172 Психогенная депрессия

3. Стадия переговоров: попытки восстановить отношения с помощью манипуляций (сексуальные отношения, беременность, давление со стороны окружающих).

4. Стадия депрессии: понижается самооценка и настроение, возникает чувство отвержения, а также недоверие к людям, опасение заводить новые интимные отношения.

5. Стадия адаптации: развиваются навыки преодолевать одиночество, решать материально-бытовые, родительские и сексуальные проб­лемы в новых условиях.

Как отмечает С. Гроф (1996), процесс кончины и смерть могут стать собы­тием, наполненным глубоким смыслом для всех, кто с этим связан. Оно может привести к ощущению соприкосновения с Вечностью, которой подчинено все живое, и это смягчает неизбежное чувство вины у оставшихся в живых («Все там будем»). Сострадание умирающему человеку может повлиять на их пред­ставление о смерти, помогает им сформировать образ собственной смерти и подготовиться к ней. При этом у верующих людей скорбь облегчается надеж­дой на возможность соединения с любимым человеком в загробной жизни.

Н.В. Хамитов (2001) справедливо утверждает, что «мужчины тяжелее переносят утрату жены; женщины гораздо проще могут прийти в себя после смерти мужа — для того, чтобы жить во имя детей. И великодушная природа сделала так, что феномен вдовца значительно более редок, чем феномен вдо­вы. Вероятно, это является дополнительным объяснением того, что во мно­гих культурах ношение траура по умершему супругу обязательно только для женщины. Как ни странно это звучит, но женщине привычно стать вдовой — такова логика развития вида homo sapiens, где мужчины в среднем живут меньше женщин. Бытие женщины включает в себя мысль о вдовстве и бессо­знательную готовность к нему, бытие мужчины отгоняет эту мысль и готов­ность. Женщина гораздо проще мужчины смиряется с вдовством, соблюдая все его ритуалы, налагаемые родом. Вдовство мужчины находится по ту сто­рону разума, вдовство женщины рационально. Одиночество вдовца траги­чески уникально, одиночество вдовы — это одиночество общности вдов. Дети никогда до конца не заменят вдовцу их матери, вдова находит в заботе о детях не только замену, но и завершение жизни с мужчиной. Она находит материю мужа в детях и успокаивается».

Горе от потери ребенка переживается острее, чем потеря спутника жизни. Родители в этом случае чувствуют себя обманутыми судьбой, лишенными не только каких-то надежд, но и права жить дальше. Они могут переключить внимание на других детей или внуков, горе может сблизить их, однако оно может и разлучить их, а то и подтолкнуть к самоубийству.

Многие скорбящие, чтобы справиться со своим горем, используют следу­ющие формы защитного поведения: поиск «козла отпущения», непрекраща-

Психогенная депрессия 173

ющийся траур, роль искупающего вину, самоограничение, частая смена работы и партнеров, соматическая болезнь, суицид.

Частота суицидов среди близких самоубийц по некоторым данным в три раза выше средних цифр. К. Лукас и Г. Сейден (2000) описывают специфику реакции на самоубийство близкого человека. Первая волна эмоций включает шок, отрицание, беспомощность и обвинение. Затем приходит чувство гнева на самоубийцу, сопровождающееся чувством брошенности и вины. Возни­кают также самообвинения по поводу собственной ответственности за его поступок. Может появиться облегчение, что исчезла раздражающая насто­ятельная необходимость в заботе или контроле за близким. Во время второй волны эмоций близкие испытывают также стыд перед окружающими и страх снова испытать что-либо подобное — например, пережить в будущем само­убийство детей. Во время третьей волны эмоций близкие самоубийц часто испытывают депрессию со снижением самооценки. Четвертая волна эмоций включает широкий спектр психологических и психосоматических проблем, включая склонность к суициду.

Руководитель крупнейшей психиатрической клиники США В. Меннин-гер описывает переживания врача после самоубийства его пациента. Вначале его тяготило острое чувство вины, затем постепенно стала нарастать непри­язнь к пациенту за совершенное самоубийство. Озлобленность в свою очередь усиливала вину. Покончивший с собой пациент не выходил из головы, его черты виделись у большинства встреченных людей. Мучило чувство стыда перед коллегами, была большая потребность рассказывать им о своей последней беседе с пациентом и выражать сожаление, что не заметил призна­ков надвигающегося самоубийства. Самой большой поддержкой для этого врача был сочувствующий слушатель.

Автор дает следующие рекомендации в работе с потенциальными само­убийцами и при суициде пациента.

1. Мировоззренческие установки:

- специалист не может нести ответственность за то, что говорит и де­лает пациент вне стен терапевтического кабинета;

- самоубийство иногда происходит вопреки заботливому отношению;

- нельзя предотвратить самоубийство, если пациент действительно принял решение.

