35. Лептоспироз. Клиника (желтушной и безжелтушной формы) течения. Диагностика. Лечение.

Лептоспироз — острая зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь с преимущественно водным путём передачи возбудителя, характеризующаяся общей интоксикацией, лихорадкой, поражением почек, печени, ЦНС, геморрагическим диатезом и высокой летальностью.

Безжелтушная форма:

• Инкубационный период продолжается от 3 до 30 (чаще 7-10) дней.

• Болезнь начинается остро, без продромального периода, с сильного озноба, повышения температуры тела в течение 1-2 дней до высоких цифр (39-40 °С).

• Симптомы интоксикации: сильная головная боль, боль в пояснице, слабость, отсутствие аппетита, жажда, тошнота, иногда рвота.

• Клиника конъюнктивита.

• «Симптом капюшона» — одутловатость и гиперемия кожи лица, шеи и верхней половины грудной клетки, инъекция сосудов склер.

• Диагностический, характерный признак лептоспироза — боль в мышцах, преимущественно икроножных, реже в мышцах бедра и поясничной области. Миолиз приводит к развитию миоглобинемии, являющейся одной из причин развития ОПН. У части больных миалгию сопровождает гиперестезия кожи.

• У 30% больных в начальном, а иногда и в периоде разгара болезни возникает экзантема. Сыпь состоит из полиморфных элементов, расположенных на коже туловища и конечностей, исчезает через 1-2 дня. После исчезновения сыпи возможно отрубевидное шелушение кожи. Нередко появляются герпетические высыпания (на губах, крыльях носа).

• Гриппоподобная форма – относительная брадикардия, снижение АД. Тоны сердца приглушены, при ЭКГ можно обнаружить признаки диффузного поражения миокарда. Возможно развитие специфической лептоспирозной пневмонии или бронхита. При её возникновении наблюдают притупление лёгочного звука и боль в грудной клетке. Печень увеличена, умеренно болезненна при пальпации, почти у половины больных пальпируется селезёнка.

• Менингеальная форма – поражение ЦНС. При исследовании цереброспинальной жидкости отмечают признаки серозного менингита (вторичный серозный) – цитоз с преобладанием лимфоцитов.

• Ренальная форма – в крови увеличено содержание калия, мочевины, креатинина. При исследовании периферической крови определяют повышение СОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко до миелоцитов, анэозинофилию.

• Геморрагическая форма – тромбогеморрагический синдром, геморрагическая энантема на слизистой мягкого и твердого неба на 5 день болезни.

Желтушная форма:

• Синдром Вейла (желтушный лептоспироз) является тяжелой формой болезни с желтухой и, обычно с азотемией, анемией, нарушением сознания и продолжающейся лихорадкой. Начало похоже на менее тяжелые формы. Геморрагические проявления – носовое кровотечение, петехии, пурпура и кровоизлияния. Может наблюдаться тромбоцитопения. Признаки гепатоцеллюлярной и почечной дисфункции появляются с 3-го по 6-й день. Почечные нарушения включают протеинурию, пиурию, гематурию и азотемию. Гепатоцеллюлярное поражение минимально и восстановление полное.

Диагностика:

(специфическая)

Материал для исследования – кровь, моча, спинномозговая жидкость (СМЖ) больного, а при летальных исходах – паренхиматозные органы, грудной и брюшной транссудат.

Бактериоскопия в первые дни болезни лептоспиры обнаруживают в крови с помощью темнопольной микроскопии, позднее в осадке мочи или СМЖ.

Бактериологический метод- при посеве крови, мочи или СМЖ на питательные среды, содержащие сыворотку крови, удаётся получить более достоверные результаты. «-»: метод требует времени, поскольку, лептоспиры растут довольно медленно.

Наиболее информативны серологические методы, в частности реакция микроагглютинации, рекомендованная ВОЗ. Положительным считают нарастание титра антител 1:100 и выше. Антитела появляются поздно, не ранее 8- 10-го дня болезни, поэтому исследуются парные сыворотки, взятые с интервалом в 7-10 сут.

ПЦР.

(неспецифическая)

На ЭКГ – признаки поражения сердца.

Поражение почек.

ОАК: анемия гипорегенераторного типа, тромбоцитопения, лейкоцитоз, лимфопения, нарушается агрегационная способность тромбоцитов, СОЭ достигает 40-60 мм/ч.

При б/х АК – умеренная гипербилирубинемия с повышенным содержанием как связанного, так и свободного билирубина при небольшом повышение активности трансфераз (в 2-4 раза).

В то же время в связи с поражением мышц резко возрастает активность креатинфосфокиназы, нарушается белково-синтетическая функция печени, снижается уровень альбумина.

Диагноз лептоспироза устанавливают на основании характерных клинических симптомов: острое начало, гипертермия, миалгия, гиперемия лица, сочетанное поражение печени и почек, геморрагический синдром, островоспалительные изменения в крови.

Лечение легких и среднетяжелых форм:

• Постельный режим (период лихорадки).

• Диета №5 - желтушный вариант, №13 - безжелтушный вариант.

• Антибактериальная терапия (при безжелтушном варианте): пенициллин 4-6 млн ЕД/сут –

цефалоспорины 3 поколения - ципрофлоксацин, моксифлоксацин.

При непереносимости пенициллина назначают доксициклин по 0,1 г два раза в сутки. Курс - лихорадочный период и 3-5 дня апирексии.

• Дезинтоксикационная терапия - глюкозо-солевые и коллоидные растворы.

• Укрепление сосудистых стенок - вит. С 0,1 г х 3 раза, рутин 0,02 г х 3 раза.

• Антигистаминные препараты.

Лечение тяжелых форм:

• Строгий постельный режим.

• Диета № 5а, 5 - желтушный вариант, № 13 - безжелтушный вариант.

• Дезинтоксикационная терапия - глюкозо-солевые и коллоидные растворы.

• Кортикостероиды - преднизолон от 60мг до 200мг в сутки в/венно.

• Антибиотикотерапия - пенициллин до 12 млн ЕД в сутки в/мышечно, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины. Курс - лихорадочный период и 3-5 дня апирексии.

• Осмодиуретики (олигурическая фаза ОПН) 15-20% раствор маннитола - 300 мл в/венно, 60-80 капель в минуту.

• Салуретики (анурическая фаза ОПН). Лазикс 0,08-0,2 г в сутки, в/венно.