- •Глава первая Источник детской психопатологии Использование практического опыта, полученного при анализе взрослых
- •Зарождение детского анализа и последствия этого
- •Непосредственное наблюдение детей с целью развития психоаналитической детской психологии
- •Сосредоточенность аналитика на глубинной психологии
- •Производные бессознательного в качестве материала для наблюдений
- •Защитные механизмы "я" в качестве материала для наблюдения
- •Иные формы детского поведения в качестве материала для наблюдения
- •"Я" при непосредственном наблюдении
- •Глава вторая Связь между взрослым и детским анализом Принципы аналитической терапии
- •Оздоровительные тенденции психического аппарата
- •Техника детского анализа
- •Отказ от свободных ассоциаций
- •Интерпретация и вербализация
- •Анализ сопротивлений
- •Перенос в детском анализе
- •Детский аналитик как "новый объект" для пациента
- •Детский аналитик в качестве объекта либидозного и агрессивного переносного замещения
- •Детский аналитик в качестве внешнего представителя внутренней инстанции (объекта экстернализации)
- •Роль инфантильной зависимости в детском и взрослом анализе
- •Инфантильная зависимость во взрослом анализе
- •Инфантильная зависимость в детском анализе
- •Исследования инфантильной зависимости в послевоенные годы
- •Интерференция (баланс) внутренних и внешних сил в свете детского и взрослого анализов
- •Глава третья Масштабы и оценка нормального детского развития Ранняя диагностика патогенных факторов, прогноз и профилактика
- •Перевод внешней реальности на реальность психическую (внутреннюю)
- •Четыре примера непонимания, возникающего между детьми и взрослыми
- •Линии психического развития
- •Типичная психоаналитическая линия развития: от инфантильной зависимости до зрелых объектных отношений взрослого
- •Линии развития физической самостоятельности
- •Переход от стадии грудного вскармливания к рациональному питанию
- •От воспитания опрятности к самостоятельному поддержанию опрятности
- •От безответственности к ответственности в управлении собственным телом
- •Следующие два примера линий развития
- •От эгоизма к партнерству и становлению в качестве представителя общества
- •От аутоэротики к игрушке, от игры к работе
- •Гармония и дисгармония между линиями развития
- •Ступени развития в качестве направляющих принципов детской практики
- •Практический пример: поступление в детский сад
- •Необходимый уровень на линии развития "от инфантильной зависимости до зрелых объектных отношений взрослого"
- •Необходимый уровень на генетической линии развития "до физической самостоятельности"
- •Необходимый уровень на генетической линии развития "от аутоэротики к игрушке и от игры к работе"
- •Поведение в детском саду. Отношения между внутренними инстанциями
- •Регрессия в качестве психического фактора нормального развития
- •Три формы регрессии
- •Регрессии при инстинктивном и либидозном развитии
- •Регрессии в развитии "я"
- •Временные регрессии в нормальном развитии "я"
- •Функциональные регрессии вторичного процесса в сознательной детской жизни
- •Регрессия "я" под воздействием внешнего давления. Дальнейшее рассмотрение регрессии "я"
- •Регрессии "я" на службе защитной деятельности
- •Временные и постоянные регрессии инстинкта и "я"- регрессии
- •Регрессивные процессы и линия развития
- •Глава четвертая Масштабы и оценка патологического развития детей Общий взгляд на проблему
- •Отличия описательных и метапсихологических способов мышления
- •Различия диагностической терминологии в случаях с детьми и взрослыми
- •Воровство
- •Критерии для оценки тяжести заболевания
- •Процессы развития в качестве диагностических критериев
- •Рассогласования в развитии "Оно" и "я"
- •Рассогласования между генетическими линиями
- •Патогенные (постоянные) регрессии и их последствия
- •Конфликты и тревога при постановке диагноза
- •Общие характеристики и их значение для диагнозов и прогнозов
- •Преодоление неудовольствия (способность к фрустрации) и склонность к сублимации
- •Преодоление чувства тревоги
- •Соотношение между тенденциями к прогрессу и регрессу
- •Картина развития с точки зрения метапсихологии
