58. Осложнения при туберкулезе органов дыхания. Общая характеристика.

1)Ателетаз-неполное расправление или тотальное спадение легочной ткани, приводящее к уменьшению дыхательной поверхности и нарушению альвеолярно вентиляции.

Клиника:размер зависит от размера задействованной бронхиальной части. Одышка, болезненное ощущение в пораженной области грудной клетки, учащение пульса, гипотония, цианоз.

2)Спонтанный пневмоторакс вследствие изменения целостности висцеральной плевры; одновременно образуются сообщения плевральной области с путями воздухоносного типа.

Клиника: боль в боку при кашле, гипотония, набухание шейных вен, бледность/цианоз, одышка.

3)Сердечная недостаточность вследствие формирования легочного сердца. Клиника: одышка, кашель, удушье, цианоз, хрипы.

4)Амилоидоз(нефротический/мочевой синдром).

5)ХПН (субфебрильная температура, боль в области поясницы, макрогематурия и дизурия)

6)Кровохарканье (сдавливание за грудиной, выделение алой пенистой крови с мокротой (50-100 мл))

7)Легочное кровотечение(неожиданно выделение из респираторных путей большого количества крови в свободном виде/в качестве обильной примеси к мокротным выделениям) делится на:

• незначительное 100-300 мл

• среднее 300-700 мл

• обильное более 700 мл

8)ИТШ вызван массивным поступлением в кровяной русло МБТ (при острых прогрессирующих формах туберкулеза и массивной МБТ, высокой устойчивости).

Фазы:

1. компенсированный шок (тревога, двигательное беспокойство, гипертензия, бледность, повышение температуры, тахикардия, одышка)

2. субкомпенсация (гипотония, снижения диуреза, снижение температуры до нормы, нарастание цианоза, гипоксия)

3. декомпенсация (снижение температуры, разлитой цианоз, повышенная кровоточивость, сопор, анестезия, глухость тонов, олигоанурия, одышка, гипотония, повышение ЧД)

4. рефрактерный, необратимый (полиорганнаянедостаточноть, возможна кома, центральное нарушение дыхания)

59. Принципы, методы, этапы лечения

Принципы лечения туберкулеза:

1. Лечение должно быть ранним и своевременным;

2. Лечение должно быть полным и комплексным;

3. Лечение должно быть непрерывным;

4. Лечение должно быть программным и контролируемым

Методы лечения туберкулеза:

1. Лечебное питание (полноценная, сбалансированная диета);

2. Полихимиотерапия

3. Коллапсотерапия

4. Патогенетическая терапия

5. Хирургическое лечение

6. Санаторно – курортное лечение

7. Комплекс реабилитационных мероприятий (психотерапия, ЛФК, трудотерапия, физиотерапия)

Этапы лечения: При туберкулезе, в зависимости от состояния больного, характера процесса и его фазы, лечение может быть:

1) амбулаторным;

2) на дому под наблюдением участкового врача диспансера;

3) в стационаре;

4) санатории или на курорте (после ликвидации острой вспышки болезни).

Лечение называется этапным, так как врач меняет его условия в разные периоды болезни.

60. Режимы химиотерапии при туберкулезе.

Противотуберкулезные препараты:

• основные: изониазид (Н), рифампицин(R), рифабутин Rb, рифапентин Rpt, пиразинамид(Z), этамбутол(E), стрептомицин(S). Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.

• резервные: бедаквилин Bq, линезолид Lzd, левофлоксацин Lfx, моксифлоксацин Mfx, спарфлоксацин Sfx , деламанид Dlm, канамицин(Km), амикацин Am, капреомицин(Cap), имипенем + циластатин Imp, меропенем Mp, циклосерин(Cs), теризидон Trd , этионамид Eto, протионамид(Pto), ПАСК аминосалициловая кислота (PAS), тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат Tpp

Режим химиотерапии – комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организованные формы проведения лечения – определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.

Первый режим: впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов.

Фаза интенсивной терапии: H; R\Rb; Z; E /S.

