|
|
|
|
|
ТОПОГРАФИЯ СЕРДЦА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
передняя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
поверхность сердца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
справа |
|
|
|
|
большая часть |
|
|
|
слева |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
полоска |
|
|
|
|
|
|
|
правый |
|
|
|
|
|
|
|
полоска |
|
||||||||||||||
правого |
|
|
|
|
|
|
|
желудочек |
|
|
|
|
|
|
|
левого |
|
||||||||||||||
предсердия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
предсердия |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
топография |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
контуров сердца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правый |
|
|
|
|
левий |
|
|
|
|
|
|
|
нижний |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
контур |
|
|
|
|
контур |
|
|
|
|
|
|
|
контур |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
верхняя полая |
|
|
левая часть |
|
|
|
|
|
правый |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
вена (до III ребра) |
|
|
дуги аорты |
|
|
|
желудочек |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правое предсердие |
|
|
|
легочная |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
(от III до VI ребра) |
|
|
|
|
артерия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ушко левого предсердия (уровень 3 ребра)
левый
желудочек
Сердце "подвешено" на крупных сосудах (аорте, легочной артерии, верхней полой вене). 1/3 сердца размещена в переднем средостении справа от средней линии тела, а 2/3 - слева. 2/3 сердца находится выше основы мечевидного отростка, а 1/3 - ниже. Продольная ось сердца (длинник) размещается под углом 40-60 .
111
«Перкуссия границ относительной и абсолютной тупости сердца в патологии»
Границы сердца
Диагностическое значение изменений границ сердца
Относительная тупость сердца |
|
Абсолютная тупость сердца |
|
|
|
|
|
|
|
Уменьшение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Расширение границ |
|
|
Расширение |
|
|
Уменьше |
|
|||||
|
границ |
|
|
|
|
границ (верхняя) |
|
|
ние |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
границ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Увеличение |
|
Увеличение |
правого |
|
Эмфизема, |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
желудочка, |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
Увеличение: |
|
легочной |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
левосторонний |
||||||
|
Исхудание, |
|
|
|
|
|
гидроперикард, |
||||||||
|
|
|
|
Предсердий |
|
артерии, |
|
||||||||
|
спланхноптоз |
|
|
|
|
|
сморщивание |
легких, |
пневмоторакс |
||||||
|
|
|
|
желудочков |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
аорты |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
опухоль средостения |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
112
Источники информации.
Основная литература:
1.Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах : учеб. пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. ун-т. – Донецк: Донеччина, 2012. - 520 с.
2.Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. пособие. – СПб.:
Питер, 2007. - 544с.
3.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] / Н. А. Мухин, В.
С. |
Моисеев |
- |
М. |
: |
ГЭОТАР-Медиа, |
2014. |
- |
http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html |
|
|
|||||
4.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Мухин Н.А., Моисеев В.С. - 2-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434703.html.
Дополнительная литература:
1.Пропедевтика клинических дисциплин [Электронный ресурс] : учебник / В.М. Нечаев; под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438299.html.
2.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс] : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html
3.Внутренние болезни. Т. 1 [Текст] : учебник / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. – 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с.
4.Пальпація [Електронний ресурс] : навч. посiбник / Є.Д. Єгудіна, М.В. Єрмолаєва, Г.А. Ігнатенко та ін. ; Донецький мед. ун-т. Каф. пропедевтичної та внутрішньої медицини; Ред. Г.А. Ігнатенко.- Донецьк, 2007
5.Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология [Электронный ресурс] : учебное пособие / Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970419632.html.
6.Практические умения для выпускника медицинского вуза [Электронный ресурс] / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов Д.М., Садыкова А.Р.,
Саяпова Д.Р. - Казань : Казанский ГМУ, . - http://www.studmedlib.ru/book/skills- 3.html.
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: http://katalog.dnmu.ru/ библиотека ДНМУ
www.studmedlib.ru Электронная библиотека «Консультант студента» http://lib.rudn.ru/MegaPro/Web Электронная библиотека «РУДН» http://e/lanbook.com/ ЭБС издательства « Лань»
http://elibrary.ru Научная электронная библиотека elibrary http://distance.dnmu.ru/ Информационно-образовательная среда ДонНМУ
113
Ориентировочная основа действий (ООД).
Алгоритм действий при определении границ относительной и абсолютной тупости сердца.
1 ШАГ. Для определения правой границы относительной тупости сердца по правой среднеключичной линии определите высоту стояния диафрагмы, подняться на 2 межреберья выше, поверните палец-плессиметра параллельно искомой границы и перкутируют со средней силой от ясного звука к притупленному отметьте границу со стороны ясного звука, оцените ее по правой стернальной линии.
