76. Хирургическое лечение туберкулеза легких. Показания Противопоказания

Хирургическое лечение:

• Экстренные операции

• Плановые (условно) операции

Радикальные – удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани

Паллиативные- коллапсохирургические, вмешательство на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

Основные принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургического лечения: 1. При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее двух месяцев; 2. Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода; 3. В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК и составляет не менее 6 месяцев - при МЛУ ТБ, преШЛУ ТБ и ШЛУ ТБ; 4. Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии в соответствии с результатом ТЛЧ; 5. При составлении режима химиотерапии пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству, учитываются результаты определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного из операционного материала; 6. У пациентов с ВИЧ-инфекцией экстренные, диагностические, а также плановые оперативные вмешательства по поводу туберкулёза и его осложнений проводятся вне зависимости от степени иммуносупрессии, наличия или отсутствия антиретровирусной терапии, исходя из наличия показаний также, как и у пациентов с отрицательным ВИЧ -статусом.

Показания:

• Все случаи не эффективного лечения туберкулёза лёгких

• Большие остаточные изменения (риск реактивации)

• Сопутствующие заболевания, которые усиливают риск реактивации туберкулёзного процесса (сахарный диабет, ВИЧ инфекция)

• Социальная реабилитация (работники декретированных профессий – повара, сотрудники закрытых коллективов и т.д.)

Показания при разных формах:

ТВГЛУ- туморозные формы, сдавление бронха, бронхолиты

Инфильтративный туберкулез- бактериовыделение, лу, незакрывающаяся полость распада

Очаговый- стойкое бактериовыделение

Туберкулема- большие размеры 3-5 см и более, бак выделение, кровотечение, казеома

Противопоказания:

1. Тотальное или диффузное поражение обоих легких

2. Нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 сек.) менее 1,5 л и 2,0 л при планировании лобэктомии и пневмонэктомии соответственно

3. Легочная-сердечная недостаточность III-IV степени

4. Индекс массы тела (ИМТ) до 40-50% от нормального

5. Тяжелые сопутствующие заболевания: декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвеннай болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная или почечная недостаточность

6. Активный ТБ бронхов

77. Виды оперативных вмешательств при туберкулезе органов дыхания

Операции на грудной клетке:

1. Торакоцентез и дренирование плевральной полости (Гиппократ)

2. Торакотомия (диагностическая и лечебная)

3. Медиастинотомия

4. Плевростомия

5. Торакопластика

Операции на легких:

1. Атипичные (краевые) резекции

2. Сегментарные резекции

3. Лобэктомии

4. Билобэктомии

5. Комбинированные резекции (верхняя лобэктомия и S6, нижняя лобэктомия и S1 и т.д. .

6. Лимфоаденэктомии

7. Транстернальные и трансперикардиальные окклюзии бронхов.

Резекция легкого: применяют малые или экономные резекции; применяют различные сшивающие апператы; наложение скобок). Удаление долей легкого применяют при казеозной пневмонии, кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в одной доли легкого.

Пневмонэктомия: при распространенном одностороннем поражении – поликавернозном процессе; фиброзно кавернозном туберкулезе с бронхогенным обсеменением; гигантской каверне; казеозной пневмонии.

Торакопластика: резекция ребер на стороне пораженного легкого →уменьшение объема соответствующей половины ГК и снижается эластическое напряжение легочной ткани. При кавернозном туберкулезе. Проводят в случаях противопоказаний к резекции легкого.

Дренирование: катетер в каверну → аспирация содержимого с помощью отсасывающей системы.

Видеоторакоскопическая санация полости плевры: механическое удаление из плевральной полости гноя; казеозных масс; наложений фибрина + промывание противотуб. растворами и асептиками + выведение 2 дренажей для постоянной аспирации.

Плеврэктомия: (при хр. эмпиеме плевры; пиопневмотораксе; хр. экссудативный плеврит) – удаление всего мешка с гноем; казеозными массами; фибрином.

Торакостомия: резекция отрезков 2-3 ребер с вскрытием полости эмпиемы. Края кожи подшивают к глубоким слоям раны→ «окно» в грудной стенке.

Операции на бронхах:

1. прошивание и пересечение бронха пораженной доли легкого → обтурационный ателектаз→ репаративные процессы в области каверны + закрытие бронха способствует прекращению бак. выделения.

2. Резекция бронха с наложением бронхиального анастомоза ( при посттуберкулезном стенозе главного бронха; бронхолите; бронходулярный свищ).

Удаление ЛУ: ( хр. текущий первичный туберкулез) удаление казеозно-некротических ЛУ.