112 Авторская программа кризисной терапии

дезадаптации и невротическими реакциями, причем в первой группе положи­тельный эффект был достигнут в основном за счет активного типа адаптации (73% пациентов). У 15 человек (9,4% катамнестической группы) выявлены повторные суицидные попытки, которые возникали как реакция на усложне­ние кризисной ситуации или появление новой психотравмирующей ситуации. 8 пациентов были вновь госпитализированы в постсуицидальном периоде в кризисный стационар, у 4 пациентов суицидоопасные состояния были купированы амбулаторно. По данным, полученным из литературы, количество повторных суицидов у пациентов, проходивших кризисную терапию, состав­ляет от 14 до 33%, то есть в среднем 23,5%. В нашем исследовании повторность суицидных попыток ((9,4%) оказалась в 2,5 раза ниже, чем у других авторов, что доказывает высокую эффективность терапевтической программы.

Катамнестические исследования показали, что тип социально-психоло­гической адаптации зависел от формы суицидоопасного кризисного состояния. У большинства пациентов, перенесших реакции дезадаптации, выявилось расширение докризисных адаптационных возможностей с повышением уровня самоприятия, самоконтроля и самокоррекции в отношении неадаптивных установок, формированием оптимистической жизненной позиции. В то же время в данной группе наблюдалось три завершенных суицида, которые произошли в течение первого года наблюдений при новом повороте неразре­шенной кризисной ситуации, что подтверждает известные данные о максималь­но высоком суицидальном риске у лиц с реакциями дезадаптации.

У пациентов с невротическими ситуационными реакциями уровень адаптации был непосредственно связан с выраженностью невротических расстройств, повторных суицидных попыток не наблюдалось. У психопати­ческих личностей тенденция к хроническому суицидальному поведению сохранялась и в катамнезе, что нашло отражение в 9 повторных незавершен­ных суицидных попытках, обусловленных новыми психотравмирующими ситуациями.

Больные психогенными депрессиями по выходе из болезненного состо­яния, как правило, возвращались к докризисному уровню адаптации. Однако в единичных случаях (два наблюдения) имела место дезадаптация с незавер­шенными попытками самоубийства. У больных дистимией, помимо возвра­щения к прежнему адаптационному уровню, часто оставалась на длительное время астеноипохондрическая симптоматика; лишь в одном случае имела место незавершенная суицидальная попытка.

Результаты исследования позволяют рекомендовать экстренную госпита­лизацию в кризисный стационар лиц с реакциями дезадаптации и острой психогенной депрессией. Лиц, страдающих невротическими реакциями и дистимией с невысоким суицидальным риском, предпочтительнее вести в условиях кабинета социально-психологической помощи. Лиц психопатического склада с частыми декомпенсациями и хроническим суицидальным поведением необходимо направлять в кабинет суицидолога психоневрологи­ческого диспансера.

В заключение приведу несколько записей пациентов, сделанных ими в книге отзывов при выписке из Кризисного стационара. «У меня произошла переоценка ценностей. Меня направили на то, к чему я самостоятельно прийти не смогла. Я бесконечно благодарна за все. Вы сумели за такой короткий срок помочь мне в ситуации, которую я считала трагически неразре­шимой». «Пришла я в Кризисный стационар 13 июля с мыслью — близко, близко от меня стоит моя смерть. Выписалась я из стационара 16 августа с чувством, будто родилась заново. 16 августа — мой второй день рождения...». «Все мы приходим сюда с сильной болью в душе, а ваши чуткие руки лечат эту израненную душу. Мы уходим отсюда, оставляя здесь свою боль. Мы идем в жизнь с зарядом оптимизма, с воскресшей верой в собственные силы. Мы возвращаемся для новой жизни, благодаря вам становимся чуточку мудрее. За этот ваш человеческий каждодневный подвиг - огромное, глубо­чайшее спасибо. Спасибо за веру, за способность ощущать снова радость жизни, за умение опять улыбаться весеннему солнцу. Спасибо за то, что мы нашли себя, благодаря вам стали сильнее, чем мы были». «Раньше я была в общем-то одинокой. Сейчас, как Чебурашка, нашла много новых друзей». «Группа дала мне силы жить дальше, здесь я нашла хороших друзей». «Зер­кальные души людей, окружавшие меня, дали мне возможность увидеть себя со стороны. А ведь это так важно, когда хочешь измениться в лучшую сторону, чтобы решить свои проблемы».

