Внесердечный шум |
Шум, который выслушивается над областью сердца, |
|||
|
однако, не связан с изменениями внутрисердечной |
|||
|
гемодинамики |
|
|
|
Шум Стилла |
Диастолический |
шум |
при |
относительной |
|
недостаточности клапана легочной артерии (при |
|||
|
легочной гипертензии). |
|
|
|
Шум Флинта |
Пресистолический шум на верхушке, который возникает |
|||
|
в результате относительного митрального стеноза при |
|||
|
недостаточности аортального клапана. |
|
||
Шум Корригана |
Систолический шум во II м/р у правого края грудины - |
|||
|
относительный аортальный стеноз при органической |
|||
|
аортальной недостаточности. |
|
|
|
Шум Попова |
Систолический шум над трехстворчатым клапаном - |
|||
|
относительная недостаточность трехстворчатого клапана |
|||
|
при митральных пороках сердца. |
|
|
|
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения: |
||||
|
Задание 1 |
|
|
|
Недостаточность трехстворчатого клапана может быть диагностирована с помощью:
A.определения абсолютной тупости сердца
B.определения относительной тупости сердца
C.электрокардиографии
D.измерения артериального давления
E.фонокардиографии
Задание 2
Шум при недостаточности легочной артерии
A.низкочастотный, возникает одновременно с 1-м тоном;
B.низкочастотный, возникает с интервалом от 2-го тона;
C.низкочастотный, возникает одновременно с 2-м тоном;
D.высокочастотный, возникает одновременно с 2-м тоном;
E.высокочастотный, возникает с интервалом от 2-го тона.
Задание 3
Функциональные шумы характеризуются следующими параметрами:
A.Связанные с изменением положения тела
B.Протосистолический или пансистолический
C.Протодиастолический
D.Хорошо проводятся
E.Высокочастотные
171
Задание 4
Относительная недостаточность пульмонального клапана наблюдается при:
A.аортальном стенозе
B.аортальной недостаточности
C.Дефекте межпередсердной перегородки
D.трикуспидальном стенозе
E.миокардите
Задание 5
Относительная недостаточность аортального клапана наблюдается при:
A.легочной гипертензии
B.митральном стенозе
C.митральной недостаточности
D.аортосклерозе
E.аортальном стенозе
Задание 6
При относительной трикуспидальной недостаточности 1-й тон:
A.ослаблен, но незначительно;
B.резко ослаблен;
C.НЕ выслушивается;
D.усиленный (хлопающий)
E.возможен каждый из представленных вариантов.
Задание 7
Шум Кумбса возникает при наличии:
A.дилатации левого предсердия и левого желудочка, при увеличении площади митрального отверстия;
B.дилатации левого предсердия и левого желудочка, при нормальной площади митрального отверстия;
C.дилатации правого предсердия и правого желудочка, при нормальной площади трехстворчатого отверстия;
D.дилатации левого желудочка и аорты, при увеличении площади ее устья;
E.дилатации правого желудочка и легочной артерии, при нормальной площади ее устья.
Задание 8
Шум Флинта является:
A.Протосистолическим и выслушивается на верхушке сердца;
B.протодиастолическим и выслушивается в 5 точке;
C.пресистолическим и выслушивается на верхушке сердца;
D.протодиастолическим и выслушивается на легочной артерии;
E.пресистолическим и выслушивается у основании мечевидного отростка.
Задание 9
В отличие от внутрисердечного шума для шума трения перикарда характерно:
A.Не имеет постоянной локализации;
B.Имеет проведение;
C.Слабеет при наклоне вперед;
172
D.Четко отвечает определенным фазам сердечного цикла;
E.Ощущается как бы дальше от уха;
Задание 10
Плевроперикардиальный шум лучше выслушивается:
A.На верхушке сердца;
B.На основе сердца;
C.Над абсолютной тупостью сердца
D.Вдоль левого края относительной тупости сердца;
E.Над аортой.
Эталоны ответов 1: Е. 2: D 3: Е. 4: С. 5: D.6: А. 7: В 8: С. 9: А. 10: D
Краткие методические указания к работе на практическом занятии
Занятие начинается в учебной комнате с определения уровня подготовки студентов к занятию.
Занятие продолжается в палатах. Под руководством преподавателя студенты проводят аускультацию 2-3 больных с функциональными систолическими шумами, определяют их особенности, анализируют ФКГ, сравнивают с органическими шумами в других больных.
