272 Аддиктивные аспекты суицидологи

Стивен Карпман описал «драматический треугольник», который лег в частности, в основу проанализированной Эриком Берном (1997) игры «Алкоголик». Каждый игрок занимает попеременно одну из трех ролей: Преследователь, Жертва и Спаситель. Получив зарплату, муж приходит пьяный, без денег, и устраивает дома дебош, играя роль Преследователя (а жена — Жертвы). Наутро он мучается с похмелья и исполняет роль Жертвы, вымаливая прощение жены, которая вначале находится в роли Преследователя, а, простив и дав опохмелиться, — в роли Спасителя. Очевид­но, что Преследователь и Жертва нуждаются друг в друге для садомазохист­ских созависимых отношений, при этом Жертва-алкоголик использует готовность Спасительницы-жены самоутверждаться за его счет. Со временем алкоголик подрывает свою самооценку и впадает в зависимость от жены. Когда ей, наконец, удается привести мужа лечиться, для нее это передача роли Спасителя профессионалу, а для мужа — ее предательство и появление совсем уже безжалостного Преследователя (как у Высоцкого: «Обложили меня, обложили...»).

Нейрофизиология аддикта. У детей, родившихся от пьющих матерей («детей субботы»), наблюдается алкогольный синдром плода. Этот синдром является основной причиной задержки умственного развития детей, оставля­ющей далеко позади себя болезнь Дауна. Еще больше распространен у детей такой неспецифический синдром, как минимальная мозговая дисфункция, включающий плохую обучаемость и гиперактивность. По некоторым данным, заболеваемость среди бедных слоев населения составляет 80%. Подростки с этим синдромом не могут безболезненно освободиться от влияния родите­лей, построить хорошие социальные и сексуальные отношения со сверстни­ками и разумно планировать свою жизнь. Часто они пытаются контролиро­вать свою гиперактивность с помощью марихуаны и других наркотиков; снижают остроту депрессивных реакций, принимая алкоголь.

S. Rado (1926, 1933) оценивает фармакогенный оргазм, отличающийся от полового оргазма, как одну из целей употребления наркотиков. Он отмечает, что эйфория ведет к потере чувства реальности, уходу от нее и появлению примитивной либидинальной организации, которая характеризуется нали­чием агрессивных и аутоагрессивных проявлений.

Радо вводит понятие психотимии и обозначает им болезнь, заключа­ющуюся в сильной тяге к химическим веществам. Он описывает напряженную депрессию в сочетании с нетерпимостью к боли как реакцию на фрустрацию. При этом химические вещества вызывают бурную радость, замещающую сексуальный оргазм. В объектах любви больше нет никакой необходимости, и аддикт чувствует неуязвимость, поскольку с ним (с ней) больше ничего не может случиться. Однако затем наступает фармакотимический кризис, из которого есть три пути: 1) суицид, при котором пациент считает, что его вечная радость в окончательном уходе из реальности; 2) бегство во временную ремиссию и 3) вхождение в состояние психоза, в иллюзорную реальность.

В 1954 г. американский нейрофизиолог Джеймс Олдс открыл в головном мозгу центры удовольствия, стимуляция которых вызывает эйфорию, по ин­тенсивности близкую к оргазму. Подобные ощущения в обычных условиях подкрепляют полезное, адаптивное поведение и облегчают невыносимую боль. Предполагается, что центры удовольствия аддиктов не получают достаточной активации в повседневной жизни, поэтому у них от рождения наблюдается синдром дефицита удовольствия. Дети с этим синдромом испытывают постоянное чувство скуки; источником «острых ощущений» для них становится гиперактивность, непослушание, лживость и агрессивность. Вследствие повышения толерантности (переносимости) прежние ощущения притупляются и в ход идут психоактивные вещества.

В конце прошлого века были обнаружены расположенные на поверхности нервных клеток головного мозга опиатные рецепторы и выделены нейро-медиаторы, воздействующие на эти рецепторы: дофамин, энкефалины, эндо-морфины (эндорфины) и др. Оказалось, что ПАВ имитируют действие ней-ромедиаторов, стимулируют их выработку и задерживают распад. При этом мозг постепенно отвыкает вырабатывать медиаторы сам, его требуется подстегивать все большими дозами ПАВ. Без допинга мозг не может сразу восстановить свою прежнюю активность, в результате резко ухудшается настроение и самочувствие.

Алкоголь и транквилизаторы таким образом понижают выработку в го­ловном мозге нейромедиатора ГАМК (гамма-аминомасляная кислота), опиоиды — эндорфинов, кокаин и амфетамины — дофамина. Недавно был обнаружен нейромедиатор, который действует почти так же, как ТКГ (тетра-гидроканнабиол), основной активный алкалоид конопли. Чрезмерное потреб­ление марихуаны снижает выработку этого медиатора.

ХИМИЧЕСКАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И СУИЦИД

Наркомания — это многолетнее наслаждение смертью.

Франсуа Мориак

Тенденция к саморазрушению часто связана с алкогольной и наркоти­ческой зависимостью. Суицидальный риск больных алкоголизмом и нарко­маниями в десятки раз превышает риск самоубийства в общей популяции. 75% лиц, совершивших суицидальную попытку, хотя бы один раз лечились от алкоголизма или наркомании, каждый второй молодой самоубийца был алкоголиком. Три четверти покончивших с собой мужчин и две трети женщин в возрасте 30-39 лет на момент совершения попытки находились в состоянии алкогольного опьянения. Каждый пятый больной алкоголизмом совершает суицидную попытку или самоубийство в состоянии депрессии.

