Posobie_UPDMS_18_09

151

Под первичной заболеваемостью военнослужащих понимается сумма новых, нигде ранее не зарегистрированных и впервые выявленных заболеваний в данной воинской части (соединении, объединении). Единицей учета при этом является первичное обращение.

Первичным обращением считается первое обращение военнослужащего за медицинской помощью к врачу во время пребывания его на военной службе по поводу каждого нового ранее нигде не зарегистрированного заболевания. Все случаи первого обращения по поводу

острых заболеваний являются первичными обращениями.

Под общей заболеваемостью (обращаемостью) военнослужащих понимается сумма всех (первичных и повторных) обращений за медицинской помощью к врачу в данной воинской части (соединении, объединении).

Повторным обращением считается обращение военнослужащего к врачу, следующее непосредственно или с перерывами за первичным обращением по поводу одного и того же ранее зарегистрированного заболевания или заболевания, документально зарегистрированного врачом до призыва.

Заболеваемость с госпитализацией (госпитализация) определяется числом больных военнослужащих, направленных на стационарное лечение. Единицей учета при этом является случай госпитализации, т.е. помещение военнослужащего на стационарное лечение или обследование в лечебное подразделение, часть, учреждение (военное или гражданское) независимо от очередности обращения за медицинской помощью. Один случай госпитализации может охватывать период пребывания больного в нескольких стационарах, если стационарное лечение или обследование проходило без перерыва. При наличии у больного нескольких заболеваний учет случая госпитализации производится по окончательному диагнозу основного заболевания.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности

(трудопотери) характеризует величину потерь трудоспособности в днях по медицинским показаниям. Единицей учета является случай трудопотери - полное освобождение военнослужащего от исполнения служебных обязанностей на срок не менее суток по поводу стационарного или амбулаторного лечения, отпуска по болезни, отдыха при части, направления на консультацию, на различные диагностические исследования или освидетельствование в военно-врачебной комиссии.

В документах медицинской отчетности отражаются только законченные случаи трудопотерь с указанием длительности каждого из них в днях и по диагнозу основного заболевания. При определении длительности случая трудопотерь день направления военнослужащего на стационарное лечение (полное освобождение от обязанностей военной службы при лечении на дому) и день возвращения из стационара (восстановление трудоспособности при лечении на дому) считается за один день.

152

Частичные освобождения от работ и занятий по поводу этого же заболевания, а также время, проведенное военнослужащими в санатории, доме отдыха во время очередного отпуска, в трудопотери не включаются.

Увольняемость по болезни, смертность являются важными медико-

статистическими показателями здоровья военнослужащих и учитываются путем регистрации каждого случая увольнения или смерти военнослужащего как в части, так и вне части с указанием заболевания или другой причины увольнения или смерти.

Все случаи увольнений по болезни и случаи смерти военнослужащих с указанием причин должны быть зарегистрированы в документах медицинского учета, включены в медицинский отчет воинской части и объяснительную записку к нему.

Основными единицами медицинского учета, используемыми при ведении документов учета и отчетности в лечебно-профилактических учреждениях, являются: госпитализированный (лечившийся) больной, оперированный больной, послеоперационное осложнение, физиотерапевтическая процедура, диагностическое (лабораторное, лучевое, функциональное и др.) исследование, повторная госпитализация, определившийся исход лечения больного, длительность лечения больного, выбывшего с определившимся исходом, отказ в госпитализации, расхождение диагнозов направления и окончательного, установленного в учреждении, госпитальная койка (штатная, развернутая, занятая), случай изменения категории годности к военной службе (годности к службе по военно-учетной специальности).

Для оценки объема амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой обслуживаемому контингенту, используют понятие посещения.