Реакция на тяжелый стресс

Кто полагает, что добрая только судьба возвышает,

Дурная же нас лишь сгибает,

Тот года не видит всего, видит лишь нынешний день.

Рудольф Штайнер

Самыми распространенными психическими расстройствами являются психо­гении. Они отличаются от эндогенных и экзогенных расстройств в соответ­ствии с триадой К. Ясперса: 1) расстройство возникает вслед за психотравмой; 2) содержание переживаний отражает ее; 3) дезактуализация травмы ведет к ослаблению или прекращению расстройства. Наиболее тяжелыми стрессо­рами являются: боевые действия, катастрофы, пожар, несчастный случай, присутствие при насильственной смерти другого, пытки, изнасилование, разбойное нападение. Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий стрессор (удержание в заложниках), чем на природную катастрофу (наводнение).

Принята следующая категоризация психотравм.

Незначительная:

- острая (до 6 мес.) — разрыв с любимым, начало или окончание обучения, отъезд ребенка из дома;

- хроническая — семейные ссоры, неудовлетворенность работой;

Умеренная:

- острая — женитьба, разлука, аборт, потеря работы, отставка;

- хроническая — разлад в семье, положение родителя-одиночки, серьез­ные финансовые трудности, конфликт с начальством.

Выраженная:

- острая — развод, рождение первого ребенка;

- хроническая — безработица, бедность.

Экстремальная:

- острая — смерть супруга, опасная болезнь, оказаться жертвой насилия;

- хроническая — серьезная хроническая болезнь у себя или ребенка.

Катастрофическая:

- острая — смерть ребенка, суицид супруга;

- хроническая — пребывание в заложниках или в концлагере.

Во время стресса человек использует проблемно-решающее поведение, успешность которого определяется личностными и социальными характе­ристиками индивида: физическими (здоровье, выносливость), социальными (круг знакомых, друзей, родных), психологическими (убеждения, самооценка и т. п.), материальными. Проблемно-решающее поведение включает два типа стратегий: 1) активные, ориентированные на разрешение проблем и приво­дящие к редукции симптомов эмоционального дистресса (самоконтроль, планирование разрешения проблем, позитивная переоценка и т. д.); 2) пас­сивные, направленные на редукцию эмоционального напряжения путем избегания, ухода от проблем, что, в конечном счете, приводит к нарастанию симптомов эмоционального дистресса.

Выделяют следующие способы проблемно-решающего поведения:

Конфронтация — я буду стоять на своем и отстаивать свою позицию. Дистанцирование — уйду, чтобы ничего не случилось. Самоконтроль — я стараюсь справиться со своими проблемами сам. Использование социальной поддержки — я обсуждаю проблему с окружающими.

Повышение ответственности — критикую свои действия или обуча­юсь новым способам поведения.

Избегание — делаю все, чтобы отвлечься от проблемы, расслабиться, забыться.

Планирование разрешения проблемы — я думаю, что мне сделать. Позитивная переоценка ситуации — изменяю свое мнение о ситуа­ции, нахожу в ней положительные стороны.

ОСТРАЯ РЕАКЦИЯ НА СТРЕСС

В начале воздействия стрессора наблюдаются переживания ужаса, отчаяния, глубокое аффективное сужение сознания, затрудняющее контакт с окружа­ющими, двигательная заторможенность или бесцельное метание, а также вегетативные расстройства: бледность или покраснение кожи, потливость, сердцебиение, непроизвольное выделение мочи и кала. В результате взаимной индукции может возникнуть массовое аутодеструктивное поведение.

В течение первого часа после начала воздействия стрессора развивается состояние, для которого характерны: отход от ожидаемого социального взаимодействия, сужение внимания, очевидная дезориентировка, гнев или вербальная агрессия, отчаяние или безнадежность, неадекватная или бес­смысленная гиперактивность, неконтролируемая и чрезмерная грусть. В это время возникают три феномена: 1) субъективное чувство сужения времени, когда все воспринимается как происходящее «здесь и сейчас», а прошлого и будущего нет; 2) представление об отсутствии ресурсов для выхода из си­туации и 3) переживание угрозы на уровне смыслов ценностей.

