Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.
Задания для проверки исходного уровня Задание 1
С целью лечения программным гемодиализом больному Ж., 25 лет, который страдает хроническим гломерулонефритом и терминальной ХПН, наложена артериовенозная фистула. Вена левого предплечья выше места артериовенозного анастомоза варикозно расширилась. При аускультации артериовенозной фистулы выслушивается грубый систолодиастолический шум. Причем систолическая фаза шума громче диастолической.
Дайте определение понятию шум.
A.звук, обусловленный ускорениям или торможением тока крови
B.звук, обусловленный турбулентностью тока крови
C.звук с частотой колебания < 100 Гц
D.звук с частотой колебания < 300 Гц
E.переход турбулентного движения в ламинарное.
Задание 2.
У больного Б., 40 лет, который страдает ревматизмом, сформировался сердечный порок. При аускультации у больного на верхушке сердца выслушивается грубый шум.
Что характеризует число Рейнольдса?
A.переход ламинарного течения крови в сосуде в турбулентное
B.переход турбулентного движения в ламинарное
C.турбулентное течение крови
D.ламинарное течение крови
E.отношение вязкости жидкости к скорости течения крови
Задание 3.
Больному М., 45 лет, наложена артериовенозная фистула. Вина выше места артериовенозного анастомоза варикозно расширилась. При аускультации артериовенозной фистулы выслушивается шум. Причем систолическая фаза шума громче диастолическая.
Почему систолическая фаза шума при аускультации фистулы громче диастолической?
A.скорость кровотока в сосуде в систолу больше чем в диастолу
B.давление в сосуде в систолу больше, чем в диастолу
C.вязкость жидкости в систолу больше, чем в диастолу
D.в связи с сужением артерии в систолу
E.в связи с изменением тонуса сосудов в систолу
Задание 4.
У больного С., 60 лет - инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана, сформировался сердечный порок. Над аортой в 5-и точке выслушивается убывающий шум.
Чему равняется число Рейнольдса для крови в норме?
141
A.300
B.600
C.800
D.1000
E.5000
Задание 5.
A.турбулентность возникает до сужения из-за увеличения скорости движения крови в месте сужения
B.ламинарность возникает за сужением из-за увеличения скорости движения крови в месте сужения
C.турбулентность возникает после сужения из-за увеличения скорости движения крови в месте сужения
D.ламинарность возникает до сужения из-за увеличения скорости движения крови в месте сужения
E.переход турбулентного движения в ламинарное
Эталоны ответов: 1-B, 2-A, 3-A, 4-D, 5-C.
Источники информации.
5.Медицинская и биологическая физика : учебник / А.Н. Ремизов.- 4-е изд., испр. и перераб.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 648с. : ил. http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424841.html
6.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека: учебное пособие/ http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelo veka_2006g/7-1-0-8
7.А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ,
2009. – 816 с г.: учебное пособие/ http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi
8.Д. Тейлор , Н. Грин, У. Стаут Биология в 3-х томах: учебное пособие/ http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm
9.Л.Лилли. Патофизиология заболеваний сердечно-сосудистой системы – М.:БИНОМ., 2003 – 598стр
СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЯМИ.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ.
1.Механизм, условия возникновения шумов, законы их проведения.
2.Отношение шумов к фазам сердечного цикла, классификация шумов.
3.Характеристика шумов при недостаточности митрального клапана
4.Характеристика шумов при митральном стенозе.
5.Характеристика функциональных шумов.
142
Граф логической структуры темы: «Сердечные шумы. Механизм образования. Классификация шумов. Шумы при митральных пороках сердца. Диагностическое значение».
143
144
Источники информации.
Основная литература:
1. Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах : учеб. пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. ун-т.–Донецк: Донеччина, 2012. - 520 с.
2.Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. пособие. – СПб.:
Питер, 2007. - 544с.
3.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] / Н. А. Мухин, В.
С. |
Моисеев |
- |
М. |
: |
ГЭОТАР-Медиа, |
2014. |
- |
http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html |
|
|
|||||
4.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Мухин Н.А., Моисеев В.С. - 2-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434703.html.
Дополнительная литература:
1.Пропедевтика клинических дисциплин [Электронный ресурс] : учебник / В.М. Нечаев; под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438299.html.
2.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс] : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html
3.Внутренние болезни. Т. 1 [Текст] : учебник / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. – 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с.
4.Фонокардіографія [Електронний ресурс] : навч. посiбник / Г. А. Ігнатенко, Є. А. Контовський, І. В. Мухін та ін. ; Донецький мед. ун-т. Каф. пропедевтичної та внутришньої медицини ; Ред. Г.А. Ігнатенко. -Донецьк,2007.