По наблюдениям Б. Любан-Плоцца с соавт. (2000), среди госпитализи­рованных суицидентов больные с химическими зависимостями составляют 17%, занимая таким образом третье место после депрессивных больных (49%) и психопатических личностей (18%). По данным Н.Е. Бачерикова и П.Т. Згон-никова (1989), наибольшую суицидную опасность составляет сочетание злоупотребления алкоголем с дисгармоничными чертами характера и органи­ческой мозговой патологией. Среди таких лиц суициденты составляют 91%. Максимум самоубийств среди больных алкоголизмом приходится на возраст 25-49 лет. Способы самоубийства отличаются особой жестокостью, особенно в состоянии алкогольного делирия.

Алкогольная зависимость. С алкоголем связано свыше половины смерт­ных случаев и тяжелых травм при дорожно-транспортных происшествиях, 50% всех убийств, 40% разбойных нападений, 35% изнасилований и 30% самоубийств. При этом многие случаи агрессии бывают спровоцированы их жертвами. По-видимому, в происхождении и химической зависимости, и вле­чения к саморазрушению у этих людей лежат одни и те же чувства душевной боли и отчаяния.

Как отмечают А.Г. Амбрумова и В.А Тихоненко (1980), между приемом алкоголя и суицидальным поведением существуют два основных типа взаи­моотношений. При первом из них алкоголь принимается до появления суицидальных мыслей. В состоянии опьянения вначале возникают кон­фликты, затем — суицидальные тенденции, которые в течение короткого и острого пресуицида достигают максимума и реализуются в суицидальных действиях. При втором типе алкоголь принимается после появления суици­дальных мыслей с целью облегчить реализацию своего намерения. Пресуицид в этом случае более продолжительный, с меньшей аффективной напря­женностью.

Влияние алкогольного опьянения на высоту суицидального риска неод­нозначно. С одной стороны, оно повышает вероятность суицидальных дейст­вий, облегчает их реализацию; с другой стороны, в большинстве случаев свидетельствует о недостаточной серьезности намерений. С третьей стороны, в силу ослабления критики и контроля за своим поведением человек может совершить завершенный суицид даже при явно демонстративных тенденциях.

В настоящее время под диспансерным наблюдением в наркологических учреждениях России находится свыше 3 млн. больных алкоголизмом и наркоманиями — больше всех остальных больных с психическими расстрой­ствами. Фактическое количество химически зависимых превышает учтенные показатели в десятки раз; на каждого здорового приходится в среднем четыре человека, страдающих от злоупотребления ПАВ. При этом выявлено, что мо­лодежная наркомания представляет опасность для 63% друзей опрошенных. По данным ряда авторов, под угрозой сейчас находится треть молодого поколения страны, а это в ближайшей перспективе может привести к социаль­ной нестабильности общества. Смертность среди наркоманов в 20 раз выше, чем в населении в целом. Смерть возникает из-за передозировки, соматиче­ских осложнений, самоубийств. По данным Минздрава России за последние десять лет смертность от наркотиков увеличилась в 12 раз, при этом среди детей она выросла в 42 раза.

Е.Г. Трайнина (1990) связывает резкое снижение уровня самоубийств в 1986 г. (с 29,6 на 100 тыс. населения в 1984 г. до 18,9 в 1986 г.) с известными Постановлениями ЦК КПСС и Совмина СССР от 1985 г., резко ограни­чившими продажу спиртных напитков. Однако вскоре, как это уже было в аналогичной ситуации в 20-30 годах, потребление алкоголя увеличилось за счет самогоноварения и употребления суррогатов; кроме того, начала увели­чиваться распространенность наркоманий и токсикомании.

Как отмечает автор, алкогольное опьянение может выступать в качестве «катализатора» имевшегося ранее суицидального решения, которое явилось следствием неразрешенного личностно значимого конфликта. У синтонных, конформных и истероидных личностей алкогольное опьянение выступает в ряду традиционных ритуальных действий, предшествующих самоубийству: прощальные записки, переодевание в специально подготовленные одежды, прослушивание любимой музыки и т. д.

Алкоголь также употребляют для купирования эмоционального напря­жения, раздражительности и сниженного настроения в рамках суицидоопас-ных реакций дезадаптации. У эпилептоидных и паранойяльных личностей на фоне алкогольного опьянения происходит переоценка ситуации конфлик­та с появлением чувства безвыходности. Суицидальное решение возникает стремительно и реализуется высоко летальными способами. У синтонных, гипертимных и шизоидных личностей алкогольная эйфория приводит к не­адекватным способам решения проблемы и ухудшению ситуации без надеж­ды на ее улучшение. Дополнительная алкоголизация приводит к быстрой, без колебаний, реализации возникших суицидных намерений. У эмоцио­нально-неустойчивых и возбудимых личностей алкогольное опьянение на фоне астенизации после болезни, длительного переутомления или недосы­пания может привести к гипертрофированной оценке малозначащего кон­фликта как непереносимого. Следствием этого является неожиданное для окружающих суицидное поведение.