104 Авторская программа кризисной терапии

Импровизация сказки. Группа рассказывает известную сказку, распре­деляет роли и разыгрывает ее. Психотерапевт предлагает роли с учетом необходимости отдельным участникам отыграть или, наоборот, взять под контроль определенные чувства: агрессию, тревогу, нежность и т. д.

Кроме того, психотерапевт следит за сохранением шутливой или хотя бы ирони­ческой атмосферы, которая способствует юмористической отстраненности при возможном столкновении с актуальными переживаниями.

Разыгрывание ситуаций неверности. Муж поздно возвращается с работы, жена высказывает подозрение в измене, хочет сохранить семью. Жена с по­купками заходит передохнуть в кафе, где застает своего мужа с незнакомой женщиной. К жене в квартиру звонит молодая незнакомка, которая хочет познакомиться с «сестрой» своего жениха. Молодой человек угощает на даче ужином новую знакомую, в это время дверь открывает своим ключом его подруга, приехавшая на последней электричке. Подобные ситуации разыгры­ваются и на тему женской неверности.

Разыгрывание детско-родительских конфликтов. Мать хочет, чтобы дочь (сын) помогла ей убрать квартиру и затем поехала на выходные к бабушке в деревню, у подростка планы поехать с компанией за город. У сына в школе конфликт, он замкнулся в себе, отец пытается помочь ему. Дочь поссорилась с мужем и хочет переехать с детьми к матери, которая не любит зятя. Приме­няется обмен ролями, чтобы дать возможность пережить чувства реального партнера в своей актуальной ситуации.

Разыгрывание конфликтов в малой группе. В купе поезда дальнего следо­вания находятся 4 пассажира, появляется женщина с ребенком, имеющая билеты-двойники, вызывают проводницу, бригадира поезда. Студент(ка) после академического отпуска знакомится с новой для него учебной группой; пока играющий эту роль ожидает за дверью, распределяются роли: первой красавицы, ее завистливой подруги, неформального лидера, пары влюблен­ных. Девушка приезжает на день рождения подруги в чужой город; оказалось, что хозяйку срочно вызвали на работу, а среди незнакомых гостей — девушка, с которой раньше был конфликт. Роли распределяются, пока героиня сюжета ожидает за дверью.

Окончание кризисной терапии является короткой, но весьма важной фазой лечения. На заключительном этапе работы суммируются достижения пациента, составляются реалистические планы на будущее, подкрепляется его уверенность в возможности реализовать намеченные планы и обсужда­ется, каким образом опыт выхода из данного кризиса может помочь в преодо­лении будущих кризисов. Определяется потребность в долгосрочной терапии и в случае необходимости вырабатывается мотивация к ее проведению.

Окончанию кризисной терапии посвящается одна-две беседы, так как преждевременное начало этой работы может усилить тревогу пациента по по-

Авторская программа кризисной терапии 105

воду предстоящего прекращения лечения. Если тревога все же нарастает, необходимо разделить это чувство, выяснить причины тревоги, подчеркнуть выполнение намеченной в начале лечения программы, договориться о поддер­живающей терапии или передаче пациента другому психотерапевту, а также о возможности возобновления лечения, если в будущем возникнет такая необходимость.

Пациенту может быть предложено посещать межличностно-ориенти-рованную группу или группу «захода», функционирующую при кабинете социально-психологической помощи или в клубе бывших пациентов. Группа «захода» является проблемно-ориентированной, открытой, временно неогра­ниченной, не требующей заключения терапевтического договора и регуляр­ного участия. Пациенты могут делать сколь угодно длительные перерывы в занятиях. Ведущую роль играет наличие «ядра» группы — наиболее по­стоянных членов группы, посещающих ее месяцами и выполняющих функ­ции котерапевтов.

Поощряется сохранение связи выписанных пациентов друг с другом и членами терапевтической группы, продолжающими лечение, оказание необходимо взаимной помощи. Для лиц с чувством неполноценности, низкой самооценкой, составляющих значительную часть пациентов, подобная воз­можность особенно важна для повышения уверенности в своих силах и по­могает в будущем избегать занимать излишне зависимую позицию в межлич­ностных отношениях.

В течение последующих 3-6 месяцев функционирования послекризисной группы у ее участников «дозревают» навыки адаптивного общения. С помощью приемов взаимной коррекции и самокоррекции, усвоенных в процессе лечения, бывшие пациенты окончательно освобождаются от неадаптивных установок. Указанные позитивные изменения облегчают пациентам разрешение проблем социально-психологической адаптации в их естественных малых группах.

СЕМЕЙНАЯ КРИЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

Нас привязывают к жизни те, кому мы служим опорой.

Мария Эбнер-Эшенбах

Наиболее распространенной причиной психологического кризиса являются семейно-личные конфликты. Особое значение подобных конфликтов, по-видимому, состоит в том, что кризисный индивид лишается поддержки своего ближайшего окружения, в результате чего у него развивается чувство эмоцио­нальной изоляции. Можно выделить два варианта указанной ситуации: супру­жеский конфликт (или шире — конфликт между сексуальными партнерами) и конфликт между родственниками (в том числе — детско-родительский, причем дети могут быть уже взрослыми).