Посещение - это факт взаимодействия лица, обратившегося за медицинской помощью, консультацией, получением медицинского заключения, врачебной диагностической процедурой или по другому поводу, с врачом или средним медицинским работником, в часы, предусмотренные графиком работы для приема в учреждении или оказания помощи на дому (посещения, сделанные в течение дня больным к одному и тому же врачу, учитываются как одно посещение).

Учету как посещения подлежат обращения, сделанные в связи с заболеванием, с профилактической целью, за получением справки и по другому поводу.

Учитываются посещения:

-к врачам любых специальностей, ведущих амбулаторный прием (терапевтам, педиатрам, гинекологам, урологам, хирургам, отоларингологам и т. д.);

-к врачам вспомогательных отделений (кабинетов) (функциональной диагностики, ЭКГ, физиотерапии, лечебной физкультуры, лучевой терапии и др.) при назначении процедур и по окончании назначенного курса лечения, а

153

также в тех случаях, когда процедура и исследования проводятся лично врачами;

-к врачам-консультантам, начальникам отделений, врачам стационаров, когда они принимают больных, выписанных из стационара, в порядке последующего наблюдения или оказывают в приемном отделении неотложную помощь.

Профилактические осмотры включаются в число посещений независимо от того, проведены ли они в стенах лечебно-профилактических учреждений или вне их.

Посещения к среднему медперсоналу учитываются в тех случаях, когда этот персонал проводит самостоятельный прием больных.

Учету как посещения не подлежат:

-случаи оказания медицинской помощи персоналом отделений скорой и неотложной медицинской помощи;

-обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и т. д.;

-посещения к среднему медперсоналу, сделанные по поводу процедур, за исключением случаев, когда обращение за процедурой было сделано к среднему медперсоналу, проводящему самостоятельный амбулаторный прием в часы приема.

Госпитализированным (лечившимся) считается каждый больной,

принятый лечебным подразделением, частью, учреждением для стационарного лечения или обследования.

При наличии у больного нескольких заболеваний, одно из них регистрируется как основное (ведущее), остальные учитываются в качестве сопутствующих или осложнений.

При выборе диагноза основного заболевания (основной причины смерти) необходимо руководствоваться следующими правилами:

-основным следует считать первичное (в этиологическом и хронологическом отношении) заболевание (травму), а не его осложнение;

-диагнозу тяжелого или смертельного заболевания (травмы) отдавать предпочтение перед другими заболеваниями;

-при наличии у больного острого и хронического заболевания основным следует считать диагноз острого заболевания;

-диагнозу эпидемического заболевания отдавать предпочтение перед диагнозами других заболеваний;

-из двух заболеваний, одинаковых по тяжести, основным считать то, которое более тяжело отражается на трудоспособности больного или требует более сложного и длительного лечения.

При пользовании приведенной схемой выбора диагноза основного заболевания (травмы) и причины смерти каждое ее правило вступает в силу в том случае, когда не может быть применено предыдущее.

Оперированным считается больной, которому в лечебнопрофилактическом учреждении была произведена хирургическая операция, т.е. лечебное или диагностическое мероприятие, связанное с рассечением и

154

травмированием тканей и органов, включая эндоскопические операции и медицинские аборты. Одному оперированному может быть произведено несколько оперативных вмешательств (хирургических операций), каждое из которых подлежит специальному медицинскому учету.

Одновременно с регистрацией хирургических операций учитываются также вид применявшегося обезболивания, противошоковые мероприятия, осложнения и исход операции.

Послеоперационным осложнением следует считать осложнение,

возникшее у оперированного во время или после операции, связанное с самой операцией, подготовкой к ней и послеоперационным ведением больного.

Повторной госпитализацией считается повторное помещение больного в лечебное подразделение, часть, учреждение для стационарного лечения с заболеванием, по поводу которого он ранее уже лечился в каком-либо лечебном подразделении, части, учреждении в отчетном году.