2 ШАГ. Для определения правой границы абсолютной тупости сердца от границы относительной тупости перкутируют тихо к тупому звуку, отметьте границу по внешнему краю пальца плессиметра, оцените ее по левой стернальной линии.
3 ШАГ. Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметра устанавливают параллельно искомой границы и перкутируют со средней силой от ясного звука к притупленному, отметьте границу со стороны ясного звука, оцените ее (межреберье, верхний, нижний край ребра).
4 ШАГ. Для определения верхней границы абсолютной тупости сердца от границы относительной тупости перкутируют тихо к тупому звуку, отметьте границу по внешнему краю пальца плессиметра, оцените ее.
5 ШАГ. Для определения левой границы относительной тупости сердца найдите верхушечный толчок, отступите от него внешне на 3-4см и в этом межреберье установив палец-плессиметра параллельно искомой границе перкутируют со средней силой от ясного звука к притупленному, отметьте границу со стороны ясного звука, оцените ее по левой среднеключичной линии. 6 ШАГ. Для определения левой границы абсолютной тупости сердца от границы относительной тупости перкутируют тихо к тупому звуку, отметьте границу по внешнему краю пальца плессиметра, оцените ее.
Алгоритм действий при определении границ относительной и абсолютной тупости сердца в патологии.
1ШАГ. определите границы относительной тупости
2ШАГ. определите границы абсолютной тупости.
3ШАГ. Оцените конфигурацию сердца.
4ШАГ. определите ширину сосудистого пучка для чего палец плессиметра устанавливают в 2 межреберье параллельно искомой границе и тихой перкуссией от ясного звука к притупление перкутируют справа и слева, отмечают границы с стороны ясного звука, оценивают диаметр в сантиметрах. 5 ШАГ. Укажите диагностическое значение выявленных изменений границ сердца, ширины сосудистого пучка, конфигурации.
114
Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин |
Определение |
|
|
|
|
|
Абсолютная тупость сердца |
Проекция |
на |
переднюю |
поверхность |
||
|
грудной стенки области сердца не |
|||||
|
прикрытого легкими (зона, которая дает |
|||||
|
тупой звук) |
|
|
|
|
|
Аневризма |
Расширение |
|
просвета |
кровеносных |
||
|
сосудов или полостей сердца вследствие |
|||||
|
патологических изменений их стенок |
|||||
Порок |
Врожденная или приобретенная аномалия |
|||||
|
строения структур организма (клапанов |
|||||
|
сердца, перегородок между его камерами и |
|||||
|
т.д.) |
|
|
|
|
|
Относительная тупость |
Проекция |
на |
переднюю |
поверхность |
||
|
грудной |
стенки |
области |
сердца |
||
|
прикрытого легкими (зона, которая дает |
|||||
|
притуплённый звук) |
|
|
|
||
Выпот |
Скопление жидкости в полостях организма |
|||||
|
|
|||||
Гипертрофия |
Чрезмерное увеличение объема органа, его |
|||||
|
части или части тела |
|
|
|
||
Дилатация |
Расширение полого органа |
|
|
|||
Кардиомегалия |
Увеличение размеров сердца |
|
|
|||
Кардиомиопатия |
Заболевание, |
|
характеризующееся |
|||
|
невоспалительным и |
некоронарогеним |
||||
|
поражением миокарда |
|
|
|
||
Кифоз |
Искривление позвоночника в сагиттальной |
|||||
|
плоскости |
|
|
|
|
|
|
115 |
|
|
|
|
|
Коарктация |
Врожденное |
ограниченное |
сужение |
|
сосудов |
|
|
Миокардит |
Воспаление миокарда с нарушениями его |
||
|
сокращения, возбуждение, проводимости |
||
Перикардит |
Воспаление перикарда |
|
|
Притупленый |
Перкуторный звук на границе между |
||
|
ясным и тупым |
|
|
Сколиоз |
Искривление |
позвоночника |
во |
|
фронтальной плоскости |
|
|
Спланхноптоз |
Состояние, |
характеризующееся |
|
|
опущением внутренних органов |
|
|
Стеноз |
Сужение трубчатого органа, наружного |
||
|
отверстия |
|
|
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения:
Задание 1.
Больной К. 35 лет, астенического телосложения, находится в клинике на обследовании по поводу хронического гастрита при определении границ сердца выявлены их изменения, в частности - абсолютной тупости сердца: правая граница - на 0,5 см к внутри от левой пригрудинной линии, верхняя -IV межреберье, левая - на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии. Оцените границы абсолютной тупости, положение сердца.