Таким же образом исследуются больные с фибринозным перикардитом, относительной недостаточностью клапанов и другими органофункциональными шумами. Вне палаты обсуждается диагностическое значение выявленных симптомов. В заключительной части занятия студенты прослушивают записи аускультативной мелодии сердца больных с функциональными, органо - функциональными и внесердечными шумами, демонстрируются компьютерные обучающие программы (с синхронным изображением ФКГ на экране ПК).
С целью подведения итогов занятия проводится тестовый контроль. Студентам предлагается решить 10 тестовых заданий формата «А». Преподаватель проводит анализ работы каждого студента на занятии и подводит итоги занятия.
173
ТЕМА: Исследование сосудов. Свойства артериального пульса. Венный пульс. Артериальное и венозное давление. Аускультация сосудов. Сфигмография. Флебография.
Актуальность темы: исследования периферических сосудов является одним из важных методов, позволяющих дать объективную оценку деятельности сердечно-сосудистой системы. Изучение свойств пульса, вследствие своей доступности, простоты и информативности, нашли широкое распространение при обследовании больного.
Цель обучения.
Общая цель: демонстрировать владение навыками проведения подсчёта артериального пульса, измерения артериального давления, аускультации сосудов. Определять особенности артериального пульса и изменения показателей артериального давления у больных с различными заболеваниями. Исследовать сосуды в норме и патологии.
Конкретные цели: |
Исходный уровень знаний-умений |
Уметь:
1.Исследовать артериальный 1. Интерпретировать физиологические
пульс и характеризовать его |
параметры |
артериального и венного |
|
свойства. |
пульса. |
Измерять |
артериальное |
2.Измерять и оценивать давление. Трактовать структуру
артериальное давление (на руках, |
нормальной |
флебограммы |
и |
||
ногах). |
|
сфигмограммы, происхождение |
их |
||
3. |
Проводить |
аускультацию |
компонентов «Физиология» |
|
|
сосудов. |
|
2. Определять |
топографию артерий |
||
4.Интерпретировать данные (сонных, подключичных, брюшной
сфигмограммы и флебограмм. |
аорты, почечных, подвздошных, |
||||
5. Отличать венную пульсацию на |
бедренных) |
и |
шейных |
вен. |
|
шее от артериальной и определять |
«Анатомия» |
|
|
|
|
форму венного пульса. |
3. Исследовать артериального пульса и |
||||
|
характеризовать |
его |
свойства. |
||
|
Измерять и |
оценивать |
артериальное |
||
|
давление (на руках, ногах) (каф. |
||||
|
Пропед и внутр медицины). |
|
|||
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.
Задания для проверки исходного уровня Задание 1
Больная Т., 40 лет, находится в клинике по поводу НАА (болезнь Такаясу). При выслушивании периферических сосудов на передней брюшной стенке на 5-6 см выше пупка определяется систолический шум, который распространяется справа от срединной линии на 3 см.
Какой артерии соответствует этот шум?
174
А. нижней брыжеечной артерии В. правой маточной артерии С. правой подвздошной артерии D. правой почечной артерии
Е. брюшной аорте
Задание 2
Больной С., 34 года, поступил в клинику с подозрением на облитерирующий эндартериит. Была выполнена сфигмограмма, которая оказалась нормальной. Что значит вершина сфигмограммы этого больного с гемодинамической точки зрения?
А. среднее давление в данном участке артерии В. максимум систолического давления в данном участке артерии
С. максимум давления тканей на данный участок артерии D. максимум пульсового давления в данном участке артерии Е. максимум систолического давления в левом желудочке
Задание 3
В процессе обследования призывника Д., 18лет, с предполагаемым диагнозом трикуспидальный стеноз, была выполнена флебография, которая оказалась нормальной.
Что значит вершина волны «V» этой флебограммы с гемодинамической точки зрения?
А. приток крови в период систолы левого желудочка В. быстрый сток крови из шейных вен в расслабленное левое предсердие
С. заброс крови из правого предсердия при систоле правого желудочка D. период прикрытия створок трикуспидального клапана
Е. прекращения стока крови из шейных вен в сокращенное левое предсердие
Задание 4
Больной Д., 78 лет, поступил в клинику по поводу ревматизма, недостаточности аортального клапана.
Почему у этого больного увеличена скорость пульсовой волны? А. в связи с увеличением эластичности окружающих тканей.
В. в связи с увеличением эластичности артерии. С. в связи со снижением вязкости крови.
D. в связи с увеличением вязкости крови
Е. в связи с увеличением ударного объема левого желудочка.
