Ориентировочная основа действий по диагностике итш при гипертоксической форме менингококковой инфекции

Этапы действия	Критерии для самоконтроля (диагностические признаки)
1. Оценка общего состояния больного	Общее состояние тяжелое. Состояние сознания зависит от стадии шока: в начальных стадиях возбуждение, в дальнейшем – заторможенность и угнетение сознания до комы. Положение активное, в дальнейшем при утрате сознания пассивное. Кожные покровы холодные, влажные, мраморные, акроцианоз постепенно переходящий в цианоз, м. б. геморрагии и петехии на коже и слизистых. Температура тела м.б. повышенной или сниженной. Возможна поза «легавой собаки».
2. Жалобы	Резкая слабость, сильная головная боль, рвота, не приносящая облегчение, боли в мышцах, животе неопределенной локализации, а также жалобы на наличие геморрагической сыпи.
3. Анамнез заболевания, жизни	Связь с больным или носителем менингоккока; инкуб. период от 2 до 7 дней, Основные признаки заболевания (острое, внезапное, бурное начало с гипертермии и выраженных симптомов токсикоза, появление типичной геморрагической сыпи, и или менингеальные симптомы). Отягощенный преморбидный фон (иммунодефицит, анемия ит.д.).

4. Осмотр больного

Мраморность или цианоз кожных покровов, гиперестезия на фоне позы «легавой собаки», тахипное при отсутствии признаков пневмонии, при менингококкцемии звёздчатая геморрагическая различных размеров сыпь, иногда возвышается над поверхность кожи, возможны некрозы Тахикардия, пульс слабый, нитевидный. АД резко снижено, может совсем не определяться. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца приглушены. Аускультативно в легких определяется тип дыхания соответственный возрасту. Олиго- или анурия. Неврологическая симптоматика: упорная рвота, не приносящая облегчения, сильная головная боль, усиливающася при поворотах головы, возможны судороги (менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского), угнетение сознания. У детей раннего возраста монотонный крик, возбуждение, судороги, выбухание и напряжение большого родничка, положительный симптом «подвешивания» Лессажа, гиперкинезы (тремор рук).

5. Дополнительные методы.

ОАК – Может выявляться как лейкоцитоз, так и лейкопения, выраженный нейтрофилёз со сдвигом влево, лимфопения, анэозинофилия, ускорение СОЭ, нередко определяется гипохромная анемия ОАМ – Протеинурия эритроцитурия (проявления инфекционно-токсической почки) Кровь на стерильность – Выделение менингокка, но результат будет через 3-4 дня. Коагулограмма - Гиперкоагуляция. Бак. исследование ликвора, толстой капли крови, слизи из носоглотки – определение менингококка Серологическое исследование (РЛА реакция латекс агглютинации, ВИЭФ (метод встречного иммуноэлектрофореза), НМФА (непрямой метод флюоресцирующих антител), РТГА с антительными эритроцитарными диагностикумами, (реакция коаглютинации) – Нарастание специфических антител С прогрессированием шока снижается уровень белка, протромбиновый индекс, повышается мочевина, КОС ЭКГ – Изменения неспецифичны. ЦВД – Снижается в зависимости от степени шока. Р-графия ОГК – Изменения неспецифичны Спинномозговая жидкость вытекает под давлением, мутная цитоз- несколько тысяч клеток в 1 мкл, преимущественно за счет нейтрофилов, количество белка увеличено

Лечение ИТШ

• Отделение реанимации. Строгий постельный режим.

• Катетеризация центральной вены, катетер в мочевой пузырь (учет почасового диуреза).

• Преднизолон в/венно - 1 ст. шока 10 мг/кг, 11 ст.- 20 мг/кг, 111 ст. - 30 мг/кг. 50% необходимой дозы ввести немедленно, остальные за 5-6 часов. Половину рассчитанной дозы преднизолона заменить гидрокортизоном (в эквивалентном соотношении).