- •Примерный план метапсихологической картины развития
- •Глава пятая Масштабы и оценка патологического развития Инфантильные предпосылки заболевания во взрослом возрасте
- •Инфантильные неврозы
- •Генетически обусловленные нарушения развития
- •Следствия инфантильной зависимости
- •Стрессы внутреннего происхождения
- •Нарушения сна
- •Нарушения процесса кормления
- •Архаические страхи
- •Расстройство поведения у маленьких детей
- •Проходная фаза навязчивости
- •Генетически обусловленные нарушения на фаллической фазе, фазах предпубертатности и пубертатности
- •Диагностические категории детства: асоциальность и криминальность. Юридическая и психологическая точки зрения на социальное приспособление и хронологический возраст
- •Господство принципа удовольствия у новорожденного
- •Заботливая мать в качестве первого законодателя
- •Внешний контроль над инстинктивным удовлетворением
- •Осознание (интернализация) внешних ограничений инстинктов
- •Роль "принципов психической деятельности" в процессе социализации индивида
- •Развитие функций "я" как необходимое условие процесса социализации
- •Механизмы действия "я" в процессе социализации
- •Качества "Оно" как помехи для процесса социализации
- •Нарушения процесса социализации
- •От семейных установок к общественным стандартам
- •Гомосексуализм в качестве диагностической категории детских психических расстройств
- •Выбор объекта любви в зависимости от возрастного фактора
- •Реконструкции и прогнозы в области гомосексуализма
- •Воздействия, препятствующие развитию гомосексуальности и способствующие ей
- •Одержимость страстью, извращения и прочие перверсии и склонности в качестве диагностических категорий в изучении детства
- •Патологическое влечение в детстве
- •Детский трансвестизм
- •Детский фетишизм
- •Значение инфантильных извращений для прогнозов
- •Глава шестая Направления и возможности терапии
- •Классическая психоаналитическая терапия для взрослых. Определение и область применения
- •Психоаналитическая терапия для детей и ее обоснование
- •Внутрипсихический конфликт в детском анализе. "Нормальные" конфликты в анализе детей (1-я диагностическая категория)
- •Нарушения развития и анализ (2-я диагностическая категория)
- •Инфантильные неврозы как отдельная сфера приложения для детского анализа (3-я диагностическая категория)
- •Разновидности инфантильных неврозов в детском анализе (4-я диагностическая категория)
- •Терапия расстройств при нарушениях у невротических натур
- •Элементы терапии в психоанализе
- •Выбор терапевтических средств в зависимости от диагностической категории
- •Заключение
Глава пятая Масштабы и оценка патологического развития Инфантильные предпосылки заболевания во взрослом возрасте
Исследуя уровень развития, с одной стороны, и психопатологии клинических случаев, с другой, мы преследуем целый ряд целей. На практике это помогает решить, нуждается ли ребенок в лечении, и, если терапия показана, определить подходящий метод. Однако мы стремимся углубить и наши теоретические знания о процессах развития, чтобы яснее представлять различия между генетически обусловленными (проходящими) симптомами и продолжительной патологией. И, наконец, мы желаем больше узнать об инфантильных предварительных стадиях психических заболеваний (о "естественной истории", согласно д-ру Лизелотте Франкл), с которыми призван бороться аналитик при терапии взрослого.
Инфантильные неврозы
Считать себя диагностами в области инфантильных неврозов мы имеем право в гораздо меньшей степени, чем в любой другой области. Наши знания об инфантильных неврозах зарождались на заре анализа, и познание этой болезненной формы происходит одновременно с познанием соответствующих ей форм болезни взрослых.
Фрейд утверждает, что "детский невроз является типичным образцом" для анализа невроза взрослого (3. Фрейд, 1909 г.), что "для правильного понимания неврозов у взрослого они дают почти так же много, как детские сны для понимания сновидений взрослых" (3. Фрейд, 1916—1917 гг.), "Если вспыхивает невроз в более поздней жизни, то, как правило, в анализе он раскрывается как прямое продолжение этого инфантильного заболевания" (3. Фрейд, 1916—1917 гг.).