Задание 5
Призывнику Щ. в клинике была выполнена сфигмограмма, причем при регистрации было замечено, что при появлении пульсовой волны на лучевой артерии шейные вены спадались.
Падение шейных вен можно объяснить?
А. присасывающей силой правого предсердия в результате смещения атриовентрикулярной перегородки в период систолы желудочка В. открытием трикуспидального клапана в период систолы правого желудочка
175
С. сокращением гладкой мускулатуры полых вен в период систолы правого желудочка
D. максимальным расслаблением мышцы и дилатацией полости правого предсердия Е. перемещением в нижние отделы верхней полой вены под действием
присасывающей силы легких.
Эталоны ответов: 1: D. 2: В. 3: D. 4: Е. 5: А.
Источники информации.
1.Ослопов, В. Н. Общий уход за больными в терапевтической клинике [Текст]
:учебное пособие / В. Н. Ослопов, О. В. Богоявленская. - 3-е изд., испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 464 с.
2.Общий уход за больными в терапевтической клинике [Электронный ресурс]
:учебное пособие / Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. - 3-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970425206.html.
3.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека: учебное пособие/ http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelo veka_2006g/7-1-0-8
4.А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ,
2009. – 816 с г.: учебное пособие/ http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi
5.Д. Тейлор , Н. Грин, У. Стаут Биология в 3-х томах: учебное пособие/ http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm
Содержание обучения в соответствии с целями.
Теоретические вопросы, подлежащие изучению.
1.Особенности артериального пульса у больных с различными заболеваниями.
2.Изменения показателей артериального давления (артериальная гипо- и гипертензия).
3.Инструментальные методы исследования сосудов.
Граф логической структуры темы: «Исследование сосудов. Свойства артериального пульса. Венный пульс. Артериальное и венозное давление. Аускультация сосудов. Сфигмография. Флебография».
176
АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС
равнозначность на симметричных сосудах
ритм
ритмичный неритмичный
частота
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нормальный |
|
|
частый |
|
|
редкий |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
напряжение |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обычный |
|
|
твердый |
|
|
мягкий |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
особые параметры |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
(в патологии) |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
величина |
|
|
|
форма |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дикротичность 
парадоксальность
Свойства пульса у здоровых людей (в норме):
пульс одинаков на обеих руках;
пульс равномерный по амплитуде (pulsus aequalis);
пульс ритмичный (регулярный, pulsus regularis);
частота пульса 60-90 в 1 мин;
пульс хорошего наполнения (полный, pulsus plenus).
177
Изменения свойств артериального пульса
Пульс |
Латинское |
|
Характеристика |
|
название |
|
|
|
|
|
|
Различный |
Р. differens |
|
Когда величина волн на одной руке |
|
|
|
меньше, чем на другой. Наблюдается |
|
|
|
при аномалиях развития артерий, |
|
|
|
сужении их просвета (аортоартериит, |
|
|
|
болезнь Такаясу), тромбозах |
|
|
|
артериальных сосудов, сдавлении |
|
|
|
артерий извне опухолью, аневризмой |
|
|
|
аорты, загрудинным зобом, |
|
|
|
увеличенным левым предсердием |
|
|
|
(признак Попова-Савельева) |
Неритмичный |
Р. irregularis |
|
Когда пульсовые волны следуют |
|
|
|
через неравные промежутки времени. |
|
|
|
Наблюдается при нарушениях |
|
|
|
сердечного ритма |
|
|
|
(экстрасистолической и мерцательной |
|
|
|
аритмии) |
Частый |
P. frequens |
|
Когда частота пульса >90 в мин. |
|
|
|
Соответствует тахикардии (см.) |
Редкий |
P. rarus |
|
Когда частота пульса <60 в мин. |
|
|
|
Соответствует брадикардии (см.) |
Дефицитный |
P. deficiens |
|
Когда имеется разница между числом |
|
|
|
сердечных сокращений и пульсовых |
