Тема рассматривается на протяжении 2-х дней.
В 1-й день рассматриваются преимущественно аортальные пороки сердца, их особенности и диагностическое значение.
Во 2-й день – рассматриваются шумы при трикуспидальных и пульмональных пороках сердца и их диагностическое значение.
161
ТЕМА: Функциональные, органо-функциональные и внесердечные шумы. Механизм образования. Диагностическое значение.
Актуальность темы: Неумение отличить функциональные сердечные шумы от органических и экстракардиальным нередко является причиной серьезных диагностических ошибок. Своевременная и четкая диагностика характера шумов позволяет избежать применения необоснованных диагностических и лечебных мероприятий.
Цель обучения.
Общая цель: демонстрировать владение навыками проведения опроса, физикального и инструментального обследования больных и анализировать их результаты в клинике внутренних болезней.
Конкретные цели: |
Исходный уровень знаний-умений |
Уметь:
1.Выслушивать и трактовать 1. Интерпретировать
функциональные шумы. |
|
|
гидродинамические |
закономерности |
|||||||
2. |
Выслушивать |
и |
трактовать |
|
возникновения |
функциональных |
и |
||||
органо-функциональные шумы. |
|
|
органо-функциональных |
шумов. |
|||||||
3. |
Выслушивать |
и |
трактовать |
|
«Физика» |
|
|
|
|
||
внесердечные шумы. |
|
|
2. |
Определять структуру |
клапанного |
||||||
4. |
|
Дифференцировать |
|
аппарата сердца и |
его оболочек. |
||||||
функциональные, |
|
органо- |
|
«Анатомия» |
|
|
|
|
|||
функциональные и внесердечные |
3. |
Интерпретировать |
|
графическое |
|||||||
шумы друг от друга. |
|
|
|
изображение |
звуковых |
явлений |
в |
||||
5. |
Изображать графически (в виде |
|
точках аускультации у здоровых лиц |
||||||||
ФКГ) |
мелодию |
|
сердца |
у |
|
«Физиология» |
|
|
|
|
|
обследованных больных. |
|
|
|
|
|
|
|
||||
6. |
Анализировать |
|
выявленные |
|
|
|
|
|
|
||
данные |
и |
|
формировать |
|
|
|
|
|
|
||
диагностические предположения. |
|
|
|
|
|
|
|||||
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.
Задания для проверки исходного уровня Задание 1
Назовите последовательно оболочки сердца начиная с внешней: А. миокард, эндокард, перикард.
В. перикард, миокард, эндокард. С. миокард, перикард, эндокард. D. эндокард, перикард, миокард. Е. эндокард, миокард, перикард.
162
Задание 2
Регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие возможна при: А. недостаточности аортального клапана.
В. недостаточности митрального клапана.
С. стенозе правого атриовентрикулярного отверстия. D. стенозе легочной артерии.
Е. дефекте межжелудочковой перегородки.
Задание 3
Больной С., 25 лет. При обследовании в клинике аускультативно: на фоне сохранившихся тонов обнаружен мягкий систолический шум на верхушке, дрожью не сопровождается, плохо проводится вдоль левого края грудины, в левую подмышечную область. После введения атропина исчезает.
Данный шум обусловлен?
А. органической пороком сердца.
В. сообщением магистральных сосудов.
С. дополнительным образованием в полостях сердца. D. физиологическим ускорением кровотока.
Е. резким увеличением камер сердца.
Задание 4
Дилатация которого отдела сердца может произойти у больного с органической недостаточностью аортального клапана?
А. правого желудочка. В. левого желудочка. С. правого предсердия. D. левого предсердия
Е. любой камеры сердца.
Задание 5
В каком из перечисленных случаев может произойти увеличение скорости кровообращения?
А. при физической нагрузке. В. при волнении.
С. при уменьшении вязкости крови D. при повышении температуры тела
Э. при любом из перечисленных состояний.
Эталоны ответов: 1-В. 2-В. 3-D. 4-В. 5-Е.
163
Источники информации.
1.Медицинская и биологическая физика : учебник / А.Н. Ремизов.- 4-е изд., испр. и перераб.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 648с. : ил. http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424841.html
2.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека: учебное пособие/ http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelo veka_2006g/7-1-0-8
3.А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ,
2009. – 816 с г.: учебное пособие/ http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi
4.Д. Тейлор , Н. Грин, У. Стаут Биология в 3-х томах: учебное пособие/ http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm
СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЯМИ.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ.