Между невротическими симптоматологиями у детей и взрослых мы встречаем такое же соответствие. В обоих случаях истерия показывает такие же беспочвенные страхи и приступы страха, конверсии в телесных симптомах, истерическая рвота и страх отравления, боязнь открытого пространства и боязнь животных (лишь клаустрофобия у детей встречается реже, но зато гораздо чаще — ситуативные фобии перед школой, зубным врачом и т. п.). В навязчивом неврозе у детей и взрослых встречаются амбивалентность чувств, церемония засыпания и другие церемонии, навязчивая страсть к умыванию, навязчивые мысли, действия и числа, магические слова и жесты или попытки избежать их, избегание или, наоборот, навязывание прикосновений и т. д. Если в рассмотрении участвуют задержки, то детским задержкам в игре и учебе соответствуют взрослые задержки в достижении результатов; ограниченное демонстративно-показное удовольствие, агрессия и конкуренция вредят жизни как ребенка, так и взрослого. Все предрасположенности для клинической картины, обозначенной позднее как "невротический характер", как минимум, присутствуют при формировании личности у невротического ребенка.
Гораздо существеннее проявляющегося в симптоматологии соответствия является лежащее в его основе соответствие в динамических соотношениях. Классическая этиологическая формула как для инфантильного, так и для взрослого неврозов подтверждает наличие: начального продвижения к относительно высокому развитию инстинкта и "Я" (дети к фаллически-эдипальной, взрослые — к генитальной сексуальности);
мучительных переживаний, отказов и т. п. на этой ступени (у детей — страх кастрации);
регрессии от соответствующего возрасту уровня развития к прегенитальным точкам фиксации;
всплывания инфантильных сексуально-агрессивных импульсов, желаний и фантазий;
несовместимости этих побуждений с требованиями "Сверх-Я", вызывающей страх, чувство вины, мобилизацию защиты "Я";
защитной деятельности и компромиссных образований;
в конечном итоге — невротических симптомов или нарушений характера в виде, например, специфической точки фиксации, к которой деградирует инстинкт (анально-садистическая, оральная фазы) посредством специфического содержания отвергнутых фантазий и специфических механизмов защиты "Я", таких как вытеснение, реакционное образование, проекция, направленность на себя и т. п.
В первые годы детского анализа, когда аналитик сталкивался лишь с небольшим количеством тщательно отобранных пациентов, мы ожидали в большинстве случаев встретить именно такие образцовые инфантильные неврозы, как в случаях с "Маленьким Гансом" и "человеком-волком". Но последующий переход от частной практики к работе в детских консультациях и детских клиниках изменил это представление, предоставив громадное количество неясных и весьма туманных клинических картин любых видов, которые ни в одну из известных этиологических гипотез не в состоянии структурироваться.
Первая неприятная неожиданность заключалось в том, что симптомы, в отличие от взрослых, у детей генетически согласованы не со строением личности индивида в целом, а встречаются часто в качестве отдельных явлений или в связи с симптомами и характерными свойствами иной природы и происхождения. Навязчиво невротические симптомы, такие как церемонии засыпания, навязчивые числа и т. п., нередко встречаются у истерических по своей сущности детей; подобно этому истерические конверсии, фобии и психосоматические симптомы встречаются обычно у навязчиво невротических детей. В то же время хорошо воспитанные, социально приспособленные, сознательные дети часто совершают отдельные диссоциальные поступки, а дети, которые плохо ведут себя в родительском доме, в школе часто бывают самыми примерными.