5.Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология [Электронный ресурс] : учебное пособие / Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970419632.html.
6.Практические умения для выпускника медицинского вуза [Электронный ресурс] / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов Д.М., Садыкова А.Р.,
Саяпова Д.Р. - Казань : Казанский ГМУ, . - http://www.studmedlib.ru/book/skills- 3.html.
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: http://katalog.dnmu.ru/ библиотека ДНМУ
www.studmedlib.ru Электронная библиотека «Консультант студента» http://lib.rudn.ru/MegaPro/Web Электронная библиотека «РУДН» http://e/lanbook.com/ ЭБС издательства « Лань»
http://elibrary.ru Научная электронная библиотека elibrary http://distance.dnmu.ru/ Информационно-образовательная среда ДонНМУ
145
Ориентировочная основа действий (ООД).
Алгоритм действий при аускультации больных с разными шумами и митральными пороками сердца
1 ЭТАП. Определите на ФКГ фазовый характер разных шумов, их отношение к тонам, продолжительность и форму.
2 ЭТАП. Определите на ФКГ особенности шумов при митральном стенозе (отношение к 1-му тону пресистолического шума и ко 2-му тону щелчка открытия митрального клапана, мезодиастолического шума, их форму), при митральной недостаточности (отношение шума к I тону, форму, продолжительность).
3 ЭТАП. Аускультация сердца: определите 1-и и 2-и тоны на верхушке и отношение к ним шумов. Обратите внимание на характер шумов, эпицентр, направление проведения.
4 ЭТАП. Аускультация больных с недостаточностью митрального клапана: обратите внимание на связь шума с 1-м тоном, на его эпицентр, на его проведение влево, вдоль левого края грудины по 2-му - 3-му межреберье, на тембр шума. Потом выслушайте шум на вдохе, в положении на левой стороне. Обратите внимание на изменения громкости и продолжительности шума.
5 ЭТАП. Аускультация больных с митральным стенозом: обратите внимание на тональную мелодию, наличие дополнительного тона в протодиастоле (щелчка открытия митрального клапана), определите отношение шума к 2-му тону, наличие между ними временного интервала (мезодиастолический). Обратите внимание на шум, который заканчивается 1-м тоном (пресистолический). Определите эпицентр, громкость, проведение, тембр шумов. Выслушайте больных при глубоком выдохе и в положении на левой стороне, обратив внимание на смену громкости шумов.
146
Перечень основных сроков, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин |
|
Определение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Формула Рейнольдса |
|
Ею определяется образование шумов сердца: |
||||||
|
|
шум прямо зависит от скорости кровотока и |
||||||
|
|
радиуса сосуда, а обратноот вязкости крови |
||||||
Систолический шум изгнания |
Происходит |
вследствие сужения |
|
устья |
||||
|
|
сосудов (аорты, легочной артерии) при |
||||||
|
|
аортальном стенозе, стенозе легочной |
||||||
|
|
артерии, гипертрофической кардиомиопатии. |
||||||
Систолический |
шум |
За |
счет |
возвращения |
крови |
в |
||
регургитации |
|
соответствующие предсердия |
через |
|
узкую |
|||
|
|
щель |
(неполное |
смыкание |
створок |
|||
|
|
измененного |
|
митрального |
|
и |
||
|
|
трикуспидального клапанов) |
|
|
|
|||
Комбинированное поражение |
Существование и недостаточности, и стеноза |
|||||||
клапанов |
|
отверстия |
|
|
|
|
|
|
147
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения: Задание 1.
У больного Б., 40 лет, который страдает ревматизмом, сформировался сердечный порок. При аускультации больного на верхушке сердца выслушивается грубый шум, который сливается с 1-м тоном и идет за ним. Какой шум выслушивается в больного?
A. протосистолический В. диастолический С. пресистолический
D.протодиастолический
E.мезодиастолический
Задание 2.
У больного Р., 28 лет сердечный порок. При аускультации сердца у больного выслушиваются шумы.
Укажите, в какие периоды и фазы сердечного цикла начинается шум при следующих пороках?
A.стеноз устья легочной артерии - в фазу напряжения
B.аортальный стеноз - в фазу напряжения
С. недостаточность трикуспидального клапана - в фазу изгнания
D.недостаточность митрального клапана - в фазу напряжения
E.митральный стеноз - в фазу изгнания
Задание 3.
У больного С., 60 лет - инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана, сформировался сердечный порок. Над аортой, и в 5-и точке выслушивается убывающий шум, который сливается со 2-м тоном и идет за ним. Укажите, какие шумы лучше проводятся?
А. систолические
B.диастолические
C.низкоамплитудные
D.высокочастотные
E.не сопровождаются дрожанием
Задание 4.
У больного Ф., 20 лет сердечный порок - недостаточность митрального клапана. На верхушке, в подмышечном участке по левую сторону, вдоль левого края грудины выслушивается дующий систолический шум.
Какие особенности шума при недостаточности митрального клапана? Укажите характеристики шума.
A.систолический шум, место образования - левый желудочек
B.систолический шум, место образования - левое предсердие
C.место наилучшего выслушивания - межреберья по левую сторону у грудины
D.лучше выслушивается в вертикальном положении
E.направление проведения - на сосуды шеи
148
Задание 5.
У больного Р., 25 лет диагностирован сердечный порок - стеноз митрального клапана. На верхушке сердца и в зоне абсолютной сердечной тупости выслушивается шум, который примыкает к 1-му тону. Какие особенности пресистоличного шума при митральном стенозе? Укажите характеристику шума.
A.систолический шум, место образования - левое предсердие
B.диастолический шум, место образования - левый желудочек
C.характер шума - убывающий
D.место наилучшего выслушивания - у мечевидного отростка
E.шум при вдохе усиливается
Задание 6
У больного T., 20 лет сердечный порок - недостаточность митрального клапана Шум при митральной недостаточности:
A.начинается с интервалом 0,05с от 1- го тона
B.начинается непосредственно перед 1м тоном
C.начинается одновременно с 1-м тоном
D.начинается одновременно с 2-м тоном
E.начинается одновременно со щелчком открытия (O.S.) митрального клапана
Задание 7.
У больного H., 56 лет диагностирован сердечный порок - стеноз митрального клапана. Шум при митральном стенозе возникает в:
A.пресистолу
B.систолу (одновременно с 1-м тоном)
C.систолу (с интервалом 0,05с от 1-го тона)
D.протодиастолу
E.на протяжении всей систолы
Задание 8.
У больного В., 30 лет, который страдает ревматизмом, сформировался сердечный порок. Выслушивается систолический шум на верхушке. Систолический шум, который громче всего слышен на верхушке, обусловлен:
A.переходом крови из левого желудочка в аорту
B.переходом крови из левого желудочка в левое предсердие
C.переходом крови из аорты в левый желудочек
D.переходом крови из правого желудочка в легочную артерию
E.переходом крови из правого желудочка в правое предсердие
Задание 9.
При аускультации сердца у больного 48 лет выслушиваются шумы. Выберите вариант изменения аускультативной мелодии сердца при митральной недостаточности при снижении сократительной способности миокарда ЛЖ:
A.1-и тон на верхушке становится более звучным, шум усиливается
B.1-и тон на верхушке становится более звучным и шум слабеет
149
C.1-и тон на верхушке становится более тихим и шум усиливается
D.1-и тон на верхушке становится более тихим и шум слабеет
E.мелодия порока остается такой же
Задание 10.
Во время медицинского осмотра врач выслушал аускультативную мелодию митрального стеноза. Очередность возникновения шумов при митральном стенозе:
A.сначала протодиастолический, а потом пресистолический
B.сначала пресистолический, а потом протодиастолический
C.сначала мезодиастолический, а потом пресистолический
D.сначала протодиастолический, а потом мезодиастолический
E.сначала мезодиастолический, а потом протодиастолический
Эталоны ответов: 1-А, 2-С, 3-А, 4-В, 5-В, 6-А, 7-D, 8-С, 9-D, 10-В.
Краткие методические указания к работе на практическом занятии
Занятия начинается в учебной комнате, где проводится проверка уровня подготовки к занятиям; кратко обсуждается классификация шумов, сопоставляя ее с ФКГ. После чего студенты прослушивают фонозаписи мелодий, характерных для митральных пороков сердца, работают с учебной программой по аускультации сердца.
Вторая половина занятия проводится в палатах, преподаватель предлагает выслушать 3-4 больных, причем мелодию первых 2-3 больных предварительно подробно излагает перед их выслушиванием. Обязательно вводятся контрольные больные, мелодию которых студент должен оценить самостоятельно. Все обсуждения проводятся вне палаты по деонтологическим соображениям.
Занятие продолжается в учебной комнате, где студентам предлагается решить контрольные задачи по фактическому материалу темы, подводится итог аудиторного занятия.
Тема рассматривается на протяжении 2-х дней.
В 1-й день рассматриваются преимущественно сердечные шумы, механизм их образования и классификация шумов
Во 2-й день – рассматриваются шумы при митральных пороках сердца и их диагностическое значение.
150