140 Реакция на тяжелый стресс

характер. Постсуицид чаще суицидально-фиксированного типа, с выражен­ной астенией.

Динамика постсуицида у возбудимых личностей носит суицидально-фик-сированный или манипулятивный характер. В первом случае при неразрешенной конфликтной ситуации все больше углубляется декомпенсация и на­ступает хроническая дезадаптация. Повторные суицидные попытки возникают в условиях незначительной травматизации, носят истинный характер и имеют весьма тяжелые медицинские последствия. При манипулятивном типе пост-суицида и изменениях психотравмирующей ситуации в благоприятную для пациента сторону отмечается неполноценная адаптация с псевдокомпенсатор­ными образованиями и периодическими кризами.

Суицидные попытки у возбудимых личностей обеспечивают разрядку аффективного напряжения с одновременным сужением поля сознания и яв­ляются по своему механизму импульсивными, создавая впечатление неадек­ватности ситуации. Каждое следующее повторение аутоагрессивного акта, сенсибилизируя личность, создает готовность к повторению суицидных попыток, позволяя ей при этом предпринимать все более рискованные действия, часто с большой вероятностью смертельного исхода. Независимо от типа ближайшего постсуицида, у личности постепенно усиливаются эгоцентрические установки и истерические формы реагирования.

Истероидные личности демонстрируют самый широкий диапазон раз­личных расстройств. Характерно многочасовое драматическое изложение необычной картины болезни, перемежающееся рассказами о встречах со зна­менитыми людьми и другими фантазиями, что затрудняет постановку диагно­за. В отделении больные становятся «самыми тяжелыми, самыми трудными или самыми терпеливыми», стремятся быть в центре внимания, интригуют, конфликтуют, настаивают на назначении модных лекарств, угрожают персо­налу жалобами и суицидом. Переполняясь злостью и вызывая у окружающих враждебные чувства к себе, больные невольно усугубляют тяжесть своего соматического состояния.

Выделяют блазированный (дефензивный, сенситивный) тип истероидных личностей, которые отличаются психофизическим инфантилизмом, моложа­востью и хрупкостью, сочетающимися с наигранной наивностью и откровен­ностью. За их показной непрактичностью прячется житейская хватка и из­воротливость. Демонстрируя свою слабость, эти люди ставят окружающих в зависимость от своих желаний и капризов. В ситуациях длительного психи­ческого напряжения у них развиваются конверсионные, соматизированные и астеноипохондрические реакции, нарушения пищевого поведения.

И.С. Лазарашвили (1986) описывает различные формы суицидоопасных реакций у больных истерической психопатией. Истеро-ипохондрическая реакция обычно развивается на фоне лично-семейного конфликта. Наблюда­ется вегетативные расстройства, сенестопатии, плаксивость и тревожные опасения за свое здоровье. В содержании переживаний отражается психотравмирующая ситуация, внешние проявления отличаются яркостью, демонстративностью. Высказываются мысли о нежелании жить, невозможности (дальше терпеть страдания. Недостаточно чуткое отношение окружающих и упреки в преувеличении предъявляемых жалоб или притворстве вызывают формирование острых суицидальных тенденций и покушений на само­убийство, носящих либо демонстративно-шантажный характер, либо харак­тер протеста, мести. Постсуицид, как правило, манипулятивный, реже — критический.

Аффективная злобно-оппозиционная реакция также чаще вызывается семейно-личными конфликтами. Реакция личности отличается склонностью к обвинениям окружающих в собственных неприятностях, высокой агрессив­ностью, демонстративностью поведения. Суицидные попытки носят демон­стративно-шантажный характер или мотивированы протестом и местью; им часто предшествуют акты агрессии. Постсуицид, как правило, манипулятивный.

Реакция дезорганизации поведения развивается в ответ на острые психотравмирующие воздействия. Основой реакции является выраженный страх, дезорганизующий мышление и поведение с острым возникновением суици­дальных тенденций и немедленной их реализацией. Суицидные попытки являются истинными, носят характер призыва или избежания. Постсуицид критический или манипулятивный.

Реакция аффективно суженного сознания является наиболее суицидо-опасной из ситуационных реакций истерических личностей. Она возникает в ответ на объективно и субъективно значимые тяжелые психотравмы: внезапную смерть любимого человека, внезапный непредсказуемый разрыв высокозначимых отношений и т. п. Выражен депрессивный аффект с двигательным беспокойством, ажитацией на фоне аффективно суженного созна­ния. В отличие от истерического помрачения сознания и острых аффективно-шоковых реакций доминирует комплекс психотравмирующих переживаний при сохранности ориентировки. Отсутствует также психотическая симпто­матика и последующая амнезия этого периода. Постсуицид суицидально фиксированный или манипулятивный.

Последующая динамика постсуицида у истерических психопатических личностей характеризуется неполноценной адаптацией с псевдокомпенса­цией. При возобновлении старой или появлении новой психотравмирующей ситуации наблюдаются повторные демонстративно-шантажные попытки, появляются эксплозивные и брутальные формы поведения, часто подавля­ющие истерические. При этом высота аффективного напряжения, а также снижение степени контроля за своим поведением повышают риск «переиг­ранных демонстраций». Медицинские последствия таких попыток нередко оказываются тяжелыми.

