222 Эндогенная депрессия

ТЕСТ «ДЕРЕВО»

Испытуемого просят нарисовать любое дерево, только не елку, и предупреждают, что задание не предназначено для оценки его художественных способностей. Рисунок выполняется на белой бумаге формата А4 простым карандашом, предлагается ластик. Лист бумаги испытуемому протягивают в длину. Переворачивание интерпретируется как протестная оппозиционность или независимость суждений. Время работы не ограничивается. После окончания работы можно задать испытуемому вопросы о том, живое ли это дерево, есть ли у него мертвая часть и где, в чем нуждается это дерево.

Верх рисунка олицетворяет собой духовно-интеллектуальную зону, развитие, контакт с окружающим миром. Центр репрезентирует сознательную жизнь, чувства. Нижняя часть рисунка символизирует бессознательное, материальную сферу, сексуальность, инстинкты. Левая половина листа — интроспекция, отношение к са­мому себе. Правая — связь с другими, экстраверсия, надежды на будущее.

В качестве признаков депрессии можно рассматривать вермишелеобразные корни со слабым нажимом карандаша; взорванное, мертвое или упавшее дерево; вялость и ослабленность ветвей; малую величину дерево или его кроны; отсутствие наклона ствола вправо; отсутствие линии земли; изображение ствола и ветвей одной простой линией; бедность рисунка деталями; опавшие листья. Слабая, прерывистая линия указывает на астенические включения. Сильная, густая, отрывистая проштри-ховка может быть маркером тревоги.

ПРОИСХОЖДЕНИЕ

Печали, как и дети, лучше растут, когда их лелеют.

Кэролайн Холланд

Психоаналитики выделяют такие характерные для депрессии личностные защиты, как вытеснение ненависти и проекция ее («меня не любят»), а также конверсию, которая особенно специфична для соматизированной депрессии. Вытесненная ненависть вызывает чувство вины и потребность в возмещении мнимого ущерба. Это может приводить к формированию реакции в виде чрезмерного самопожертвования в отношениях с ненавистным объектом и культу материнства.

З. Фрейд и К. Абрахам связали развитие депрессии с конфликтом между любовью и враждебностью к объекту утраты. Больной меланхолией неспо­собен разрешить этот амбивалентный конфликт и впадает в депрессию. Карл Абрахам отмечает также частую связь депрессии с испытанными в детстве пеРеживаниями по поводу появления в семье второго ребенка и ранними утратами. В последнем случае происходит интроекция объекта любви, и затем ловек постоянно может находиться в противостоянии с интроецированным объектом и всеми объектами переноса.

223 Эндогенная депрессия

У людей, которые испытали в детстве недостаточную или чрезмерную родительскую любовь, выявляется особая предрасположенность к депрессии. Оба этих типа людей могут посвящать свою жизнь тому, чтобы заслуживать любовь или одобрение окружающих. Многие депрессивные пациенты сооб­щают, что стиль их воспитания сочетал в себе поверхностную заботу и жест­кую опеку; такой стиль получил название «неэмпатичный контроль». Отто Кернберг отмечает, что люди, родители которых способствовали тому, что они стали либо слишком зависимыми, либо самоуверенными, скорее впадают в депрессию, когда отношения с окружающими вызывают у них чувство незащищенности и неуверенности.

По М. Кляйн (2001), депрессивное реагирование является инфантиль­ным механизмом (регрессом к депрессивной фазе развития). Для включения этого механизма у взрослого человека необходимы следующие условия: 1) пе­режитое в детстве амбивалентное отношение к материнской груди и болез­ненная фиксация на ней, при этом она интроецируется; 2) в детстве имелось нарушение самооценки после отнятия от груди, в результате не сформиро­валось доверие к себе, возникло возвращение к амбивалентной зависимости от груди.

Мелани Кляйн разделяет депрессивную вину на страх за любимый объект, лежащий в основе выдвинутой 3. Фрейдом и К. Абрахамом аутоагрес-сивной концепции депрессии, и персекуторную тревогу. Она указывает, что хороший объект вызывает чувство зависти, то есть оральную агрессию с желанием поглотить и уничтожить этот объект. Символически эта цель достигается с помощью интернализации объекта. Агрессивное отношение к объекту вызывает страх лишиться его, который порождает потребность возместить нанесенный в воображении ущерб. В защите от страха наказания участвуют также отрицание причиненного ущерба, идеализация и контроль за внешними и внутренними объектами. Если эти защиты от персекуторной тревоги оказываются недостаточными, они приобретают характер маниакаль­ных. Чувства и фантазии о страданиях объекта отщепляются, отрицаются и подавляются. Депрессивные чувства заменяются отрицанием значимости объекта и триумфом над ним, презрением и обесцениванием. Появляется безразличное или циничное отношение к нему, может заблокироваться сама способность любить. Вместо нее возникает сексуальная расторможенность в виде навязчивой мастурбации у ребенка или промискуитета у взрослого маниакального больного. Маниакальные защиты охраняют Эго от пережива­ния депрессии, но одновременно препятствуют переработке депрессивных чувств, создавая тем самым порочный круг, в котором чередуются депрессив­ные и маниакальные состояния.

