228 Эндогенная депрессия

лишь страх и чувство вины. Так агрессия ребенка трансформируется в ге-тероагрессию, и у него формируется амбивалентный конфликт между потреб­ностью в независимости и страхе разлуки. Впоследствии даже при угрозе отвержения возникает глубокая нарциссическая обида, появляются враждеб­ные чувства к объекту зависимости, которые обращаются против пациента в форме самообвинений.

Вальтер Бройтигам (1999) подчеркивает, что больные депрессией обнару­живают оральную зависимость от идеализируемого объекта, в том числе от врача. При этом больной колеблется между безотказным пассивным поведением, не откликающимся лишь на предложение принять помощь, и упорными активными тенденциями, отражающими поиск признания. Он предпочитает угождать другим и защищать их. Своим безупречным образом жизни больной старается отвергнуть таящиеся в нем агрессивные тенденции. Став ненужным, больной лишается своей обычной защиты, и агрессия обнаруживается в виде самоупреков. Внимание врача к страда­ниям больного в какой-то степени компенсирует ему утраченные отношения, подкрепляя тем самым механизм депрессии.

Аарон Бек (2003) предложил когнитивно-бихевиоральную модель де­прессии, в которой она рассматривается как логическое следствие негативных схем познания, при которых образ Я, жизненный опыт и будущее рассмат­риваются «через черные очки». Эти схемы формируются на ранних этапах жизни и могут активизироваться жизненными ситуациями или стрессом. Автор описал когнитивную депрессивную триаду: негативное отношение к самому себе с самообвинениями; негативная интерпретация жизненного опыта с переоценкой прошлого; пессимистический взгляд на будущее.

А. Бек обнаружил в происхождении депрессии патогенную роль следу­ющих когнитивных нарушений:

- функциональная фиксация (снижение активности мышления, его стереотипность вследствие «связанности» мышления прошлым опытом);

- избирательность памяти с акцентом на негативные аспекты прош­лого опыта;

- произвольность выводов — формирование их в отсутствие достаточ­ных фактических данных;

- избирательная абстракция, когда целостное представление о ситуа­ции формируется на основе одного, вырванного из контекста эле­мента с игнорированием остальных;

- сверхгенерализация — формирование обобщающего вывода на осно­вании единичного случая; «максимизация-минимизация» — припи­сывание ситуации или ее аспектам неадекватно преувеличенного или преуменьшенного значения.

Эндогенная депрессия 229

Автор выделяет установки, предрасполагающие к развитию депрес­сивных переживаний. «Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях. Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны пони­мать (любить, восхищаться) все и всегда. Если я не достиг вершины, то потер­пел провал. Как чудесно быть популярным, известным, богатым; ужасно быть неизвестным, посредственным. Если я допускаю ошибку, значит, я глуп. Моя ценность как личности зависит от того, что думают обо мне другие. Я не могу жить без любви. Если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не лю­бит меня, значит, я ни к чему не годен. Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня. Если я не использую каждый шанс для собствен­ного продвижения, то позже я об этом пожалею».

В свою очередь, в формировании перечисленных когниций выявлено участие следующих онтогенетических факторов:

- утрата одного из родителей в детстве, после чего человек любые утраты интерпретирует как необратимые, вызывающие чувство потери контроля над событиями и небезопасности;

- опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания в детстве сепарационной тревоги;

- опыт небезопасной привязанности в раннем детстве, чаще всего — к тревожной или отвергающей матери, неспособной обеспечить чув­ство безопасности;

- наличие родителя, убежденного в своей неполноценности, и/или имеющего жесткую, ригидную систему убеждений и правил; эти установки перенимаются ребенком на основе моделирования и социальной идентификации;

- негативный опыт общения со сверстниками, братьями и сестрами; дефицит социального опыта и социальных навыков; — все это пре­пятствует эмпирической проверке и переоценке ранних детских убеждений;

- физический дефект (избыточный вес, ношение очков и т. п.) форми­рует низкую самооценку, а личностная защита в форме избегания контактов препятствует проверке и изменению детских коммуни­кативных схем.

А. Холмогорова и Н. Гаранян (1999) связывают депрессивные и тревож­ные расстройства с культами успеха и достижений, силы и конкурентности, рациональности и сдержанности, характерными для нашей современной культуры. Авторы отмечают эффект обратного действия сверхценной уста­новки: культ успеха и достижения, при его завышенной значимости, ведет к депрессивной пассивности, культ силы — к тревожному избеганию и ощу­щению беспомощности, культ рассудка — к накоплению эмоций и разрастанию их физиологического компонента.