Лечение включает применение седуксена, элениума во время аффек­тивных реакций, индивидуальную терапию, ориентированную на формиро­вание адекватной самооценки, или поддерживающую терапию. Первым шагом в психотерапии является эмоциональная поддержка пациента. В ра­боте не стоит сдерживать проявлений симпатии. Следует договориться о вы­делении определенной части сессии для рассказа о волнующих событиях, говорить об эмоционально значимых проблемах в контексте менее актуаль­ных обстоятельств (знакомые, литература), подчеркивать сам отрицаемый аффект, но без конфронтации вымышленного содержания с реальностью. Необходимо ожидать, когда пациент сам расскажет правду, или накопить достаточно неопровержимых фактов для признания им истины. Важно добиться осознания пациентом, что он может получить поддержку и внима­ние не только истерикой, но и другими способами. После этого можно перейти к экспериментам, направленным на выработку новых форм поведе­ния. Пациентов, которые понимают аффективный контроль как утрату эмоциональности, следует нацелить на более адаптивное использование эмоций и поощрять их способность к драматизации и яркое воображение в хо­де терапии, когда они используются конструктивно.

При проведении когнитивной терапии фокусируются на следующих установках: 1) я обаятельная, впечатляющая; 2) они чувствительные, восхи­щающиеся; 3) я могу руководствоваться своими чувствами; 4) основная стратегия поведения: использование истерик, обаяния; вспышки раздражения, плач; суицидные попытки. Иногда эффективен психоанализ, особенно группо­вой, однако включение в группу одновременно двух пациенток может вызвать у них борьбу за звание «Мисс Группа» и блокирование группового процесса.

© Величайшее чудо любви в том, что она излечивает от кокетства.

Франсуа Ларошфуко

Тенденция к саморазрушению чаще наблюдается в рамках следующих рас­стройств личности.

Пограничное расстройство личнисти — пациенты отличаются нестабиль­ностью аффекта, отношений и самооценки. Их настроение не зависит от внеш­них событий, они либо подавлены, либо возбуждены, испытывают то тревогу, то эйфорию. Характерно одновременное переживание конфликтующих эмоций в отношении себя и других, особенно это касается любви, гаева и вины. Этому способствует тенденция разделять людей на тех, кому пациент нравится, и тех, кто его ненавидит. Наблюдается частая вспыльчивость, драчливость, неоправданный риск в трате денег. У них нарушена регуляция уровня активности: неожиданно возникает прилив энергии или нарушается режим сна-бодр­ствования. Они переедают, употребляют наркотики, нарушают правила дорож­ного движения, угрюмо всем перечат. Характерны отчаянные попытки избе­жать реального или воображаемого одиночества, неустойчивые и бурные межличностные отношения с поочередными колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой. Их сексуальное поведение хаоти­ческое, сексуальная ориентация неопределенная. Выражена нестабильность в отношении самооценки и профессиональных намерений. Им недостает благоразумия и умения предвидеть результаты своего поведения, они не могут удержаться в рамках первоначальных замыслов. Большинство из них не в со­стоянии извлекать уроки из прошлого неудачного опыта и продолжает совер­шать прежние ошибки. У многих из них могут быть преходящие, связанные со стрессом паранойяльные или диссоциативные симптомы.

Больные часто описывают хроническую скуку и чувство опустошенности. На этом фоне возникают эпизоды выраженной дисфории, раздражительности или тревоги, которые могут длиться от нескольких часов до нескольких дней и сопровождаются суицидальным поведением. У пограничной личности берет верх то жажда власти, то влечение к смерти, и нередко такой человек рискует жизнью, пытаясь с помощью суицидального шантажа предотвратить уход любимого.

Больные с пограничным расстройством личности злоупотребляют психо­активными веществами, совершают правонарушения, занимаются риско­ванным сексом, лихой ездой на автомобиле. Они неоднократно наносят себе раны, ожоги и другие повреждения, чтобы избавиться от непрерывной опусто­шенности, скуки и невозможности ощутить себя. Сами больные объясняют свои саморазрушительные действия следующими потребностями: убедиться, что они еще живы или реально существуют; уменьшить негативные чувства, такие, как гнев, страх или чувство вины; подавить мучительные воспоминания; получить повод позвать окружающих на помощь. С возрастом состояние пациентов может ухудшиться. Возможны психосоматические расстройства, химическая зависимость, психоз, депрессия, членовредительство, суицид.

Отто Кернберг (2000) отмечает у пограничных личностей избыточную агрессивность и низкую выносливость тревоги сепарации. В качестве защиты от конфликта между этими качествами используется расщепление (сплит-тинг), следствием которого является слабость «Я» и низкий импульсивный контроль. Непредсказуемость вспышек гнева связана с чрезвычайно быстрым переходом от примитивной идеализации к девальвации («от любви до нена­висти — один шаг»). Примитивная идеализация позволяет не опасаться разрушить внешний объект. Объекты, воспринимаемые как идеальные, также используются пациентом для подкрепления чувства своей грандиозности,