Ориентировочная основа действий (ООД).
Алгоритм действий при проведении сравнительной перкуссии.
1 ШАГ. Сначала проведите статический и динамический осмотр грудной клетки в вертикальном положении больного; определите форму грудной клетки, симметричность (асимметричность) участие обеих половин в акте дыхания. Сравнительную перкуссию начинайте со здоровой стороны; при одинаковом участии обеих сторон грудной клетки в акте дыхания сторона начала перкуссии избирается произвольно.
2 ШАГ. Строго соблюдая правила, проведите сравнительную перкуссию спереди; сравните характер перкуторного звука на верхушках легких, в подключичной области, во вторых межреберных промежутках. Справа ниже этого уровня сопоставьте участки в каждом межреберном промежутке на расстоянии 5-6 см.
3 ШАГ. Попросите больного положить руки на голову, чтобы провести сравнительную перкуссию боковых отделов грудной клетки; сравните симметричные участки каждого из межреберных промежутков (начиная с 4-го) по подмышечным линиям; слева в нижне-боковом отделе убедитесь в тимпаничности перкуторного звука, обусловленного пространством Траубе.
4 ШАГ. Поверните больного спиной к себе, найдите удобное расположение, перекрестив руки на груди (для разведения лопаток) и наклонив туловище и шею вперед. Сопоставьте характер перкуторного звука в симметричных участках, придерживаясь межреберных промежутков по лопаточной и околопозвоночной линиям.
5 ШАГ. С помощью преподавателя оцените диагностическое значение имеющихся изменений характера перкуторного звука.
71
Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин |
Определение |
|
|
Абсцесс |
гнойное расплавление легочной ткани в виде |
||
|
ограниченного очага (полости) |
|
|
|
|
|
|
Бронхиальная астма |
Патологическое |
состояние, характеризующееся |
|
|
приступами одышки или удушья |
|
|
|
|
||
Гидроторакс |
Накопление жидкости (транссудата, экссудата, |
||
|
крови, лимфы) в плевральной полости |
||
Каверна туберкулезная |
Полость, которая возникла в органе вследствие |
||
|
патологического |
разрушения |
туберкулезным |
|
процессом. |
|
|
Плеврит |
Воспаление |
плевральных |
листков, |
|
сопровождающееся накоплением |
в плевральной |
|
|
полости жидкости или выпадением на поверхность |
||
|
плевры фибрина |
|
|
Пневмония |
Воспаление легочной ткани |
|
|
|
|
||
Пневмоторакс |
Наличие газа (воздуха) в плевральной полости |
||
|
|
||
Притуплённый |
Перкуторный звук на границе между ясным и тупым |
||
|
72 |
|
|
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения:
Задание 1
При сравнительной перкуссии легких у больного обнаружен притупленотимпанический перкуторный звук над одной половиной грудной клетки. Какой патологический процесс мог привести к этому?
A.адгезивный плеврит;
B.гидроторакс;
C.пневмоторакс;
D.полный обтурационный ателектаз;
E.острый абсцесс легкого после его раскрытия в бронх.
Задание 2
При сравнительной перкуссии у больного обнаружен притупленотимпанический перкуторный звук над обеими половинами грудной клетки. О какой патологии это может свидетельствовать?
A.двусторонний адгезивный плеврит;
B.отек легких;
C.двусторонний гидроторакс;
D.двусторонний пневмоторакс;
E.двусторонняя крупозная пневмония (2-я стадия).
Задание 3
У больного с жалобами на периодическое выделение мокроты желто-зеленого цвета с неприятным запахом при сравнительной перкуссии ниже угла правой лопатки получен перкуторный звук с тимпанический оттенком. Выберите заболевание, при котором сравнительная перкуссия выявляет тимпанический перкуторный звук (или тимпанический оттенок звука) на пораженной стороне:
A.хронический абсцесс легкого;
B.эхинококк легкого;
C.острый абсцесс легкого до его раскрытия в бронх;
D.крупозная пневмония (2-я стадия);
E.фибринозный («сухой») плеврит.
Задание 4
При сравнительной перкуссии обнаружен тупой перкуторный звук на пораженной стороне. Назовите возможную причину этого.
A.полный обтурационный ателектаз;
B.бронхоэктатическая болезнь с выраженными бронхоэктазами;
C.туберкулезная каверна;
D.массивный пневмоторакс;
E.хронический абсцесс легкого.
Задание 5
У больного с кавернозным туберкулезом легких ухудшилось самочувствие, нарастает одышка, усилилось кровохарканье. Если речь идет об увеличении
73
размеров каверны, резонно предположить, что перкуторный звук на стороне поражения станет:
A.больше притуплённым;
B.притуплено-тимпанический;
C.более ясным (легочным)
D.более тимпанический;
E.не меняется.
Задание 6
У больного с прогрессирующей левожелудочковой недостаточностью увеличивается количество транссудата в плевральной полости. По мере увеличения количества жидкости в плевральной полости перкуторный звук становится:
A.больше ясным (легочным)
B.более тимпаническим;
C.притуплено-тимпанический;
D.больше притуплённым;
E.не меняется.