В дальнейшем было обнаружено, что отдельные формы инфантильных неврозов не перетекают гладко во взрослые неврозы, а претерпевают при этом изменения определенного характера. Но случается и наоборот. Несмотря на то, насколько сильно бывает похож "скверный" четырехлетний ребенок в своем агрессивном поведении, грубости, инстинктивности и тому подобных проявлениях на более позднего беспризорника или преступника, мы все же не вправе рассматривать инфантильное состояние в качестве предтечи взрослого нарушения. Мы можем иметь перед собой иллюстрацию чего-то совсем иного — например, начальную стадию навязчивого характера или навязчивого невроза. Очень часто, но опять-таки не всегда, ранняя фобия или истерический страх позднее превращаются в навязчивый невроз, а ранний навязчивый невроз с классическими симптомами, которые не отличаются от взрослых форм его проявления, позднее может развиться в шизофрению. Эти примеры можно продолжать далее.
Несмотря на то, что такие отношения на первый взгляд выглядят несогласованно, современные представления в состоянии их обосновать. Дело в том, что игра сил, с которой связаны инфантильные и взрослые неврозы, происходит между инстинктом и "Я" даже там, где деградированные инстинктивные побуждения остаются зафиксированными, а у ребенка изменяются не пострадавшие еще от заболевания инстанции "Я" вследствие процессов созревания и развития. Желание смерти, агрессии, обманные действия, которые еще могли быть оправданы для "Я" и "Сверх-Я" на ступени четырехлетних, могут быть отвергнуты на следующих стадиях, как враждебные "Я". Так симптоматология изменяется от диссоциальной к навязчивой. С прогрессирующим созреванием "Я" изменяются также имеющиеся в распоряжении и используемые механизмы защиты. Такие защитные телесные формы, как конверсия и избегание, отходят на задний план, уступая место защите в мыслительных процессах, таких как числа, магические формулы, изоляции; с появлением их истерические симптомы исчезают и заменяются навязчиво невротическими. Смешанные формы истерии и навязчивого невроза заявляют о себе тем, что истерические дети во время анально-садистического развития приобретают дополнительные симптомы, которые соответствуют защитной борьбе этого периода, или тем, что инфантильные навязчивые неврозы приводят к дополнительным беспочвенным страхам, фобиям и т. п. в качестве остатков прежних периодов развития. Когда у маленьких детей наблюдается сильная амбивалентность и застывшие навязчивые стремления более поздней анально-садистической ступени, весьма неблагоприятен и прогноз на будущее. Эти явления расщепления и рассогласования в психическом аппарате часто предвещают психотические (шизофренические) расстройства в будущем.
В отличие от наших первоначальных ожиданий, в детской жизни психопатологические явления встречаются не реже, чем у взрослых, а даже чаще. У детей мы наблюдаем типичные инфантильные неврозы — навязчивые явления, церемонии, приступы страха, фобии, травматические и психосоматические нарушения, нарушения характера и т. д., инфантильные психозы, аутические состояния и т. д. При этом вокруг такого ядра, составляющие которого вовсе не являются большинством, образуется ряд разнообразных состояний: задержки (обусловленные не органически) в формировании таких важных достижений, как овладение мышечной активностью, речевой способностью, экскретивными процессами, способностью посещать школу, нарушения в процессах запоминания (в нарциссизме или объектном либидо), недостаточное овладение инстинктивными процессами, тенденциями к самоповреждению и т. д. Если организация инстинкта и "Я" не достигла фаллическо-эдипальной ступени, отсутствует также возможность и собственного неврозообразования. Когда защитные процессы остаются неразвитыми, вместо компромиссных образований в "Я" вклиниваются элементы "Оно". Недостаток в моральных требованиях, глубоко осознаваемых конфликтах и чувстве вины возникает в случае отсутствия влиятельного "Сверх-Я".
Мы не можем дать ведущих к пониманию клинических картин психодинамических объяснений в этой области исследований. Некоторые из описанных выше явлений могли бы соответствовать предварительным ступеням невроза, с прогрессирующим созреванием личности превращающиеся в типичные неврозы; другие, скорее, соответствуют неудачным попыткам неврозообразования, т. е. нецелесообразным усилиям достичь непродолжительного внутреннего равновесия при неблагоприятных внешних и внутренних условиях.