Продолжительность: не менее 2 месяцев, 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. Чрез 2 месяца от начала лечения вопрос о переходе ко второму этапу решает КЭК на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследования. При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении фазу интенсивной терапии можно продолжить еще на 1 месяц (30 доз) до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают фазу интенсивной терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3 месяцев химиотерапии больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения.

При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.

Фаза продолжения: 2 основных препарата – H; R; – в течение 4 месяцев (впервые выявленный) или H R/Rpt Z распростра-е формы,замедленная динамика лечения, пациент ранее получавший лечение

5 мес H R/Rpt Z-после прерванного курса лечения или рецедив

12 H R/Rb или H R/Rb Z туб-й менингит,костносуст-я форма и генерал-й туб

6 H R/Rb/Rpt Z-туб+вич

Второй режим : лечение пациента по режиму химиотерапии изониазидрезистентного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для повышения эффективности лечения, уменьшения количества рецидивов

Длительность лечения по режиму химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза рекомендуется продлить более 6 месяцев (по решению ВК) в следующих случаях при условии ежемесячного проведения теста лекарственной чувствительности МГМ в целях полного подавления микробной популяции и достижения стойкой положительной динамики: ⎯ при положительных результатах микроскопических и/или культуральных исследований после приема 90 доз; ⎯ при отрицательных результатах микроскопических и/или культуральных исследований после, но при отсутствии положительной рентгенологической динамики после приема 90 доз; ⎯ при распространенном деструктивном процессе

Фаза интенсивной терапии: 3- R\Rb; Z; E; Lfx\Sfx\Mfx и возможно так же Km\Am\Cm, Pto\Eto

Фаза продолжения: 3-9 R\Rb; Z; E; Lfx\Sfx\Mfx и возможно так же Km\Am\Cm, Pto\Eto

Третий режим; при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: ⎯ интенсивная фаза – не менее 6 месяцев; ⎯ фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев

Фаза интенсивной терапии: 6-8 Lfx\Sfx\Mfx, Bq(6 Мес), Lzd, Cs\Trd +1 Dlm, E, Z, Pto\Eto, Cm\Am\Km, PAS, Tpp

Общая длительность режима химиотерапии МЛУ туберкулеза может быть увеличена при недостаточном ответе пациента на лечение по решению ВК. Общая длительность индивидуализированного режима химиотерапии МЛУ туберкулеза может быть сокращена у пациентов с впервые выявленным МЛУ туберкулезом, ограниченной формой туберкулеза и ранее не получавших лекарственные препараты группы фторхинолонов по решению ВК, при отсутствии контактов с больными пре-ШЛУ и ШЛУ возбудителя (но не менее 12 месяцев терапии)

Фаза продолжения: 12- Lfx\Sfx\Mfx, Lzd, Cs\Trd рекомендовано, но возможны комбинации с E, Z, Pto\Etoб PAS, Tpp

Четвертый режим: устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно, только рифампицин, фторхинолоны

Фаза интенсивной терапии: Длительность интенсивной фазы – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов микробиологического (культурального) исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц.

8- Bq(6), Lzd, Lfx(1,0)\Sfx\Mfx, Cs\Trd + 2 пр-а Dlm(6), E, Cm\Am\Km, Z, Imp\Mp, Pto\Eto, PAS, Tpp

Фаза продолжения: 12-18 Lzd, Lfx(1,0)\Sfx\Mfx, Cs\Trd , E, Z, Imp\Mp, Pto\Eto, PAS, Tpp

Пятый режим: устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно, только рифампицин, фторхинолоны, бедаквилин или линезолид

В интенсивной фазе: 8- Bq(6) или Lzd, Dlm(6), Cs\Trd + 2 пр-а E, Cm\Am\Km, Z, Imp\Mp, Pto\Eto, PAS, Tpp

В фазу продолжения 12-18 Cs\Trd+ 2 пр-а Lzd, E, Z, Pto\Eto, PAS, Tpp