А. Смещение правой границы вправо.
В. Смещение правой и верхней границы кнутри. С. Смещение верхней границы.
D. Смещение всех границ кнутри как результат низкого стояния диафрагмы, горизонтальное положение сердца.
Е. Физиологическое смещение границ сердца кнутри как результат низкого стояния диафрагмы, вертикальное положение сердца.
Задание 2.
Больной С. 38 лет, астеник, нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии в 7 межреберье. В каком межреберье необходимо перкутировать правую границу относительной сердечной тупости?
А. В 4 межреберье. В. В 5 межреберье. С. В 6 межреберье.
D. Во всех межреберьях.
Е. Права граница НЕ перкутируется.
Задание 3.
У больного полный ателектаз верхней доли левого легкого. Сердечный толчок в 4-5 межреберье, на 1,5 см снаружи от левой средне-ключичной линии, резистентный. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины; верхняя - не определяется из-за слияния с легочной тупостью; левая -
116
на 2 см снаружи от левой средне-ключичной линии. Оцените эти границы сердца.
A.Граница сердечной тупости расширена вправо за счет расширения отделов сердца вправо
B.Граница сердечной тупости расширена влево, за счет смещения сердца влево
C.Граница сердечной тупости расширена вправо за счет смещения отделов сердца вправо
D.Граница сердечной тупости расширена влево, за счет расширения отделов сердца влево
E.Границы сердечной тупости не изменены.
Задание 4.
Больной Р., 43 лет, сердечный толчок в 5-6 межреберье, высокий, на 1,5-2 см внешне от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 2,5 см внешне от правого края грудины, верхняя - 2 межреберье, левая на 1,5 см внешне от левой среднеключичной линии. Оцените границы сердца.
А. Увеличение правой границы. В. Увеличение верхней границы. С. Увеличение левой границы.
D. Увеличение правой, верхней и левой границ. Е. Увеличение верхней и левой границы
Задание 5.
Больной Н. 26 лет, комбинированный аортальный порок сердца. Сердечный толчок разлитой, прощупывается в 5, 6, 7 межреберье. В какой межреберье необходимо перкутировать левую границу относительной сердечной тупости?
А. В 7 межреберье. В. В 6 межреберье. С. В 5 межреберье.
D. Левая граница относительной тупости перкутируется. Е. В 5, 6 и 7 межреберье.
Задание 6.
Больной Ф., 52 лет, жалуется на выраженную одышку в покое (36 в 1 мин.), Сидит в постели, наклонившись вперед, цианоз губ, набухание шейных вен, отечность голеней. Верхушечный толчок не определяется. Правая граница сердца - на 3,5-4см внешне от правого края грудины, верхняя - верхний край 3 ребра, левая - по передньопахвовий линии. Отдельно определить абсолютную и относительную тупость не удастся. Что можно предположить у больного?
А. Экссудативный перикардит. В. Левосторонний гидроторакс.
С. Левосторонняя частичная пневмония. D. Левосторонний пневмоторакс.
Е. Ателектаз левого легкого.
117
Задание 7.
Больной., 47 лет, сердечный толчок в 5-6-7 межреберье, на 3см внешне от левой среднеключичной линии, высокий, резистентный, граница абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины от 4 до 6 ребра, верхняя - нижний край хряща 4 ребра, левая - на 1 см внешне от левой среднеключичной линии. Какой отдел сердца расширенный?
А. Правый желудочек, аортальная конфигурация. В. Левый желудочек, аортальная конфигурация. С. Левый желудочек, митральный конфигурация.
D. Правый и левый желудочки, аортальная конфигурация.
Е. Правый желудочек и левое предсердие, митральная конфигурация.
Задание 8.
Как меняются границы абсолютной сердечной тупости при значительном расширении левого желудочка?
A.Расширение вправо
B.Расширение влево
C.Расширение вверх
D.Расширение влево и вправо
E.Расширение влево и вверх.
Задание 9.
У больного гиперстенического тип телосложения. Нижняя граница правого легкого по средне-ключичной линии в 5 межреберье. В каком межреберье необходимо перекутывать правую границу относительной сердечной тупости?
A.В 5 межреберье
B.В 4 межреберье
C.В 3 межреберье
D.В 3-4-5 межреберье
E.Определение правой границы в любом межреберье
Задание 10.