1. Классификация функциональных внутрисердечных шумов.
2.Функциональные шумы - механизм образования, аускультативные особенности, ФКГ, отличия от органических шумов. 3.Органы-функциональные шумы - систолические (относительная недостаточность атриовентрикулярных клапанов, относительный стеноз устья легочной артерии), диастолическое (Флинта, Кумбса, Стилла) - механизм образования, аускультативные особенности, ФКГ, отличия от органических шумов, диагностическое значение.
4.Внесердечные шумы: классификация (шум трения перикарда, плевроперикардиальный и кардиопульмональный шумы) - механизм образования, аускультативные особенности, отличия от органических внутрисердечных шумов, диагностическое значение.
Граф логической структуры темы: «Функциональные, органофункциональные и внесердечные шумы. Механизм образования. Диагностическое значение».
164
Характеристика органофункциональных шумов
Относительная недостаточность митрального клапана
|
при аортальных пороках сердца |
|
|
|
(митрализация аортального порока) |
Систолический шум на верхушке |
|
при артериальной гипертензии |
|
|
при миокардитах |
|
|
при дилатационной кардиомиопатии |
Относительная недостаточность аортального клапана (шум Калинского)
|
|
при артериальной гипертензии (шум |
|
|
Цукермана) |
Протодиастолический шум в точке |
|
при недостаточности митрального |
Боткина-Эрба |
|
клапана (шум Драше) |
|
|
при аортосклерозе |
|
|
при аневризме аорты |
Относительная недостаточность трикуспидального клапана
|
при митральных пороках сердца (шум |
|
|
|
Попова) |
|
при стенозе устья легочной артерии |
|
Систолический шум у основания |
|
при первичной легочной гипертензии |
мечевидного отростка |
|
при хронических заболеваниях легких |
|
|
при миокардите |
|
|
при дилатационной кардиомиопатии |
|
при врожденных септальных пороках |
|
Относительная недостаточность пульмонального клапана (шум Стилла)
Протодиастолический шум во II |
при митральных пороках сердца |
||
|
при первичной легочной гипертензии |
||
межреберье у левого края грудины |
|||
|
при хронических заболеваниях легких |
||
Относительный митральный стеноз
|
|
при аортальной недостаточности (шум |
|
|
Флинта)* |
Пресистолический шум на |
|
при артериальной гипертензии (шум |
верхушке |
|
Черноруцкого)** |
|
|
при гипертрофической |
|
|
кардиомиопатии** |
Относительный аортальный стеноз
Систолический шум во II |
|
при органической аортальной |
межреберье у правого края |
|
недостаточности (шум Корригана)*** |
грудины |
|
при митральной недостаточности*** |
Примечание
* во время диастолы обратная волна крови из аорты в левый желудочек приподнимает створку митрального клапана, что вызывает препятствие кровотоку из левого предсердия в левый желудочек; шум лучше выслушивается в вертикальном положении тела больного (усиливается диастолическая регургитация крови), тогда как шум при органическом митральном стенозе – в положении на левом боку.
** гипертрофированный миокард левого желудочка суживает просвет левого атриовентрикулярного отверстия.
165
|
Отличительные признаки функциональных сердечных шумов |
|
от органических |
|
|
|
всегда систолические |
шумы: |
выслушиваются на верхушке или легочной артерии |
неустойчивы, появляются или исчезают |
|
связаны с физической нагрузкой и переменой положения тела |
|
Функциональные |
слышны при сохраненных тонах сердца |
|
|
|
более короткие, не бывают пансистолическими |
|
менее частотны, чем органические |
|
не проводятся (нераспространенные) |
|
исчезают после введения некоторых лекарств (атропина и др.) |
|
не воспринимаются пальпаторно (не сопровождаются «кошачьим |
|
мурлыканьем») |
|
|
166
Характеристика внесердечных (экстракардиальных) шумов
Шум |
Механизм образования |
Характеристика |
Причины |
|
|
|
|
|
Скольжение при |
Напоминает хруст |
Системная красная |
Трение перикарда |
сокращении сердца |
снега, крахмала, скрип |
волчанка, ревматоидный |
шероховатого |
кожи. Не зависит от |
артрит, ревматизм, |
|
париетального и |
фаз сердечного цикла, |
туберкулез, опухоли |
|
висцерального листков |
соответствует частоте |
перикарда, кровоизлияния |
|
перикарда, сухость |
сердечных сокращений |
в перикард, уремия, |
|
|
|
|
|
|
межлисткового |
|
обезвоживание (понос, |
|
пространства |
|
рвота) |
Плевроперикардиальный |
Появление плевро- |
Зависит от |
Системная красная |
перикардиальных спаек у |
деятельности сердца и |
волчанка, туберкулез, |