Г. Аммон (1995) описывает нарциссическую депрессию, когда больной пытается получить любовь, которую не может дать сам. В результате неудачи

Эндогенная депрессия

он прибегает к «деструктивному отмежеванию вовнутрь», которое проявля­ется в виде внутренней пустоты с отказом действовать, реагировать, испыты­вать потребности, желания и фантазии, вступать в контакт с людьми и соб­ственным бессознательным. Это защищает его от дезинтеграции личности и суицида. Суицид Аммон называет «попыткой первично-процессуальной защиты» от страха, связанного с бессознательным конфликтом идентичности. Страх возникает при появлении «требования к отграничению собственной идентичности», которое воспринимается как невыносимая угроза. Конфликт идентичности является результатом нарушения раннего развития Я, созда­ющего нарциссический дефицит, «дыру в Я».

Ставрос Менцос (2001) выделяет следующие реакции на фрустрацию при аффективных расстройствах.

- Угрожающее снижение чувства собственного достоинства, которое проявляется как упорное чувство собственной несостоятельности, а также бред греховности и обнищания.

- Обратная реакция — компенсаторное и/или маниакальное самовозвеличивание, проявляющееся как реактивация грандиозного «Я» или всемогущего Суперэго.

- Состояния агрессивности, ажитации, озлобления (ажитированная депрессия или гневная мания).

- Уклон в соматизацию, способствующий развитию психосоматических болезней.

- Суицидальные тенденции как спасение от угрозы полного отверже­ния собственного «Я».

Автор рассматривает депрессию как подавление фрустрационной агрессии и опережающее самообесценивание. Психомоторная заторможенность и стрем­ление к уединению несут защитную функцию («обезболивание апатией»). Депрессивный бред усиливает влияние Суперэго, под его влиянием человек убеждает себя, что является скверным грешником, благодаря чудовищному самоунижению и самонаказанию он пытается примириться с Суперэго. Маниа­кальную расторможенность автор истолковывает как всеобщее отрицание пониженной самооценки и душевной боли. Эта защита не только подавляет противостоящие внутрипсихические силы, но и способствует возникновению мегаломанического (грандиозного по масштабу) бреда.

М.М. Решетников (2003) выделяет следующие психодинамические механизмы депрессии.

А. Бессознательные (формирующие механизмы депрессивного реаги­рования):

1) утрата объекта любви;

2) формирование реакции на утрату объекта любви;

3) интроекция объекта любви и нарциссическая идентификация с ним;

Эндогенная депрессия 225

4) нарушение дифференцированной и адекватной оценки себя и объ­екта;

5) генерация агрессии, направленной на объект, но переадресованной на себя;

6) фрагментация и ослабление Эго, возможно — опустошение Эго;

7) утрата способности любить (других и себя) в сочетании с чувством вины;

8) переход функций интроецированного объекта из Эго в Суперэго и трансформация последнего в карающую инстанцию.

Б. Сознательные (запускаемые конкретной психотравмирующей ситуацией):

9) появление ощущений, связанных с «беспричинной» душевной болью;

10) обобщенное обращение всех враждебных чувств к объекту на себя;

11) разрушение катексированного образа себя и своей идентичности;

12) углубление конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями;

13) формирование садистически-мазохистической установки и позиции;

14) развитие дефекта самооценки, не имеющей никаких внешних ис­точников «подпитки»;

15) снижение общей энергетики личности;

16) вынужденный частичный или полный отказ от активной деятель­ности.

Автор подчеркивает межличностный характер депрессии и указывает на возможность ее связи не только с орально-садистической фазой по пред­ставлениям К. Абрахама и М. Кляйн, но и с эдиповым конфликтом. Так, не­которые женщины не могут установить отношений с мужчинами из-за амбивалентных чувств к соперничающей материнской фигуре, которой они сочувствуют и боятся. Мужчина с эдиповой по своей природе депрессией также может переносить на соперника сильную привязанность к отцу в соче­тании с разочарованием в нем.

Даниель Хелл (1999) отмечает, что партнеры депрессивных больных чаще Других окружающих критикуют больного супруга, проявляя тенденцию самоутверждаться за его счет. Автор описывает порочный круг, развива­ющийся обычно между депрессивным больным и его партнером. Больной (Б) угнетен, раздражен - партнер (П) пытается противодействовать уговорами, призывами. Б реагирует медленно, не может выполнить просьбу - П впадает в уныние, становится несдержанным, требовательным, испытывает чувства враждебности и вины. Б чувствует себя непонятым, уединяется - у П посте­пенно нарастает напряженность, он проявляет противоречивые реакции сближения-отстранения. Б становится все более беспомощным, трудно до­ступным для общения, обвиняет себя - П реагирует, исходя из повышенных требований к себе в целях самозащиты, контролирует Б, который становится

8-4915