Лечебно-диагностическое мероприятие - единица учета, используемая для характеристики объема и содержания проводимой лечебнодиагностической работы. К лечебно-диагностическим мероприятиям относятся: хирургические операции, переливания крови и кровезаменителей, иммобилизации, перевязки, рентгенологические и другие диагностические исследования, физиотерапевтические процедуры и т.д. Для единообразия учета лечебно-диагностических мероприятий используются их специальные номенклатуры.

Определившийся исход лечения - результат законченного лечения больного военнослужащего в лечебном подразделении, части, учреждении: возвращено в часть (выздоровление или улучшение без изменения или с изменением степени годности к службе); увольнение по состоянию здоровья из ВС РФ; предоставление отпуска по болезни или освобождения от исполнения обязанностей военной службы по состоянию здоровья, летальный исход (смерть). Каждый случай определившегося исхода лечения больных регистрируется в документах медицинского учета.

Расхождение диагноза направления и окончательного диагноза лечебно-профилактического учреждения - единица учета, используемая при количественной оценке качества диагностической работы врачей воинских частей (кораблей) методом сопоставления диагнозов направления и окончательного у больных с определившимися исходами.

Длительность лечения больного учитывается в днях от момента поступления в данное лечебное подразделение, часть, учреждение (начала лечения на дому) до момента наступления определившегося исхода лечения больного.

Случай расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов заболевания - единица учета, используемая при оценке качества диагностической работы врачебного состава лечебно-профилактического учреждения путем сопоставления клинических и патологоанатомических

155

диагнозов у умерших больных. Различают полное и частичное расхождение сравниваемых диагнозов.

Госпитальная койка как единица медицинского учета отражает возможность лечебного подразделения, части, учреждения разместить одного больного, обеспечив его необходимой медицинской помощью, питанием и уходом. Медико-статистическому учету подлежат койки, определенные штатом лечебного подразделения, части, учреждения - штатные койки; фактически подготовленные к приему больных - развернутые койки; соответствующие числу находящихся на лечении больных - занятые койки.

Случай изменения категории годности к военной службе (годности к службе по военно-учетной специальности) определяется военно-врачебной комиссией по результатам медицинского освидетельствования военнослужащего в соответстви с требованиями Положения о военноврачебной экспертизе.

При планировании работы лечебного подразделения, части, учреждения и при медико-статистическом анализе использования их коечного фонда применяется специальная расчетная единица - койко-день, т.е. койка, запланированная к использованию, фактически развернутая и занятая больным в течение одних суток.

Статистический анализ медицинских данных осуществляется с применением современных технических и программных средств.

Оценку и анализ статистических данных о физическом развитии проводят в динамике в однородных коллективах по возрасту, сроку службы, воинской специальности и др.

Заболеваемость военнослужащих анализируется путем расчета показателей частоты (уровня) каждого вида заболеваемости на 1000 человек личного состава части, соединения, объединения (суммарно по всем классам болезней и по отдельным классам, группам болезней или наиболее важным нозологическим формам). Кроме того, определяются показатели структуры заболеваемости (в процентах к общему числу зарегистрированных болезней).

Увольняемость военнослужащих анализируется путем расчета показателей количества военнослужащих, признанных военно-врачебной комиссией не годными и ограниченно годными к военной службе на 1000 человек личного состава части, соединения, объединения (суммарно по всем классам болезней и по отдельным классам, группам болезней или наиболее важным нозологическим формам). Кроме того, определяются показатели структуры увольняемости (в процентах к общему числу зарегистрированных болезней, послуживших причиной увольнения военнослужащих с военной службы).

7.3. Организация медицинского учета и отчетности в воинской

части.

Материалы медицинского учета и отчетности должны отвечать требованиям достоверности, полноты, сравнимости и своевременности, анализ этих материалов должен быть методически полноценным и объективным.

