258 Суициды у бредовых больных и больных шизофренией

По данным авторов, ведущее место в формировании суицидальных тенден­ций занимают психопатологические расстройства (галлюцинаторно-параноидные, депрессивно-параноидные, острые аффективные состояния страха ажитации, ипохондрического раптуса). Наиболее распространенным мотивом суицидального поведения при этих состояниях является чувство угрозы жизни сопровождающееся напряженным аффектом тревоги и страха. Авторы выде­ляют следующие типы суицидального поведения больных шизофренией.

Аутистически-рационалистический тип возникает в условиях нараста­ющей аутизации больных в комплексе с личностными изменениями, чаще всего в виде особого аутистически-пессимистического мировоззрения (обыч­но в рамках простой формы шизофрении). Синдром изоляции характери­зуется отрывом от реального мира и переориентацией личностной позиции больных на социальном уровне. В совокупности с особенностями мышления эти изменения определяют появление аутистического пессимистического мировоззрения и суицидального поведения. Последнее, как правило, меньше зависит от психотравмирующих факторов и в то же время не имеет прямой связи с развитием психоза. Суицидогенные конфликты возникают на фоне своеобразного мировоззрения и оказываются лишенными реальной основы. Суицидальные мотивы принимают оторванный от реальности, абстрактный характер. Социальная среда воспринимается как препятствие на пути «значи­мых» форм деятельности и поведения.

Содержанием конфликта в подавляющем большинстве случаев является первичная утрата смысла жизни, что связано не с депрессией, а с устойчиво складывающейся позицией личности. Эти личностные установки практиче­ски не подвержены спонтанным колебаниям и не редуцируются под влияни­ем антидепрессантов. Суицидальные тенденции у больных данной группы отличаются чрезвычайной стойкостью и несут угрозу летального исхода.

Психотический тип суицидального поведения с произвольной реализацией суицидальных намерений связан с аффективно-параноидным отношением к окружающему и собственной личности. Клиническая картина содержит разнообразные продуктивные психопатологические синдромы (параноидные, депрессивно-параноидные, острые бредовые, онейроидные и др.), вклю­чающие конфликтогенные моменты. Мотивы самоубийств формируются в условиях конфликтных ситуаций, обусловленных содержанием психоза. Наиболее распространенным мотивом самоубийств при параноидных состо­яниях становятся переживания, обусловленные содержанием психоза: угроза жизни, несправедливое отношение, страдания и несчастья других, преследо­вание. Для больных эти ситуации имеют реальный характер и затрагивают глубинные витальные чувства.

Суицидные попытки с таким характером мотиваций совершаются на фо­не острого аффективного напряжения, кульминаций аффекта страха, тревоги,

Суициды у бредовых больных и больных шизофренией 259

состояния отчаяния, обиды, безысходности. В ситуации параноидной угрозы жизни обобщенным мотивом суицидального поведения становится собствен­ный вывод больных о том, что «лучше покончить с собой, чем быть в постоян­ных мучениях, страхе, в ожидании предстоящей мучительной смерти от рук врагов или позора». Угроза жизни является актуальным переживанием в бре­довой структуре психоза, чем и объясняется высокий уровень суицидального риска в этих случаях. Длительность периода суицидальной опасности боль­ных данной группы определяется, как правило, продолжительностью психо­тического состояния.

Психотический тип суицидального поведения с непроизвольной реали­зацией суицидальных намерений формируется в условиях психотического отчуждения психических и моторно-волевых процессов, которые опреде­ляются наличием императивных вербальных галлюцинаций, несущих приказ покончить с собой, идеаторных и кинестетических психических автоматиз­мов, «символических сигналов самоубийства».

Психопатологические расстройства имеют меньший спектр по сравнению с предыдущей группой. Наиболее часто в пресуициде и на момент соверше­ния суицидных попыток отмечаются галлюцинаторно-параноидные синдро­мы с императивными вербальными галлюцинациями или кинестетическими психическими автоматизмами с суицидальным содержанием. Далее следуют аффективно-параноидные и атипичные депрессивные расстройства, сопровождающиеся явлениями вербального псевдогаллюциноза с суицидальными императивами. Наблюдаются также острые галлюцинатарно-бредовые, редуцированные онейроидные состояния и острые синдромы Кандинского.

Развитие синдрома Кандинского с преобладанием галлюцинаций начи­нается с вербальных иллюзий и элементарных галлюцинаций. В дальнейшем возникают «голоса», комментирующие мысли и поступки больных. Суици­дальная тематика содержания галлюцинаций появляется вслед за суицидаль­ными мыслями самого больного, которые, в свою очередь, являются связанны­ми с обусловленными психозом конфликтными ситуациями. Императивный характер галлюцинации принимают позднее и отражают уровень суицидальной готовности больного. В некоторых случаях суицидальные императивы «под­крепляются» кинестетическими психическими автоматизмами. Больные ощущают себя подчиненными посторонней силе, которая «толкает их в петлю», управляет движениями во время вскрытия вен, подводит к месту, где лежат таблетки, и т. п.

Суицидальный риск особенно велик в дебюте шизофрении. Немотиви­рованная на первый взгляд попытка самоубийства зачастую бывает первым проявлением душевного заболевания. Когда заболевание манифестирует де-персонализационно-дереализационным шубом, у больных остро развивается состояние собственной измененности с антивитальными переживаниями,