• Дезинтоксикационная терапия - глюкозо-солевые и коллоидные растворы в/венно, в/артериально.

• Левомицетин-сукцинат натрия 0,05-0,1 г/кг в сутки (не более 4 г) в/венно. Интервал 4 часа.

• Допамин - 1 ампула (0,50 г в 10 мл) развести в 250 мл физиологического раствора, в/венно капельно - 18 кап/мин (150-200 мкг/мин).

• ДВС-синдром. Гиперкоагуляторная фаза - гепарин 200 ЕД/кг в/венно капельно; трентал 0,1-0,2 г в 250 мл 5% раствора глюкозы в/венно капельно. Гипокоагуляторная фаза - криоплазма, викасольная плазма, 5% раствор аминокапроновой кислоты, дицинон, свежая одногруппная кровь.

• Ингибиторы протеаз - трасилол 200 000 ЕД, контрикал 100 000 ЕД в/венно капельно.

• Коррекция КОС, электролитного баланса.

• Оксигенотерапия, плазмаферез, лимфосорбция, гемодиализ (ОПП).

• Симптоматическая терапия.

Выписка

• Полное клиническое выздоровление без бактериологического исследования носоглоточной слизи на менингококки.

• Допуск в коллективы - один отрицательный результат бактериологического исследования носоглоточной слизи, проведенный не ранее 5-го дня после выписки из стационара.

Диспансеризация

• Реконвалесценты (смешанная форма, менингит, менингоэнцефалит) находятся под наблюдением терапевта и невролога 1 год.

• Обследование с явкой через 1,3,6,12 мес.

Специфическая профилактика

• Вакцины А и А+С (Россия), VA-MENGOC-BC (Куба), Менинго А+С (Авентис Пастер, Франция), Менцевакс ACWY (ГлаксоСмитКляйн, Англия).

• Вакцины вводятся с профилактической целью и для экстренной профилактики в очагах (первые 5 дней после выявления первого случая заболевания ГФМИ).

• Ревакцинация не чаще 1 раза в 3 года.

66. МИ. Отек головного мозга. Клиника. Диагностика. Лечение.

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ В ВОПРОСЕ 64!

Клиника отека головного мозга

1 степень (угроза развития отека набухания ГМ)

• Сознание: оглушение, заторможенность, бред, галюцинации, возбуждение.

• Реакция на раздражение сохранена.

• Мышечный тонус не повышен. Рефлексы оживлены

• Кратковременные судороги, тремор.

• Зрачки N или сужены, реакция на свет живая,

• Кожа физиологической окраски или гиперемирована

• Корнеальные рефлексы норма или снижены. Резко выражен менингеальные симптомы.

• Умеренно выражена одышка,

• Стабильная тахикардия, реже брадикардия

• АД как правило повышено

2 степень (выраженный отек ГМ)

• Температура нормальная или гипертермия.

• Сознание отсутствует глубокий сопор, кома 1-2.

• Реакция на раздражение отсутствует

• Кожные покровы багрово-синюшные, у детей – бледные,

• Генерализованные клонико-тонические судороги, мышечный тонус повышен, рефлексы высокие, возможна ассиметрия, пирамидные знаки.

• Нормальные рефлексы угасают

• Зрачки узкие, реакция на свет вялая

• Менингеальные симптомы положительные

• Тахипное, аритмия дыхания

• Тахикардия, лабильность пульса;

• АД повышено, риск снижения.

3 степень (отек мозга с дислокацией)

• Глубокий сопор, кома 3-4;

• Кожа бледная, выражен цианоз;

• Судороги. Мышечный тонус снижен, арефлексия. Менингеальные симптомы могут угасать;

• Корнеальные рефлексы не вызываются;

• Зрачки широкие, реакция на свет отсутствует;

• Брадипноэ, поверхностное дыхание типа Чейн-Стокса, апноэ;

• Тахи -, брадиаритмия;

• АД снижено.

• ДВС-синдром – гиперкоагуляторная фаза.