156

Медицинский учет и отчетность ведутся с целью:

-получения военно-медицинской службой статистических данных, необходимых для организации медицинского обеспечения частей и учреждений Вооруженных Сил в конкретных условиях места и времени;

-оперативного руководства и управления силами и средствами медицинской службы;

-контроля над эффективностью, своевременностью и преемственностью проводимых медицинской службой лечебно-профилактических, санитарногигиенических и противоэпидемических мероприятий;

-изучения и научного обобщения результатов деятельности медицинской службы частей и учреждений и опыта ее работы в целом;

-своевременного информирования командования и вышестоящего медицинского начальника о состоянии военно-медицинской службы и медицинского обеспечения войск.

Основными задачами медицинского учета и отчетности в воинской части (в мирное время) являются:

-учет уровня и изменений в здоровье военнослужащих;

-учет лечебно-профилактической деятельности медицинской службы;

-учет инфекционной (эпидемической) заболеваемости, санитарноэпидемического состояния и проведенных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;

-учет исходов и сроков лечения военнослужащих в лазарете медицинской роты части и в других лечебных учреждениях.

Вся ответственность за правильную организацию медицинского учета и отчетности возлагается на начальника медицинской службы части, который организует и контролирует работу по медицинскому учету и отчетности в воинской части, лично участвует в заполнении учетных медицинских документов, составлении и анализе документов медицинской отчетности части.

Запрещается вносить какие бы то ни было изменения в установленные формы документов медицинского учета и отчетности или требовать представления каких-либо дополнительных донесений и отчетов по медицинской службе, не предусмотренных соответствующими руководящими документами (Табелем срочных донесений Тыла ВС РФ (№ 9) на мирное время, настоящими указаниями и др.). Изменения в содержании и порядке ведения документов медицинского учета и отчетности могут вноситься только ГВМУ МО РФ по представлению главных специалистов МО РФ, согласованному с главным специалистом МО РФ по военно-медицинской статистике и информатике.

В соответствии с руководящими документами весь объем работ по организации и ведению военно-медицинского учета и отчетности распределен среди личного состава и должностных лиц медицинской службы.

Начальник медицинской службы воинской части: организует и лично контролирует ведение документов медицинского учета и отчетности в части; проводит анализ данных о здоровье военнослужащих, проведенных лечебно-

157

профилактических, противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятиях; выводы докладывает командиру части и вышестоящему начальнику медицинской службы; своевременно представляет медицинские отчеты и донесения, установленные Табелем срочных донесений медицинской службы ВС РФ.

Начальник медицинской роты части: осуществляет практическое повседневное руководство работой по медицинскому учету и отчетности в медицинской роте; контролирует правильность ведения документов медицинского учета и отчетности, лично заполняет разделы учетных медицинских документов, требующие врачебных записей; систематически анализирует данные о физическом развитии, состоянии здоровья, заболеваемости, увольняемости военнослужащих и докладывает свои выводы начальнику медицинской службы части.

Организация военно-медицинского учета в воинской части.

Медицинский учет представлен комплектом формализованных документов индивидуального (персонального) и коллективного учета и должен обеспечить достоверность, полноту, сравнимость, преемственность и своевременность получения медицинской информации. Порядок работы с документами медицинского учета должен исключать возможность разглашения сведений, содержащих военную и государственную тайну.

Медицинскому учету в Вооруженных Силах Российской Федерации подлежат сведения, характеризующие:

-состояние здоровья (физическое развитие, заболеваемость, увольняемость по болезни и смертность) военнослужащих;

-деятельность подразделений, частей, учреждений и органов управления медицинской службы;

-учет инфекционной (эпидемической) заболеваемости, санитарноэпидемического состояния и проведенных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;

-учет исходов и сроков лечения военнослужащих в лазарете медицинского пункта части и в других лечебных учреждениях.

Документы медицинского учёта предназначены для единообразной регистрации медицинских данных, обеспечения преемственности в обследовании, лечении и диспансерном динамическом наблюдении военнослужащих, имеют юридическое значение, могут быть использованы в интересах страховой медицины, являются информационной основой автоматизированной системы управления медицинской службой, а также обеспечивают выполнение других задач.

