57. Цирротический туберкулез легких: причины и условия формирования, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения и исходы.

Цирротический туберкулез легких - это клиническая форма, которая характеризуется развитием выраженных фиброзных изменений в легких, нарушением архитектоники ткани в пораженном отделе, наличием эмфиземы и бронхоэктазов при сохранении клинико-рентгенологических проявлений активного туберкулезного процесса.

Цирротический туберкулез легких является исходом всех предшествующих форм туберкулеза.

Выделяют: цирротический туберкулез и посттуберкулезный цирроз (отличаются тем, что при цирротическом туберкулезе сохраняется активность туб. процесса, а при циррозе – процесс неактивный, результат клинического излечения).

Формы туберкулеза, из которых наиболее часто развивается цирротический туберкулез или посттуберкулезный цирроз:

• ПТК и ТВЛУ, осложненное течение (при развитии специфического поражения бронхов и нарушении бронхиальной проходимости)

• Распространенный инфильтративный туберкулез легких с множественными полостями распада

• Казеозная пневмония

• Диссеминированный туберкулез

• Экссудативный плеврит (осумкование, «панцырный» плеврит)

• Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Морфологические изменения:

Специфического характера:	Неспецифического характера:
1)Очаги (полиморфные, инкапсулированные, казеозные); 2)Мелкие туберкулемы; 3)Каверны (сохраняют свою фиброзную стенку, очищены от слоя специфических грануляций, некротических изменений, неправильной формы).	1)Часть легочной паренхимы запустевает и разрастается грубая соединительная ткань; 2) Оставшаяся легочная ткань подвергается эмфизематозному вздутию, образуются буллы; 3) В интерстиции разрастание соед.ткани, деформация сосудов; 4)Часть бронхов тоже запустевает, деформируются, стенозируются, развиваются бронхоэктазы (цилиндрические). 5)Нарушается иннервация.

Клиника: на одышку, кашель и выделение мокроты. Степень клинических проявлений зависит от локализации, распространённости, фазы туберкулёзного процесса и выраженности неспецифического компонента воспаления в лёгком.

Цирротический туберкулёз ограниченной протяжённости с поражением верхней доли лёгкого: редко протекает с выраженными симптомами. У больных бывает небольшая одышка и периодически возникает сухой кашель. Присоединение неспецифического воспаления может не сопровождаться выраженными клиническими признаками вследствие хорошего естественного дренажа бронхов.

Распространенные формы цирротического туберкулёза и его нижнедолевая лока­лизация: часто имеют яркую клиническую картину. Больных беспокоят одышка, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, периодическое кровохарканье. Развитие ХЛС приводит к усилению одышки, появлению тахикардии и акроцианоза. Постепенно нарастает тяжесть в правом подреберье, возникают пери­ферические отёки.

Диагностика:

Осмотр: бледность кожных покровов, акроцианоз, иногда сухость и другие трофи­ческие изменения кожи. Концевые фаланги пальцев часто имеют вид «барабанных палочек», а ногти - форму «часовых стёкол». Характерны тахикардия и артериальная гипотензия. При одностороннем поражении обнаруживают асимметричность грудной клетки, на стороне поражения она отстаёт при дыхании. М/ б увеличение размеров печени; периферические отеки; асцит.

Перкуссия: притупление перкуторного звука;

Аускультация: ослабление дыхания, сухие или мелкопузырчатые монотонные хрипы над зоной поражения. При обострении специфического процесса и усилении неспецифического компонента воспаления количество хрипов увеличивается, они становятся разнокалиберными. Обнаруживают также расширение границ сердечной тупости, глухость сердечных тонов, акцент тона II над лёгочной артерией.

Анамнез: выясняется когда и какой формой туберкулеза легких болел пациент.

Положительная реакция Манту.

При бак. исследовании мокроты в период обострения обнаруживаются высоковирулентные микобактерии туберкулеза и их L – формы.

Для решения вопроса об активности процесса:

• Многократное исследование мокроты на МБТ (5-10 раз)

• Бронхоскопия

• Рентгенологическое обследование в динамике.

• Из анамнеза выясняется, когда и какой формой туберкулеза легких болел пациент.

• Положительная реакция Манту.

• При бактериологическом исследовании мокроты в период обострения обнаруживаются высоковирулентные микобактерии туберкулеза и их L – формы.

Рентген ОГК:

Односторонний процесс

Двусторонний процесс

1)Уменьшение объема легкого или доли; 2)Эмфизема в нижних отделах; 3)Тень высокой интенсивности, негомогенная, за счет участков просветления; 4)Корень легкого расширен, деформирован и подтянут в сторону поражения; 5)Трахея и тень средостения смещены в сторону поражения; 6)Диафрагма приподнята, купол деформирован, утолщение костальной плевры.

На верхушках интенсивное гомогенное затемнение, утолщение апикальной плевры; М/б очаговые тени высокой интенсивности в верхних, средних отделах легких; Усиление и деформация легочного рисунка; Развитие эмфиземы в нижних отделах (повышенная прозрачность) Корень расширен, деформирован, подтянут кверху (симптом «плакучей ивы»); Срединная тень – «капельное» сердце; Купол диафрагмы деформирован, подтянут, различной выраженности сращения, спайки.

Дифференциальный диагноз: рак легкого, саркоидоз, фиброзирующий альвеолит, бронхоэктазы,

фиброзно- кавернозный туберкулез, казеозная пневмония.

Особенности лечения: Этиотропная терапия: режим ХТ индивидуализированный – в период вспышки; дезинтоксикационная терапия; гепатопротекторы; антиоксиданты; бронхо-муколитики; лечение ХСН, оксигенотерапия.

При ограниченном процессе и сохраненных функциональных резервах – резекция легкого.

Исходы:

• Благоприятный – при ограниченном процессе после оперативного вмешательства.

• Неблагоприятный – при распространенных процессах – развитие ХЛС, ХСН, других осложнений – смерть.