Супружеский конфликт. В отличие от клиентов семейных консультаций кризисные пациенты, во-первых, обнаруживают суицидоопасные тенденции, и, во-вторых, как правило, находятся на поздних стадиях семейного кон­фликта. Соответственно семейная кризисная терапия отличается от тради­ционной семейной терапии тем, что направлена на купирование суицидо-опасных тенденций путем быстрейшего разрешения семейного конфликта. Задача обязательного сохранения семьи при этом не ставится.

Семейная кризисная терапия показана и возможна при наличии собст­венной инициативы членов семьи кризисного индивида, их вовлеченности в кризис, необходимости их включения в помощь индивиду, опасности развития кризиса у других членов семьи. Данная форма кризисной терапии предполагает три установки партнеров: 1) продолжение отношений на луч­шем, чем до кризиса, уровне; 2) сохранение неустойчивого равновесия; 3) чет­кое и окончательное разделение.

1. Улучшение докризисных отношений. В этом случае оценивается, какие способы адаптации применялись до кризиса, почему они отсутствуют теперь, что мешает реализовать потребность в примирении. Если выявленная угроза отношениям носит внешний характер (вмешательство или недостаточная помощь родителей, нарушение баланса в результате изменения состава семьи и т. д.), помощь должна быть нацелена на формирование более эмпатичного отношения близких к пациенту и его партнеру. В случае внутренней угрозы отношениям (непосредственное ухудшение отношений партнеров) применя­ется тактика, направленная не только на разрешение текущих проблем, но и на выявление и коррекцию взаимоисключающих ожиданий и требова­ний партнеров по отношению друг к другу.

У некоторых пациентов можно выявить симбиотические отношения с ли­цом противоположного пола в раннем детстве, глубокую привязанность к нему. Пациенты этой группы отличаются завышенным уровнем притязаний по от­ношению к объекту привязанности, прежде всего ожиданием от него макси­мального внимания. Эти пациенты видят причину своего кризисного со­стояния в недостаточном внимании к ним со стороны партнера, пытаются использовать авторитет психотерапевта для того, чтобы улучшить отношение партнера к себе. Их конфликт с партнером нередко развивается из-за того, что они пытаются играть лидерскую роль вопреки нарастающему сопротив­лению партнера или осуществлять две противоположные тенденции одновре­менно — например, директивную в семейно-бытовой сфере и иждивенческую в материальной или психологической.

В других случаях, напротив, пациенты с детства страдают из-за отсут­ствия теплых отношений и испытывают повышенную потребность в них (по механизму сверхценной значимости фрустрированной потребности). Пациенты данной группы характеризуются чрезмерной ранимостью, завы­шенными требованиями к себе, склонны винить себя в разрыве отношений, переживая при этом чувства унижения и собственной несостоятельности. Им нередко свойственны альтруистические и пуританские установки, под влиянием которых они склонны к замене важного для партнера сексуального компонента отношений гиперопекой, приближающейся к родительской. Конфликт возникает из-за неспособности пациентов этой группы строить равноправные отношения с партнером, которого они лишают возможности проявлять доброту, заботу, а также из-за недостаточных навыков полороле-вого поведения.

2. Сохранение неустойчивого равновесия. В ситуации неустойчивого равновесия обращение за помощью происходит обычно в период временного разделения. Партнеры в ходе терапии вовлекаются во взаимные контакты — очные или заочные, посредством телефона, переписки, родственников и дру­зей и консультирования их в этой роли. Содержанием контактов является выяснение нерешенных проблем во взаимоотношениях; при этом не обсужда­ется, какой ущерб партнеры нанесли друг другу, так как это может привести к повышению эмоциональной напряженности кризисного пациента. Не дает­ся рекомендаций относительно сохранения или прекращения отношений. Напротив, подчеркивается, что ответственность за решение этого вопроса лежит на пациенте и его партнере. Нередко разделение супругов в определен­ной степени провоцируется их родственниками. В этих случаях у супругов достигается осознание роли указанного фактора и предлагается перестроить отношения с родственниками с учетом собственных интересов.

3. Четкое и окончательное разделение. Данный вариант встречается чаще всего у женщин. Данная группа пациенток испытывает, во-первых, неудовле­творенность имеющимися интимно-личными отношениями, во-вторых, страх расставания с объектом эмоциональной привязанности, отвержения и одино­чества, утраты матримониального статуса, а также опасения по поводу возможности воспитать детей без отца; и, в-третьих, неверие в свою способ­ность вновь сформировать взаимозависимые отношения с другим партнером. В подобных случаях в качестве неадаптивных установок выступает непри­ятие — даже на непродолжительное время — статуса одинокой женщины, а также представление об отсутствии у себя возможностей, необходимых для того, чтобы с помощью создания и сохранения пары избежать неприемлемых для себя и непереносимых переживаний отвержения и одиночества. Ригид­ность данных установок, сверхценное эмоциональное отношение к сохране­нию пары у большинства пациенток обусловлено их симбиотическими тенденциями. При этом партнер нереалистически, без достаточных основа­ний, воспринимается как «родной».