Все документы медицинского учета делятся на две группы: индивидуальные и групповые.

К документам индивидуального или персонального учета относятся такие документы, в которых регистрируются данные за весь период службы (медицинская книжка) или по конкретной ситуации (карта учета травмы) для одного отдельно взятого военнослужащего.

158

К документам персонального учета относятся:

-медицинская книжка военнослужащего (ф. №1, 2, 3);

-карта учета травм (ф. №7);

-процедурная карта (ф. №8);

-амбулаторная карта (ф. №9);

-история болезни (ф.№12);

-карта эпидемиологического обследования инфекционного заболевания (ф. №23);

-справка о травме (ф.№44).

Вдокументах группового, коллективного учета регистрируются данные

овоеннослужащих, в отношении которых выполнялись однородные медицинские мероприятия.

К документам группового учета относятся:

- книг учета больных в амбулатории (ф. №5); - книг учета больных, находящихся на стационарном лечении (ф. №13); - книга учета хирургических операций (ф.№16);

- книга учёта специальных диагностических исследований (ф.№17); - книга учёта лабораторных исследований (ф.№18); - книга учета работы стоматологического кабинета (ф.№19).

Медицинская книжка военнослужащего (ф.№1 – для военнослужащих по призыву, ф.№2 – для военнослужащих по контракту, ф.№3

– для военнослужащих летного состава) является важнейшим медицинским документом индивидуальной регистрации. Ведение данного документа призвано обеспечивать преемственность и последовательность медицинского обслуживания путем сосредоточения в едином документе сведений о здоровье военнослужащего и всех видах лечебно-профилактических мероприятий, которым он подвергался. Медицинскую книжку заполняют на военнослужащего при первом медицинском обследовании; в нее вносят данные антропометрических измерений, обращений по поводу заболеваний и травм, данные об исходах заболеваний; сведения об амбулаторном и стационарном лечении; результаты диспансерных обследований и медицинских осмотров; сведения о проведенных профилактических мероприятиях и др.

Медицинская книжка военнослужащего является документом, дающим наиболее полную характеристику состояния и изменений в здоровье военнослужащего за весь период его службы в Вооруженных Силах.

Медицинские книжки на весь личный состав воинской части хранятся в медицинской роте. Ведение медицинских книжек возложено на врача части, а при его отсутствии на фельдшера. При направлении военнослужащего на стационарное лечение (обследование) вне части, а также при переводе в другую часть медицинская книжка пересылается в соответствующее учреждение или выдается на руки сопровождающему. Медицинская книжка самому военнослужащему выдается только в запечатанном конверте.

При увольнении с военной службы военнослужащих по призыву их медицинские книжки хранятся в медицинской роте в течение 3-х лет после

159

увольнения, а затем уничтожаются по акту. Медицинские книжки уволенных офицеров и других военнослужащих по контракту направляются вместе с личным делом в военкомат по месту постановки на воинский учет.

Карта учета травмы (ф.№7) имеет оперативно-сигнализационное и учетно-статистическое назначение. Заполняется на каждый случай травмы, повлекший за собой трудопотери или смерть пострадавшего. В карточке подробно освещают причины и обстоятельства травм, место и время травм, сроки и характер медицинской помощи и лечения, исходы травм.

После проведения расследования, данные об обстоятельствах и причинах травмы переносятся в соответствующие разделы карты. Карта заполняется в 3-х экземплярах. Первый экземпляр направляется непосредственному начальнику медицинской службы, который ежеквартально представляет их в медицинскую службу округа. Второй – в лечебное учреждение по месту госпитализации военнослужащего. Лечебное учреждение после заполнения соответствующих граф представляет карту в медицинскую службу округа. Третий экземпляр остается в делах медицинской службы воинской части и используется при составлении отчетных медицинских документов (ф.1/мед, ф.3/мед).

