50 Основные теоретические подходы

является также необхо­димость проведения психогигиенической и психопрофилактической работы с родителями, сотрудниками системы народного просвещения и профтех­образования и работниками городской и районных инспекций по делам несовершеннолетних; указанная работа служит, в частности, дополнительным источником выявления суицидального поведения у подростков. При обнару­жении у подростка суицидоопасного состояния неамбулаторного уровня врач КСПП осуществляет госпитализацию подростка в психиатрическую больни­цу или в Кризисный стационар.

В КСПП может анонимно обратиться любое лицо. Показаниями для дальнейшего ведения пациентов КСПП и оказания им медицинской и со­циально-психологической помощи служат:

- непатологические и невротические ситуационные реакции;

- психопатические реакции, ситуационные декомпенсации психопатий;

- психогенные и невротические депрессии в невыраженной форме;

- патологические развития личности;

- психогенно обусловленные реакции больных психическими и нарко­логическими заболеваниями на фоне полноценных длительных ремиссий и малопрогредиентного течения.

КСПП не проводит военной, трудовой, судебно-психиатрической экспер­тизы и не составляет справок и документов для учреждений, за исключением органов суда и следствия. Сведения о лицах, обратившихся в КСПП само­стоятельно, не подлежат огласке и передаче в другие лечебные учреждения. В случае подозрения на наличие душевного или наркологического заболева­ния у пациента, самостоятельно обратившегося в КСПП, врач КСПП не дол­жен посылать уведомление в психоневрологический (наркологический) диспансер, а обязан указать больному и сопровождающим его лицам на необ­ходимость посетить соответствующий диспансер. Исключением являются больные с острыми психотическими расстройствами, представляющие со­циальную опасность для себя и окружающих, сведения о которых передаются в диспансер в установленном порядке.

Частота повторных посещений КСПП пациентами любой диагностиче­ской категории, как и назначение им психотропных препаратов, определяется исходя из состояния обратившегося, не лимитируется и не может служить основанием для передачи пациента под наблюдение диспансера. Первичные и повторные явки пациентов в КСПП обеспечиваются в соответствии со стро­гим соблюдением деонтологических принципов, на добровольных началах, с исключением каких-либо элементов принуждения или придания огласки.

В КСПП работают: врач-психиатр, прошедший специализацию по суицидологии и психотерапии, медицинский психолог, социальный работник и ме­дицинская сестра.

Основные теоретические подходы 51

Врач КСПП обязан:

- проводить амбулаторно обследование, терапевтическое и реабили­тационное ведение всех лиц, совершивших суицидные попытки и на­ходящихся в кризисных состояниях;

- выдавать при необходимости листы временной нетрудоспособности и справки об освобождении от учебы;

- при наличии соответствующих показаний выдавать направления на госпитализацию в Кризисный стационар;

- при обращении органов внутренних дел принимать участие в каче­стве эксперта при расследовании дел, связанных с самоубийствами;

- систематически проводить занятия с медицинскими работниками территории обслуживания по мерам профилактики самоубийств; пропагандировать психогигиенические знания и навыки среди насе­ления территории путем проведения лекций, бесед, семинаров и т. п.; разъяснять населению задачи и функции КСПП;

- вести медицинскую документацию в соответствии с уставленными правилами; при обнаружении суицидных проявлений помечать в ам­булаторных картах: «суицидальная попытка» или «суицидальные намерения» с указанием даты;

- составлять отчет о проделанной работе, представляя его руково­дителю суицидологической службы и главному врачу диспансера, в ведении которого находится КСПП.

Обязанности медицинского психолога и социального работника совпа­дают с изложенными ниже обязанностями соответствующих специалистов суицидологического кабинета диспансера.

Медицинская сестра КСПП обязана:

- составлять еженедельные сводки обо всех случаях самоубийств и покушений среди населения территории обслуживания, не состо­ящих под наблюдением диспансера, на основе сведений, полученных в кабинете суицидолога диспансера;

- вести на основе полученной информации суицидологическую карто­теку, находящуюся в КСПП;

- обеспечивать в установленные врачом сроки первичные и повторные явки пациентов в КСПП путем личного контакта с пациентом;

- совместно с врачом участвовать в амбулаторном приеме пациентов, помогать врачу в ведении медицинской документации и составлении годовых отчетов.

КАБИНЕТ СУИЦИДОЛОГА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАН-СЕРА

Суицидоопасный контингент психоневрологического диспансера. Душевно­больные гораздо чаще совершают самоубийство, чем здоровые. Суицидальный риск у страдающих реактивной депрессией в 100 раз выше, чем у здоровых людей, при эндогенной депрессии — в 48 раз, при шизофрении — в 32 раза. Среди лиц, госпитализированных в психиатрическую больницу в связи с поку­шением на самоубийство, 60%

Основные теоретические подходы 52

совершают повторные суицидальные действия в течение полугода после выписки из стационара. Отмечено, что риск суици­дального поведения среди больных эндогенными психозами более выражен: у молодых больных с хроническим рецидивирующим течением заболевания; при высоком преморбидном интеллектуальном и социальном уровне; при на­личии высокого уровня притязаний; в случае панической реакции на болезнь; при восприятии будущего как полной безнадежности.