|
|
|
волн, подсчитанная за 1 минуту. |
|
|
|
Наблюдается при отдельных слабых |
|
|
|
систолах левого желудочка, когда |
|
|
|
либо выбрасывается в аорту малый |
|
|
|
объем крови, либо изгнание вообще |
|
|
|
не происходит. Самая частая причина |
|
|
|
- мерцательная аритмия |
Твердый |
P. durus |
|
Когда необходимо создать усилие для |
(напряженный) |
|
|
полного сдавления пульсирующей |
|
|
|
артерии. Наблюдается при |
|
|
|
повышении систолического |
|
|
|
артериального давления |
|
|
|
Противоположный твердому пульсу. |
Мягкий |
P. mollis |
|
Наблюдается при низком |
|
|
|
артериальном давлении |
Пустой |
P. vacuus |
|
Когда имеется уменьшенное |
|
|
|
кровенаполнение артерий вследствие |
|
|
|
малого ударного объема. |
|
|
|
Наблюдается при сердечной |
|
|
|
недостаточности, гипертрофической |
|
|
|
обструктивной кардиомиопатии, |
|
|
178 |
|
|
|
|
аортальном стенозе, кровопотери |
Большой |
P. magnus |
|
Когда имеются увеличение ударного |
|
|
|
объема крови, большие колебания |
|
|
|
давления в сосуде, снижение тонуса |
|
|
|
артериальной стенки. |
|
|
|
Наблюдается при аортальной |
|
|
|
недостаточности и тиреотоксикозе |
Высокий |
P. altus |
|
Вариант большого пульса |
Малый |
P. parvus |
|
Противоположный большому пульсу. |
|
|
|
Наблюдается при аортальном и |
|
|
|
митральном стенозе, |
|
|
|
гипертрофической обструктивной |
|
|
|
кардиомиопатии, тахикардии |
Нитевидный |
P. filiformis |
|
Крайняя степень малого пульса. |
|
|
|
Пульсовые волны едва определяются. |
|
|
|
Наблюдается при шоке, острой |
|
|
|
сердечной недостаточности, |
|
|
|
массивной кровопотере |
Неравномерный |
P. inaequalis |
|
Когда величина пульсовых волн |
|
|
|
неодинакова. Частое проявление |
|
|
|
нерегулярного (неритмичного) |
|
|
|
пульса, сопровождается дефицитом |
|
|
|
пульса. Наблюдается, когда |
|
|
|
отдельные слабые систолы левого |
|
|
|
желудочка либо выбрасывают в аорту |
|
|
|
малый объем крови, либо изгнание |
|
|
|
вообще не происходит. |
Перемежающийся |
P. alternans |
|
Вариант неравномерного пульса при |
|
|
|
регулярном пульсе |
Медленный |
P. tardus |
|
Когда имеются медленное повышение |
|
|
|
давления в артериальной стенке и |
|
|
|
малые колебания ее во время |
|
|
|
сердечного цикла. Наблюдается при |
|
|
|
аортальном стенозе и |
|
|
|
гипертрофической обструктивной |
|
|
|
кардиомиопатии |
Дикротический |
P. dicroticus |
|
Когда определяется прощупыванием |
|
|
|
дополнительная (дикротическая) |
|
|
|
волна, которая выявляется только на |
|
|
|
сфигмограмме. Наблюдается при |
|
|
|
понижении тонуса артерий |
|
|
|
(лихорадка, инфекционные |
|
|
|
заболевания) |
Парадоксальный |
P. paradoxus |
|
Когда имеется снижение амплитуды |
|
|
|
пульсовых волн во время вдоха. |
|
|
|
Наблюдается при сращении листков |
|
|
|
перикарда (за счет сдавления крупных |
|
|
|
вен и уменьшения кровенаполнения |
|
|
179 |
|
|
|
сердца во время вдоха) |
Корригана |
P. celer + p. altus + |
Пульс при недостаточности |
(скорый + высокий |
p. saliens |
полулунных клапанов аорты |
+ подскакивающий) |
|
|
|
|
|
Пульсовые колебания сосудистой стенки регистрируются сфигмографом. Различают прямую и объемную сфигмографию. При прямой регистрируются колебания сосудистой стенки любой поверхностно расположенной артерии. Объемная сфигмография регистрирует суммарные колебания сосудистой стенки, преобразованные в колебания объема участка тела (конечности). Обе кривые существенно не отличаются между собой. К центральным относятся сфигмограммы сонных и подключичных артерий, к периферическим - лучевой и бедренной. На сфигмограммах различают анакроту (крутое восходящее колено) и катакроту (пологое нисходящее колено). На катакроте имеется дикротическая волна (дикрота), которая связана с отбрасыванием крови от сомкнувшихся створок аортального клапана в начале диастолы. Дикротическая волна центральных сфигмограмм меньше по амплитуде, но в таких случаях на катакроте регистрируется инцизура, соответствующая моменту закрытия аортального клапана.
Сфигмограммы
1– норма;
2– высокий и скорый пульс;
3– малый и медленный пульс.
180