Процедурная карта (ф.№8) предназначена для регистрации выполнения физиотерапевтических, лечебно-физкультурных и медикаментозных процедур. Карточки ведутся в соответствующих кабинетах лечебных учреждений.

Амбулаторная карта (ф.№9) предназначена для регистрации обращений за медицинской помощью больных, на которых не ведутся медицинские книжки (члены семей военнослужащих, гражданский персонал МО РФ и др.), а также офицеров и других военнослужащих по контракту во время нахождения в командировке или отпуске вне пределов своей части. В карте отмечаются результаты обследования и лечения больного. При направлении больного на стационарное лечение (обследование), консультацию или освидетельствование карточка пересылается в соответствующее учреждение или выдается на руки сопровождающему или самому больному в запечатанном конверте. Карта хранится один год после исключения из списков лиц, на которые она заводилась.

История болезни (ф.№12) заполняется на военнослужащих, находящихся на лечении в лазарете медицинской роты, ведется по сокращенной форме с кратким дневником течения заболевания, о проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, результатах лечения и обследования. Данные истории болезни позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса. Истории болезни хранятся в течение 25 лет.

Функционально титульный лист истории болезни делится на несколько частей. Верхняя левая часть заполняется демографическими данными. В верхней правой части записываются групповая и резусная принадлежность крови, сведения о непереносимости лекарственных препаратов, переводы внутри госпиталя.

160

Центральная часть, выделенная двойной рамкой, используется как информация для заполнения Учетной карточки стационарного больного. В этой части для заполнения большинства сведений достаточно подчеркнуть тот или иной признак или проставить реальное время того или иного события (например, даты поступления, даты операции и т. п.).

Некоторые признаки должны шифроваться по отдельно разработанным перечням. К ним относятся:

—диагнозы;

—наименование операции;

—наименование анестезии;

—наименование осложнения во время или после операции в графу «Особые отметки» вносятся сведения о недостатках в диагностике и лечении больного в догоспитальном и госпитальном периоде, нарушениях лечебного режима и т.д.

Карта эпидемиологического обследования инфекционного заболевания (ф.№23) является документом оперативного медицинского учета

ипредназначена для регистрации эпидемиологических данных о каждом случае инфекционного заболевания в соответствии с установленным перечнем (кроме ангины, гриппа, ОРЗ, а также при появлении однородных массовых инфекционных заболеваний, обусловленных общим установленным источником заражения).

Карта имеет оперативно-сигнализационную роль и наряду с этим освещает некоторые эпидемиологические вопросы: диагноз, бактериологические данные, очаги, контакты, предполагаемые источники заражения, проведенные противоэпидемические мероприятия в части и др.

Карта заполняется врачом части на каждого отдельного больного с острым заразным заболеванием или подозрением на него по результатам эпидемиологического обследования очага. При этом пункты 12, 14-17, 38 не заполняются. Первый экземпляр карты не позднее следующих суток высылается вышестоящему медицинскому начальнику, второй экземпляр карты храниться в делах медицинской службы.

В лечебном учреждении карточка заполняется на больных, у которых выявлены острозаразные заболевания (или имеется подозрение на них), если эти больные поступили в госпиталь, минуя медицинскую роту части или если, они поступили с диагнозами других (неинфекционных) заболеваний. При этом в карточке заполняются только те пункты, которые в госпитале может быть получен ответ. Карточка заполняется в двух экземплярах, из которых один не позднее следующего дня высылается начальнику медицинской службы части, откуда поступил больной, а второй — в санитарно-противоэпидемическое учреждение, обеспечивающее указанную часть.

Начальник медицинской службы, получивший из части (лечебного учреждения) карточку эпидемиологического обследования принимает необходимые меры для ликвидации очага инфекционного заболевания, делает, соответствующую отметку в пп. 12, 38 карточки, после чего пересылает ее в