У больного сердечный толчок в 5-6-7 межреберье, на 2см снаружи от левой средне-ключичной линии, высокий, резистентный. Границы относительной тупости сердца: правая - на 1 см снаружи от правого края грудины; верхняя - верхний край 3 ребра; левая - на 2 см снаружи от левой средне-ключичной линии. Оцените эти границы сердца.
A.Расширены вправо - расширение правого желудочка - митральная конфигурация
B.Расширены вверх - расширение левого предсердия - митральная конфигурация
C.Расширены влево - расширение левого желудочка - аортальная конфигурация
D.Границы сердца не расширены - нормальная конфигурация
E.Расширены влево - расширение левого предсердно-аортальная конфигурация
Эталоны ответов: 1-Е. -2В. 3-В. 4-D. 5-А. 6-А. 7-В. 8-В. 9-С. 10-С.
118
Краткие методические указания к работе на практическом занятии
Аудиторное занятие начинается в учебной комнате с проверки и коррекции начального уровня знаний.
В дальнейшем, преподаватель рассматривает роль врача-интерниста и актуальность метода клинической топографии сердца в диагностике и лечении больных. Затем в комнату приглашается больной, и преподаватель демонстрирует студентам методику и технику посредственной перкуссии сердца, сосудистого пучка, рассматриваются правила перкуссии, обсуждается методика определения границ сердца (правой, левой, верхней) относительной и абсолютной тупости сердца предварительно обсудив, что собой представляет каждая из них. Далее в учебной комнате студенты друг на друге самостоятельно проводят перкуссию сердца, определение контуров сердца, преподаватель постоянно контролирует работу студентов. Обсуждается диагностическое значение влияния физиологических условий на размер и положение тупости сердца.
Далее студенты делятся на группы (по 2-3 человек) и исследуют подобранных преподавателем больных в палатах. Затем преподаватель проверяет данные, полученные каждой группой студентов, привлекая для этого других студентов, корректирует технику перкуссии. Обсуждение диагностического значения выявленных изменений проводится при активном участии всей группы студентов, при необходимости - вне палат (по деонтологическим соображениям).
Занятия продолжается в учебной комнате, где студентам предлагается ответить на контрольные вопросы по фактическим материалам темы, подводится итог аудиторного занятия.
119
ТЕМА: Аускультация сердца. Методика, техника. Происхождение тонов сердца, изменение громкости тонов в норме и патологии. Основы ФКГ
Актуальность темы: умение провести аускультацию сердца и оценить сердечные тоны и их изменения, имеет важное диагностическое значение в интерпретации характера патологии сердечно-сосудистой системы и других органов.
Цель обучения.
Цель общая: усвоить проведения аускультации и оценить диагностическое значение изменений громкости сердечных тонов в норме и патологии, различать основные параметры тонов на фонокардиограмме.
Конкретные цели: |
|
|
Исходный уровень знаний-умений |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
Уметь: |
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Проводить аускультацию сердца |
1. |
Представлять |
проекцию |
клапанов |
|||||||||
руководствуясь |
|
методикой |
и |
|
сердца |
на |
переднюю |
поверхность |
|||||
техникой. |
|
|
|
|
|
|
грудной клетки «Анатомия человека» |
||||||
2. |
Определять |
и |
характеризовать |
2. |
Охарактеризовать основные параметры |
||||||||
сердечные тоны, различать их на |
|
сердечного цикла, происхождение и |
|||||||||||
ФКГ. |
|
|
|
|
|
|
зависимость |
аускультативных данных |
|||||
3. Выявлять и оценивать изменения |
|
от |
физиологических |
свойств |
|||||||||
громкости обоих тонов сердца в |
|
«Физиология», |
«Медицинская |
и |
|||||||||
норме и патологии. |
|
|
|
|
биологическая физика» |
|
|
||||||
4. |
Выявлять |
|
и |
оценивать |
3. Оценивать особенности телосложения, |
||||||||
изолированные |
|
|
изменения |
|
экстракардиальные |
факторы |
для |
||||||
громкости |
и |
тембра |
отдельных |
|
интерпретации |
|
изменений, |
||||||
тонов сердца в патологии |
|
|
оказываются «Физиология» |
|
|||||||||
5.Интерпретировать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
диагностическое значение влияния |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
физиологических |
условий |
на |
|
|
|
|
|
|
|
||||
изменения громкости тонов сердца. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
6.Интерпретировать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
диагностическое |
|
значение |
|
|
|
|
|
|
|
||||
изменений |
громкости |
и тембра |
|
|
|
|
|
|
|
||||
сердечных тонов для определения |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
интра- |
и |
экстракардиальной |
|
|
|
|
|
|
|
||||
патологии клапанного аппарата. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
120