2. Тактика при консультировании пациентов с суицидными намерениями:

- необходима бдительность и готовность к неудаче;

- в рискованных случаях обязательно консультируйтесь с коллегами;

- необходимо обсудить с коллегами возможность самоубийства пациента как возможный вариант его выхода из кризиса. Следует помнить, что роль консультанта состоит в том, чтобы предостеречь пациента от самоубийства и помочь ему найти другие способы разрешения проблем.

3. Как реагировать на самоубийство пациента:

- исходите из того, что самоубийство всем причиняет боль;

- вы приобретаете потрясающий опыт;

- не удивляйтесь подавленному настроению, чувствам вины и злобы.

4. Преодоление последствий самоубийства пациента:

- скорбь — естественная реакция, и все переживают одинаково;

- говорите и переживайте, но без излишнего самообвинения;

- позвольте себе выговориться с коллегами, друзьями, в семье;

- помните годовщину горестного происшествия, чтобы не оказаться застигнутыми врасплох.

Еще Э. Линдеманн в 1944 г. в работе «Клиника острого горя» описал случаи предвосхищающей реакции горя на возможную гибель близкого человека. По мнению автора, предварительная работа горя предохраняет от более тяжелого страдания при получении внезапного известия об утрате. В то же время восстановление прежних эмоциональных отношений с прежде­временно оплаканным, но оставшимся в живых человеком оказывается затруднительным. Ю. Власова и А. Щербаков (2001) анализируют предва­рительную реакцию горя у родственников ВИЧ-инфицированных нарко­манов и выделяют следующие ее типичные проявления.

1. Направленные внутрь:

- одеревенение чувств, проявляющееся как эмоциональное обед­нение;

- озабоченность темой смерти и похорон;

- кошмарные сновидения про бездну, тьму и больного в виде умер­шего;

- соматические страдания в рамках субдепрессии;

- фригидность, снижение потенции.

2. Направленные вовне:

- избегание коммуникации с больным на всех уровнях, сокращение контактов до минимально необходимого в плане быта;

- отказ больному под разными предлогами в материальной под­держке;

- табуирование темы СПИДа и отказ от контактов с психологом и врачом больного, даже если ранее подобный контакт активно поддерживался;

- уход в замкнутые религиозные сообщества, где «острая тема» также утаивается, чтобы сочувствие окружающих не «прорвало» относи­тельно контейнированное горе;

- активная помощь тем, у кого умерли близкие, например, обмывание покойника — частичное отреагирование собственного горя, «репе­тиция» похорон, расчет на чужую помощь в будущем;

Психогенная депрессия 175

- трудность в принятии психологической помощи — страх перед открытием боли;

- враждебные реакции к другим наркозависимым, особенно к тем, кому удалось избежать ВИЧ-инфекции.

Э. Линдеманн в упомянутой выше работе описал также затяжную реак­цию горя, которая принимает форму ажитированной депрессии с напря­жением, возбуждением, бессонницей, с чувством малоценности, выраженной тенденцией к самообвинениям и явной потребностью в самонаказании, вплоть до самоубийства. Е.А. Некрасова (2003) перечисляет некоторые особенности поведения скорбящего, по которым окружающие могут понять, что человек еще не переработал утрату:

- длительное (больше года) ношение траурной одежды;

- частое (несколько раз в неделю) посещение кладбища;

- человек окружает себя фотографиями усопшего, разговаривает с ними;

- человек запрещает другим членам семьи трогать вещи покойного, входить в его комнату;

- вступая в новый брак, требует от супруги (супруга) выглядеть и вести себя как покойная (покойный);

- дает недавно родившемуся ребенку имя умершего или постоянно сравнивает живых детей и умершего;

- упоминание об утрате вызывает слезы и другие эмоциональные реакции;

- саморазрушительные действия, начавшиеся или усилившиеся после утраты: попытки самоубийства, злоупотребление алкоголем, нико­тином, наркотиками или транквилизаторами, голодание или пере­едание, частые травмы, работа «на износ».

D.H. Barlow (1988) приводит перечень клинических симптомов патоло­гического (не разрешившегося, затяжного) горя.

1. Отсутствие эмоциональной реакции на утрату в течение двух и более недель с момента известия о смерти («анестезия чувств»).

2. Интенсивное переживание горя в течение нескольких лет.

3. Глубокая депрессия, сопровождаемая бессонницей, чувством ник­чемности, напряжением, потребностью в самобичевании.

4. Слабовыраженные эмоции; неспособность к эмоциональным пере­живаниям.

5. Резкие переходы от страданий к самодовольству за короткие проме­жутки времени.

6. Появление психосоматических болезней (язвенный колит, ревма­тический артрит, астма и др.) и ипохондрических тенденций.

7. Развитие телесных симптомов, от которых страдал умерший.

8. Сверхактивность: резкий уход в работу или другую деятельность.