|
больных плевритом. С |
дыхательных |
крупозная пневмония, |
|
каждой систолой и |
движений. |
опухоли легкого |
|
диастолой притягивается и |
Выслушивается |
|
|
отдаляется легкое, |
фактически только |
|
|
возникает шум трения |
шум трения плевры |
|
|
плевры |
|
|
|
|
|
|
|
|
При сокращении сердца |
Выслушивается как во |
Может выслушиваться у |
|
пониженное давление |
время систолы, так и |
здоровых людей. |
|
вокруг действует |
во время диастолы при |
Диагностического |
Кардиопульмональный |
присасывающе на мелкие |
задержке дыхания. |
значения не имеет |
бронхи. Воздух входит в |
Возникает в тех частях |
|
|
альвеолы и образует |
легких, которые |
|
|
везикулярное дыхание. С |
прикрывают сердце |
|
|
другой стороны, шум |
|
|
|
возникает вследствие |
|
|
|
выталкивания воздуха из |
|
|
|
|
|
|
|
|
альвеол во время |
|
|
|
диастолического |
|
|
|
увеличения объема сердца |
|
|
167
168
Источники информации.
Основная литература:
1. Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах : учеб. пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. ун-т.–Донецк: Донеччина, 2012. - 520 с.
2.Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. пособие. – СПб.:
Питер, 2007. - 544с.
3.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] / Н. А. Мухин, В.
С. |
Моисеев |
- |
М. |
: |
ГЭОТАР-Медиа, |
2014. |
- |
http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html |
|
|
|||||
4.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Мухин Н.А., Моисеев В.С. - 2-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434703.html.
Дополнительная литература:
1.Пропедевтика клинических дисциплин [Электронный ресурс] : учебник / В.М. Нечаев; под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438299.html.
2.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс] : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html
3.Внутренние болезни. Т. 1 [Текст] : учебник / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. – 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с.
4.Фонокардіографія [Електронний ресурс] : навч. посiбник / Г. А. Ігнатенко, Є. А. Контовський, І. В. Мухін та ін. ; Донецький мед. ун-т. Каф. пропедевтичної та внутришньої медицини ; Ред. Г.А. Ігнатенко. -Донецьк,2007.
5.Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология [Электронный ресурс] : учебное пособие / Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970419632.html.
6.Практические умения для выпускника медицинского вуза [Электронный ресурс] / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов Д.М., Садыкова А.Р.,
Саяпова Д.Р. - Казань : Казанский ГМУ, . - http://www.studmedlib.ru/book/skills- 3.html.
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: http://katalog.dnmu.ru/ библиотека ДНМУ
www.studmedlib.ru Электронная библиотека «Консультант студента» http://lib.rudn.ru/MegaPro/Web Электронная библиотека «РУДН» http://e/lanbook.com/ ЭБС издательства « Лань»
http://elibrary.ru Научная электронная библиотека elibrary http://distance.dnmu.ru/ Информационно-образовательная среда ДонНМУ
169
Ориентировочная основа действий (ООД).
Алгоритм действий при исследовании больных с наличием функциональных, органо-функциональных и внесердечных шумов.
1ШАГ. Послушайте 2-3 подобранных больных с функциональными систолическими шумами на верхушке сердца, легочной артерии, определите эпицентр шума, связь его с I тоном, тембр. Сопоставьте особенности функционального шума с органическим у другого больного.
2ШАГ. Послушайте больного с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана: определите фазовый характер шума, эпицентр, отношение к I тона, продолжительность, изменение при вдохе; проанализируйте ФКГ этого больного.
3ШАГ. Послушайте больного с фибринозным перикардитом: определите характер шума, зону его выслушивания, отношение к фазам сердечного цикла, изменения при вдохе, выдохе, при нажатии стетоскопом; проанализируйте ФКГ этого больного.
4ШАГ. Объясните диагностическое значение указанных шумов у исследованных больных.
Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин |
Определение |
Функциональный |
Шум, возникающий над неизмененными клапанами. |
шум |
|
|
|
Органо- |
Шум над непораженным клапаном, который возникает в |
функциональный |
результате изменений гемодинамики при наличии |
шум |
органического поражения другого клапана, или |
|
дилатации камер сердца. |
|
170 |