При смягчении или удалении стресса симптомы ослабевают не ранее, чем через 8 часов, а при сохранении стресса — не ранее, чем через 48 часов. Воспо­минания об этом периоде не сохраняются, так как наступает диссоциативная амнезия. Острая реакция на стресс длится от 2 до 60 дней. Жертвы изнаси­лования и разбойных нападений долго не отваживаются выходить из дому без сопровождения. Могут быть последствия в виде злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами, а также суицидных попыток.

Психотерапия. Для того чтобы человек вышел из пассивной роли жерт­вы, необходимо восстановить у него чувство собственной активности, контроля над ситуацией. Задачей терапии является поддержка, проработка травми­рующего материала, переоценка кризисной ситуации, изменение мировос­приятия, повышение самооценки, выработка реалистической перспективы и активной жизненной позиции. Важно вернуть клиенту чувство компетентности за счет воспоминания о преодоленных трудных ситуациях и проектирования будущего, в котором можно использовать удачный прошлый опыт.

При этом психолог должен отслеживать возможные суицидальные тен­денции и аффективные реакции, разряжать агрессию, переводя ее на себя. Поскольку он тоже находится под воздействием травмирующей ситуации, не стоит скрывать свою тревогу. Лучше попросить клиента поправить психо­лога, если он начинает навязывать что-то свое. Наиболее эффективна группо­вая форма терапии.

Е. Lasogga, В. Gasch (1997) разработали следующие рекомендации по ока­занию неотложной кризисной помощи.

Правила для сотрудников спасательных служб:

1. Дайте знать пострадавшему, что вы уже рядом и что предприни­маются меры по спасению.

2. Постарайтесь избавить пострадавшего от посторонних взглядов.

3. Осторожно устанавливайте телесный контакт: возьмите пострадав­шего за руку или похлопайте по плечу.

Реакция на тяжелый стресс 117

4. Говорите спокойно, не скрывая сострадания; выслушивайте внима­тельно и терпеливо, без упреков; спросите, чем вы можете помочь.

Правила для психологов:

1. Прежде чем приступать к помощи, определите, кто из пострадавших в чем нуждается. Уделите этому 30 секунд при одном пострадавшем, около пяти минут — при нескольких пострадавших. Будьте готовы к среднему уровню возбуждения у пострадавшего (это нормально).

2. Узнайте имена нуждающихся в помощи. Точно скажите, кто вы и ка­кие функции выполняете. Скажите пострадавшим, что помощь скоро прибудет, что вы об этом позаботились.

3. Займите положение на том же уровне, что пострадавший, возьмите его за руку или похлопайте по плечу. Не поворачивайтесь к постра­давшему спиной, не обвиняйте его.

4. Расскажите пострадавшему, какая помощь будет ему оказана. Сразу скажите ему, что вы ожидаете от своей помощи и как скоро можно ожидать успеха. Расскажите о своей квалификации и опыте, чтобы пострадавший убедился в вашей компетентности.

5. Дайте пострадавшему посильное поручение, чтобы он мог убедиться в способности самоконтроля.

6. Дайте пострадавшему высказаться. Будьте внимательны к его чувст­вам и мыслям, пересказывайте позитивное.

7. При расставании найдите себе замену и проинструктируйте этого человека о том, что нужно делать с пострадавшим.

8. Привлеките людей из ближайшего окружения пострадавшего для оказания ему помощи. Инструктируйте их и давайте простые пору­чения. Избегайте любых слов, которые могут вызвать у кого-либо чувство вины.

9. Постарайтесь оградить пострадавшего от излишнего внимания и рас­спросов. Давайте любопытным конкретные задания.

10. Снимайте возникшее у вас в процессе работы напряжение с помощью релаксации и профессиональной супервизии.

Е.М. Черепанова (1995) описывает процедуру дебрифинга — группового обсуждения, нацеленного на минимизацию психических страданий. При этом применяются: расспрос, эмпатическое выслушивание, эмоциональное отреа-гирование, информирование, когнитивное структурирование, в результате чего у пострадавшего возникает чувство контроля происходящих событий. Дебрифинг является формой краткосрочной психологической скорой помо­щи, он проводится непосредственно на месте катастрофы и позволяет решать следующие задачи: