Глава 2 Комплексная оценка состояния здоровья ребёнка

При комплексной оценке состояния здоровья ребёнка и эффек­тивности проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий учи­тывают следующие критерии: физическое, нервно-психическое и гармоничное развитие личности; наличие или отсутствие хрони­ческих заболеваний или врождённых пороков развития; уровень функционального состояния основных систем организма; уровень резистентности; особенности онтогенеза (генеалогический, биоло­гический, социальный анамнез).

Физическое развитие детей - процесс сложный и многогранный. Рост и развитие организма ребёнка часто протекают неравномерно и зависят от окружающих факторов. Скорость роста, увеличение массы тела, последовательность в увеличении различных частей тела, так же как созревание различных органов и систем на каждом возрастном этапе, в основном запрограммированы наследственными механизмами и при оптимальных условиях жизнедеятельности идут по определённому плану.

Показатели основных признаков физического развития детей ха­рактеризуются непрерывным их нарастанием из года в год с наиболее энергичными темпами прироста на первом году жизни и в период полового созревания. Термин «физическое развитие» в клинической педиатрии понимают как динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие отдельных частей тела и др.) и био­логического созревания ребёнка в том или ином периодах детства в сочетании с некоторыми физиометрическими показателями, а у детей раннего возраста — формирование статистических и мотор­ных функций. Наиболее активный рост происходит на первом году жизни.

Основные критерии физического развития:

• масса тела;

• длина тела;

• окружность головы;

• окружность груди; .

• пропорции тела;

• телосложение;

• осанка.

Длина тела в различные периоды детства

Рост - процесс увеличения числа и размеров клеток органов и тка­ней организма. В узком смысле ростом называют длину тела. Динамика роста детей на первом году жизни характеризуется энергичным нарас­танием. Длина тела доношенного новорождённого колеблется от 45,4 до 54,4 см и в среднем у мальчиков равна 50,7 см, а у девочек 50,2 см. Наибольшая энергия прироста отмечается в первые 3 мес жизни: еже­месячно рост увеличивается примерно на 3 см или на 9 см за квартал. В последующие месяцы темпы роста снижаются, составляя в возрасте 6 мес. 7,5см за квартал (по 2,5 см ежемесячно), в III квартале — на 1,5-2 см в месяц, а в 9-12 мес на 1 см в месяц, т.е. на 3 см в квартал.

За первый год жизни рост ребёнка увеличивается на 23-25 см.

После года скорость роста начинает замедляться. В течение вто­рого года прибавка роста составляет 12-13 см; третьего — 7-8 см; на7-м году — по 5-7 см в год; в младшем школьном возрасте прирост длины тела в год в среднем составляет 4—5 см; а в период полового созревания до 7—8см в год. Столь интенсивный рост прекращается у девочек обычно к 16 годам, у мальчиков — к 18, после чего более медленно продолжается ещё в течение нескольких лет: у девушек примерно до 18 лет, у юношей — до 20.

Для ориентировочного расчёта длины тела у детей используют ряд формул:

• для грудного ребёнка: 5о+2хм (5о — условная длина тела новорождённого, м - число месяцев);

• от года до 7 лет: 75+7хя - для мальчиков, 75+7х(я-1) - для девочек (75 - условная длина тела ребёнка 1 года, п-число лет);

• от 8 до 12 лет: 75+6хл - для мальчиков,

• 75+6х(«-1) для девочек.

Средняя длина тела ребёнка в 4 года - 100 см.

Длина тела до 4 лет: 100-8х(4-я), где - число лет.

Длина тела старше 4 лет: 100+6х(«-4), где п - число лет.

От 2 до 15 лет: рост 8-летнего ребёнка принимают за 130 см (сред­ний показатель), на каждый недостающий год отнимают 7 см; на каждый последующий - прибавляют 5 см.

У

38

троение длины тела со времени рождения происходит за 12- 15 лет (что весьма индивидуально).

Рост сидя: у новорождённого около 34см; к концу первого года — около 47 см; к 6 годам достигает приблизительно 60 см; к 10 годам — 70 см; к 15 годам - 82 см.

Особенности нарастания длины тела у мальчиков:

первый период «вытягивания» - в 4 года - 5,5 лет;

второй период «вытягивания» - с 13 лет (максимально в 13,5- лет);

в 10—11 лет «вытягивание» в основном за счёт нижних конечнос­тей, а в 14—15 лет — за счёт туловища;

рост прекращается в среднем в 18 лет (хотя иногда и в 20-25 лет).

Особенности у девочек:

• первый период «вытягивания» - после 6 лет;

• второй период «вытягивания» - с 8,5 лет (максимально в 10-10,5 лет);

• интенсивный рост нижних конечностей - 8,5 лет, туловища - в 11-12 лет.

Масса тела в различные периоды жизни

В отличие от роста, масса тела — наиболее изменчивый показа­тель, поскольку зависит от самых различных факторов как эндо-, так и экзогенного характера.

Масса тела доношенного новорождённого в среднем составляет 3 494 г для мальчиков и 3 348 г для девочек. Масса тела ребёнка на первом году жизни характеризуется интенсивным увеличением с максималь­ным приростом в течение первого полугодия и менее выраженными прибавками к концу первого года. Наибольшее нарастание массы тела отмечается в первые 3 мес. жизни ребёнка: в среднем 850 г в мес. у маль­чиков и 750 г - у девочек. В последующие возрастные периоды темпы прибавок снижаются и составляют в 3-6 мес. 720 г у мальчиков и 690г у девочек; в 6-9 мес. соответственно 480 и 450 г и в 9-12 мес. - 300 г.

После года темпы нарастания массы тела значительно замедляются:

• за 2-й год ребёнок прибавляет в среднем около 200 г в месяц (2 500 г в год);

• за 3-й год - 2 000 г;

• на 4-7-м году - 1 500-2 000 г;

• в период полового созревания - 4 000-6 000 г в год.

Таким образом, к 4,5 мес. ребёнок удваивает свой вес, к году - утраивает (у недоношенного ребёнка масса тела к году увеличивается в среднем в 6 раз).

Масса тела ребёнка к 6 годам в 2 раза и к 11 годам в 3 раза больше, чем годовалого.

Для ориентировочного расчёта массы тела у детей различных воз­растных групп можно использовать ряд формул:

• для доношенного грудного ребёнка: 3+600хм (кг), где 3кг - условная масса тела доношенного ребёнка, м - число месяцев;

• от года до 11 лет: 10,5+2хл (кг), где 10,5 кг - масса тела годовалого ребёнка, п - число лет);

• от 12 до 15 лет: лх5-20 (кг), где п - возраст ребёнка.

Рост и нарастание массы тела у детей отличаются неравномернос­тью и волнообразностью:

• период «округления», когда ребёнок выглядит более упитанным, наблюдается в возрасте 1-4 и 8-10 лет (в среднем для девочек и мальчиков);

• периоды «вытягивания» - в возрасте 5-7 и 11-15 лет.

К вариантам нормы физического развития принято относить измерения, отклоняющиеся в пределах ±5—10% от среднестатисти­ческих показателей.

Рост (длина тела) может быть:

• средним (нормальным);

• сниженным;

• повышенным;

• низким;

• высоким.

Масса тела может быть:

• нормальной;

• низкой (недостаточное питание);

• сниженной (сниженное питание);

• повышенной (повышенное питание);

• высокой (избыточное питание).

Для более точной оценки физического развития (ФР) разработа­ны соответствующие таблицы стандартов, в частности центильная шкала распределения. Эти таблицы периодически составляют на основании массовых обследований определённых возрастно-половых групп детей.

Используя центильные таблицы, можно определить уровень и гармоничность ФР:

• в средней зоне (25-75-й центили) располагаются средние показа­тели изучаемого признака;

• от 10-го до 25-го центиля - величины, свидетельствующие о ФР ниже среднего;

• между 75-м и 90-м центилями - ФР выше среднего;

• между 3-м и 10-м центилями - показатели низкого развития;

• между 90-м и 97-м центилями - показатели высокого развития.

Показатели, находящиеся в более крайних положениях, как пра­вило, связаны с патологическими состояниями.

Для оценки ФР по таблицам необходимо:

• провести антропометрию;

• определить и дать оценку признака по его положению в одной из

• центильных зон;

• определить гармоничность ФР по табличной схеме оценки;

• сделать итоговую запись антропометрического исследования:

• дата измерения;

• возраст ребёнка;

• результат измерения в сантиметрах и килограммах (в скобках - номера центильных зон);

• заключение о ФР (среднее, выше среднего, высокое, ниже сред­него, низкое; гармоничное, дисгармоничное, резко дисгармо­ничное).

При оценке ФР одновременно учитывают длину и массу тела. Нормальное ФР: рост ребёнка соответствует его возрасту (5-10%), а масса тела соответствует росту.

При отклонении в длине и массе тела более чем на 10% ФР рас­ценивают как не соответствующее возрасту и подразделяют его на пропорциональное и диспропорциональное.

Пропорциональное: длина и масса тела снижены или повышены в сравнении с возрастной нормой более чем на 10%.

Диспропорциональное (несоответствие массы и длины друг другу):

• длина тела превышает возрастную норму более чем на 10%, а масса тела соответствует возрасту;

• длина тела соответствует возрасту, а масса превышает возрастну: норму более чем на 10%;

• длина тела снижена более чем на 10% при нормальной массе тела;

• масса тела снижена более чем на 10% при нормальной длине тела.

Окружность головы

Окружность головы при рождении у доношенного новорождённо­го в среднем равна 34-36 см.

В дальнейшем она увеличивается достаточно быстро в первые месяцы и годы жизни и замедляет свой рост после 5 лет. Размер окружности головы к году жизни увеличивается на Ю-I I см и дости­гает 46 см. Наибольшие темпы прироста отмечаются у детей в первом полугодии, когда прирост окружности головы составляет 7 см. За второй год окружность головы увеличивается на 2 см, за третий — на 1см и затем до 15 лет приблизительно на 10-11 см (за всю жизнь окружность головы увеличивается на 22 см).

Средние показатели окружности головы на первом году жизни:

• в 3 мес - 40 см;

• в 6 мес - 43 см;

• в 12 мес - 46-47 см.

Ориентировочно окружность головы здорового ребёнка рассчи­тывают по формулам:

• для доношенного грудного ребёнка: окружность головы 6-месяч­ного ребёнка равна 43 см, на каждый недостающий месяц из 43 см отнять 1,5 см, на каждый последующий - прибавить 0,5;

• 2-15 лет: окружность головы 5-летнего ребёнка равна 50 см, на каждый недостающий год из 50 см отнять 1 см, на каждый после­дующий - прибавить 0,6 см.

Окружность груди

Окружность груди - один из основных антропометрических раз­меров для анализа изменений поперечных размеров тела. Окружность груди при рождении у доношенного новорождённого в среднем равна 32-34 см, на 2-4 см меньше окружности головы. Особенно энергич­ные темпы прироста отмечены в возрасте до 3 мес., когда прирост окружности груди достигает почти половины годового прироста, она интенсивно растёт в течение первого года жизни, более или менее увеличивается в раннем и дошкольном возрасте, а в период полового созревания интенсивность роста окружности груди снова заметно усиливается. Окружность груди и окружность головы сравниваются в 3 мес., а затем скорость увеличения грудной клетки опережает рост головы на столько сантиметров, сколько лет ребёнку. За первый год окружность груди увеличивается на 13-15 см, особенно интенсивно в первые 3 мес. (среднемесячная прибавка на первом году составля­ет 1,2 см), к концу первого года жизни достигает приблизительно 48 см, за весь второй год прирост составляет 2,5-3см, за третий год - 1,5-2 см, к 5 годам окружность груди равна примерно 55 см, к 10 годам - 63 см и к 14-15 годам – 75-78 см.

Для ориентировочной оценки скорости развития грудной клетки используют формулы:

• для доношенного грудного ребёнка: окружность грудной клетки 6-месячного ребёнка равна 45 см, на каждый недостающий до 6 мес. из 45 см отнять 2 см, на каждый последующий - к 45 см прибавить 0,5 см;

• для детей до 10 лет: 63-1,5(10-n), (63см - средняя окружность груди ребёнка в возрасте 10 лет, п - возраст ребёнка моложе 10 лет);

• для детей старше 10 лет: 63+3(n-10), (63 см - средняя окружность груди ребёнка в возрасте 10 лет, п - возраст ребёнка старше 10 лет) 3 см - среднее увеличение окружности груди за год.

Показатели физического развития ребёнка первого года жизни представлены в табл. 2-1.

В оценке физического развития детей известное значение имеет показатель разности между размером окружности груди и полуростом (показатель Эрисмана). При нормальном физическом развитии ребёнка первого месяца жизни эта разность не должна быть меньше 8 см. Обычно к концу года окружность груди превышает полурост на 10-11 см. У 7-летнего ребёнка эти величины сравниваются, в пос­ледующих возрастах окружность груди начинает отставать от полу- роста, а после полового созревания опять становится больше. Чем лучше физическое развитие ребёнка, тем позже окружность груди становится равной полуросту.

Для детей школьного возраста характерно интенсивное увели­чение роста у девочек - с 11 до 15 лет, массы тела и окружности груди - с 12 до 16 лет. Рост мальчиков особенно увеличивается с 13 до 16 лет, масса тела и окружность груди - с 14 до 17 лет.

Рост, вес, окружность грудной клетки у мальчиков до 11 лет во всех возрастных группах несколько выше, чем у девочек, в 11 лет они сравниваются, затем девочки заметно обгоняют мальчиков, удержи­вая этот перевес до 15 лет. В 15 лет рост мальчиков выше, чем девочек, а в 16 лет мальчики обгоняют девочек и по весу и по окружности груди, сохраняя в дальнейшем этот перевес.

Таблица 2-1. Показатели физического развития ребёнка первого года жизни

Возраст, мес	Масса тела,г	Месячная прибавка массы тела,г	Длина тела, см	Месяч­ная при­бавка роста, см	Окруж­ ность головы, см	Окруж­ность груди,см
При рожде­ нии	3100-3400	-	50-51	-	34-35	32-34
1	3700-4100	600	54-55	3	36-37	35-36
2	4500-4900	800	55-59	3	38-39	37-38
3	5200-5600	800	60-62	2,5	40-41	39-40
4	5900-6300	750	62-65	2,5	41-42	41-42
5	6500-6800	700	64-68	2	42-43	43-44
6	7100-7400	650	66-70	2	43-44	45-46
7	7600-8100	600	68-72	2	43,5-44,5	45,5-46,5
8	8100-8500	550	69-74	2	44-45	46-47
9	8600-9000	500	70-75	1,5	44,5-45,5	46,-47,5
10	9100-9500	450	71-76	1,5	45-46	47-48
11	9500-10000	400	72-78	1,5	45,5-46,5	47,5-48,5
12	10000-10800	350	74-80	1,5	46-47	48-49

Пропорции детского тела

Для суждения о правильности развития ребёнка большое значе­ние имеет оценка пропорций детского тела, так как отдельные части тела растут неравномерно в зависимости от различных возрастных периодов. У здорового новорождённого окружность головы больше окружности груди. Обратное соотношение возникает после полугола. У ребёнка с нормальным пропорциональным развитием эта разница исчисляется приблизительно количеством сантиметров, равным его возрасту (например, у ребёнка 5 лет окружность груди будет на 5 см больше окружности головы). Чем ребёнок младше, тем относительно короче его конечности, которые растут быстрее туловиша.

С возрастом изменения длины тела характеризуются разной степенью удлинения различных частей тела: за весь период роста длина нижних конечностей увеличивается приблизительно в 5 раз, верхних - в 4 раза, туловища - в 3 раза, а высота головы - в 2 раза. Высота головы у новорождённого составляет приблизительно 1/4 общей длины тела, у двухлетнего ребёнка - 1/5, у 6-летнего - 1/6, у 12-летнего - 1/7, у взрослого - 1/8. Если принять длину тела за 100%, то на общую высоту головы у новорождённого будет при­ходиться почти 25% длины тела (у взрослого — около 13%), длина ноги у новорождённого составляет 40% от длины тела (у взросло­го - около 52%).

Длина туловища во все возрастные периоды отличается отно­сительным постоянством и составляет около 40% от общей длины тела. Наиболее динамичны изменения двух сегментов— верхней части лица и длины ноги. Сумма этих сегментов для всех возрастов приблизительно одинакова и составляет около 60% длины тела, из них у новорождённого на верхнюю часть лица приходится 20% и на ноги — 40% (у взрослых соответственно 8% и 52%) длины тела. Таким образом, относительная высота верхней части лица, так же как и относительная длина ноги, - чувствительный индикатор воз­растного изменения пропорций тела.

Показатель пропорционального развития ребёнка - соотношение между верхним и нижним сегментами тела: в первые недели оно составляет 1,7:1-1,5:1, в периоде пубертатного роста приближается к

единице.

Длина ног и рук у новорожденного несколько превышает одну , треть длины тела, тогда как у взрослых длина ног приблизительно равна половине роста, а длина рук около 45% длины тела; конеч­ности у детей растут быстрее туловища. Окружность живота у конс­титуционально нормальных детей должна быть меньше окружности

груди.

У детей раннего и дошкольного возраста постоянное соотношение j между размерами конечностей и грудной клетки: сумма окружноcтей бедра и голени равна утроенной окружности плеча и окружности груди. Наличие этих соотношений указывает на нормальную упитанность ребёнка и на правильное развитие у него мышечного аппарата.

Интенсивность, равномерность и правильность физического раз вития ребёнка определяются индивидуальными чертами, а также морфологическими и функциональными, зависящими от физиологических особенностей организма и условий внешней среды.

Физическое развитие ребёнка оценивают не только по массе тела,

росту, окружности головы, груди, но и по телосложению, осанке, форме стопы.

Осанка

Осанка - привычная поза, позволяющая без особого напряжения держать прямо туловище и голову. Лучше всего осанка видна, если посмотреть на стоящего ребёнка сбоку. В таком положении хоро­шо заметны естественные (физиологические) изгибы позвоночника. Чрезмерные или недостаточные естественные изгибы позвоночника свидетельствуют о неправильной осанке, что влечёт за собой наруше­ние функции позвоночника и другие неблагоприятные последствия. Нередко встречают сутуловатость, круглую спину, плоскую спину, седлообразную спину. Боковые искривления позвоночника называют сколиозами. Они бывают вызваны неправильным положением или держанием тела, вошедшим в привычку. Частой причиной сколиоза служит мышечная слабость. Физические упражнения и подвижные игры укрепляют мышцы, связочный аппарат, содействуя устранению сколиоза. Родители, «охраняющие» физически ослабленных детей от занятий физкультурой, совершают большую ошибку и вредят их здо­ровью. Большое значение имеет наблюдение за правильной осанкой детей дома во время еды, игр и занятий.