По данным В.Е. Цупруна (1986, 1989), суицидальный риск у женщин, состоящих под наблюдением психоневрологического диспансера, в 1,5 раза выше, чем у мужчин. Попытки самоубийства чаще совершают больные в воз­расте 20-29 лет, затем суицидальная активность постепенно снижается. Среди больных с завершенными суицидами показатель самоубийств дости­гает своего максимума в возрасте 50-59 лет для лиц обоего пола.

Среди больных с суицидоопасных поведением в несколько раз больше лиц с делинквентным поведением по сравнению с аналогичным показателем по диспансеру. Количество покушений растет весной и снижается осенью. Больше всего суицидных попыток совершается с 18 до 24 часов. Половина больных прибегают к самоотравлению (чаще — женщины), причем в боль­шинстве случаев используют психотропные и снотворные средства. Каждый третий вскрывает вены (чаще — мужчины), каждый десятый вешается.

Наибольший суицидальный риск обнаруживают больные с реактивными депрессиями и психопатиями, несколько меньший - больные аффективными психозами и шизофренией. Через 5 лет после начала заболевания у больных шизофренией суицидальная активность уменьшается в связи с нарастанием эмоционального и энергетического дефицита. Мотивация попыток само­убийства при реактивных депрессиях, психопатиях и неврозах определяется в основном психотравмирующими ситуациями. При аффективных психозах и шизофрении в периоды обострений ведущую роль в мотивации суици­дального поведения играют аффективно-бредовые психопатологические расстройства, в ремиссиях возрастает роль реальных конфликтных ситуаций.

У больных параноидной формой шизофрении и психопатией возбудимого и астенического круга наблюдается хроническая дезадаптация, при которой повторные покушения на самоубийство обнаруживают 60% больных. Клиниче­ская картина шизофрении в этих случаях определяется параноидной симпто­матикой с астено-апатическими включениями на этапе ремиссии. Сформи­рованное в течение процесса пессимистическое мировоззрение в сочетании с расстройствами мышления, парадоксальностью суждений создает условия для возникновения стойких коммуникативных нарушений, сопровождаемых непереносимым чувством отчуждения. Пациентам,

Основные теоретические подходы 53

страдающим психопати­ями, свойственны интроверсия, чрезмерная ранимость, тревожность, расстрой­ства настроения, «недержание» аффекта. Психопатологическая симптоматика у описанных больных отличается выраженностью и стабильностью. Межлич­ностные конфликты (как реальные, так и обусловленные болезненными переживаниями) характеризуются чувством безысходности и определяют возникновение и длительное существование суицидальных тенденций. Наблю­дение суицидентов с хронической дезадаптацией включает систематическое наблюдение суицидолога, жесткий регламент явок в диспансер, активный врачебный и сестринский патронаж, тщательную оценку суицидального риска, дифференцированную психофармакологическую терапию, своевременную госпитализацию.

У больных маниакально-депрессивным психозом, циклотимией и про­стой шизофренией наблюдается периодическая дезадаптация с дезадапта-ционнъши кризами, во время которых 30% больных совершают повторные суицидные попытки. В психическом статусе преобладают депрессивные, дистимические и астено-апатические расстройства. Сенситивность, недоста­точная активность и общительность больных создают предпосылки для преувеличения значимости реальных конфликтных ситуаций, нередко с не­адекватной реакцией на них и усилением собственно болезненных пережи­ваний с чувством несостоятельности, малоценности. Больным с частыми кризами адаптации проводят психотерапию, направленную на повышение самооценки и самопринятия, психологической устойчивости, активности, организуют помощь со стороны ближайшего социального окружения. Необ­ходим строгий контроль посещений больными суицидолога не реже двух раз в месяц, тесный контакт суицидолога с семьей и родственниками суицидента, патронаж на дому и производстве, оперативная госпитализация при наличии показаний.

У больных психопатоподобной шизофренией, органическими пора­жениями ЦНС с психопатоподобной симптоматикой, а также психопатиями возбудимого и истерического типа с грубыми поведенческими расстрой­ствами наблюдается периодическая дезадаптация с девиантнъш поведением. Аутоагрессивные действия в таких случаях имеют чаще протестный и демон­стративный характер, повторные суициды отмечаются у 50% больных. Боль­ных характеризуют выраженные эмоционально-волевые нарушения, асо­циальные установки, девиантное и делинквентное поведение, нетерпимость ограничений. Эти особенности способствуют усложнению конфликтных отношений, вызывают у больных эксцессы поведения, нередко с проявлением гетеро- и аутоагрессии. В ведении пациентов с периодической дезадаптацией при наличии поведенческих нарушений используются сонапакс и неулептил; при периодических аффективных расстройствах применяется комбинация антидепрессантов, нейролептиков и лития. Психотерапия направлена на цен­ностную переориентацию личности, разрушение шаблона демонстративного суицидального поведения.