой; здесь имеют место смятение, злобность, фрустрация и депрессия. В любом случае наблю­дается обеднение мотивационной сферы, которое проявляется как аутизация, замкнутость, отчужденность, эмоциональное оскудение, пассивность, стрем­ление к стереотипному выполнению работы, мелочность, желание опеки, ограничительное поведение.

Элизабет Кюблер-Росс (2001) описала стадии переработки ситуации неизлечимым больным. 1 стадия заключается в отрицании и изоляции. В «Раковом корпусе» А.И. Солженицына показано, как больные отказы­ваются признать реальность, изолируются от угрожающей правды. «Я знаю, что я должна умереть, — говорит 60-летняя больная раком, которой сообщили ее диагноз, — но я не могу в это поверить». Ефрем Полдуев дополнительно использует идентификацию с агрессором — смертью: «Итак, что ж было прикидываться? За рак надо было принять и раньше — то, от чего он жму­рился и отворачивался два года: что пора Ефрему подыхать. Так, со злорад­ством, оно даже легче получалось: не умирать — подыхать. Но так можно было

Суицидальный синдром в соматической клинике 311

только выговорить, а ни умом вообразить, ни сердцем представить». Эти аг­рессивные чувства соответствуют 2 стадии по Кюблер-Росс — стадии гнева. Часто раздражение направлено на окружающих: больной завидует здоровым людям и недоволен врачами и обслуживающим персоналом.

На 3 стадии происходит торг, больные пытаются заключить сделку с вра­чами, демонстрируя свое послушание, с Богом, обещая посвятить ему остав­шуюся жизнь, если он продлит ее. На 4 стадии наступает депрессия, особенно если больной остается в изоляции. В это время он переживает ряд утрат: надежды на возможность выздоровления, жизненной перспективы, трудоспо­собности, сексуальной потенции и привлекательности, чувства нужности близким и т. д. Он готовится к предстоящему расставанию с любимыми людьми, с жизнью и к встрече со смертью. Наконец, 5 стадия — это стадия смирения с неотвратимо приближающейся смертью, которое может переме­жаться с иррациональной надеждой на чудесное спасение. Эти надежды больного обычно связаны с переоценкой возможностей врача и его идеализа­цией, сочетающейся с регрессивной тенденцией к установлению симбиотических отношений с ним.