Задание 7
У больной диагностирована крупозная пневмония. По мере перехода крупозной пневмонии с первой стадии во 2-ю перкуторный звук меняется:
A.с притупленного на тупой;
B.с притупленного на притуплено-тимпанический;
C.с притуплено-тимпанического на притупленный или тупой;
D.с притупленно-тимпанического на тимпанический;
E.не меняется.
Задание 8
У больного - острый трахеит. По мере появления признаков данного заболевания на фоне здоровых легких перкуторный звук меняется:
A.с ясного легочного на тупой;
B.с ясного легочного на притуплённый;
C.с ясного легочного на притуплено-тимпанический;
D.с ясного легочного на тимпанический;
E.не меняется.
Задание 9
Врач собирается провести сравнительную перкуссию легких у больного. По какой половине грудной клетки ему необходимо нанести первый перкуторный удар?
A.по правой,
B.по левой,
C.по увеличенной,
D.по той, что имеет хорошую амплитуду во время дыхания,
E.по уменьшенной.
74
Задание 10
После проведения топографической перкуссии врач приступил к сравнительной. Цель сравнительной перкуссии легких - определение:
A.нижней границы легких,
B.высоты стояния верхушек,
C.наличие патологического очага в легких,
D.ширины полей Кренига,
E.подвижности нижнего легочного края,
Эталон ответов: 1-Е; 2-А. 3-А. 4-А. 5-D. 6-D. 7-D. 8-С. 9-D. 10-C
Краткие методические указания к работе на практическом занятии
Аудиторное занятие начинается в учебной комнате с проверки и коррекции начального уровня знаний.
Преподаватель демонстрирует на больном или на студенте технику и методику сравнительной перкуссии легких. Надо подчеркнуть важность соблюдения всех технических деталей перкуссии: симметричность, одинаковая сила удара, степень прижимания пальца-плессиметра к больному, умение верно оценить характер перкуторного звука.
Далее студенты делятся на группы (по 2-3 человек) и исследуют подобранных преподавателем больных в палатах. Затем преподаватель проверяет данные, полученные каждой группой студентов, привлекая для этого других студентов, корректирует технику перкуссии. Обсуждение диагностического значения выявленных изменений проводится при активном участии всей группы студентов, при необходимости - вне палат (из деонтологических соображений).
С целью подведения итогов занятия проводится тестовый контроль. Студентам предлагается решить 10 тестовых заданий формата «А». Преподаватель проводит анализ работы каждого студента на занятии и подводит итоги занятия.
.
75
ТЕМА: Аускультация легких. Методика, техника. Основные дыхательные шумы. Особенности везикулярного дыхания в норме и патологии.
Актуальность темы: умение провести качественную аускультацию легких и оценить выявленные изменения основных дыхательных шумов имеет большое значение в диагностике различных заболеваний органов дыхания.
Цель обучения Общая цель: проводить аускультацию легких, различать везикулярное и
бронхиальное дыхание, выявлять изменения аускультативной картины при патологии. Оценить эти изменения и интерпретировать их.
Конкретные цели: |
Исходный уровень знаний-умений |
|||
|
Уметь: |
|
|
|
1. Проводить непосредственную и |
1.Представлять |
проекцию |
долей |
|
опосредованную |
(стетоскопом, |
легких и воздухоносных путей на |
||
фонендоскопом) |
аускультацию |
поверхность |
грудной |
клетки |
легких пациентов |
без патологии |
«Кафедра анатомии» |
|
|
органов дыхания. |
|
2. Понимать физические проявления, |
||
2.Различать по акустическим особенности дыхательных шумов,
особенностям везикулярное и бронхиальное дыхание, разъяснять механизм их возникновения.
3.Определить количественные и качественные изменения везикулярного дыхания при патологии, оценить диагностическое значение этих изменений, механизм их возникновения
4.Определять патологическое бронхиальное дыхание и его варианты, оценить их диагностическое значение, механизм их возникновения 5.Интерпретировать диагностическое значение данных аускультации для определения синдромов патологии дыхательной системы.
закономерности проведения звука по дыхательным путям и легочной паренхиме. «Кафедра физиологии»
76
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.
Задания для проверки исходного уровня Задание 1.
Звук в трубках распространяется преимущественно по воздушному столбу. Какова роль стенок трубки?
А. Чем тверже стенки трубки, звук не проводится В. Чем тверже стенки трубки, тем хуже проводится звук
С. Твердые стенки препятствуют распространению колебаний в стороны (за пределы трубки)
D. Чем мягче стенки трубки, тем лучше проводится звук Е. Жесткость трубки не влияет на распространение звука
Задание 2.
К каким материалам по своим физическим свойствам должна быть отнесена нормальная легочная ткань?
А. звукопроводящим В. звукопоглощающим С. не проводит звук
D. проводит звуки только низкой частоты Е. проводит звуки только высокой частоты
Эталоны ответов к заданиям: 1 – С. 2 – В.
Источники информации.
1.Медицинская и биологическая физика : учебник / А.Н. Ремизов.- 4-е изд., испр. и перераб.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 648с. : ил. http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424841.html
2.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека: учебное пособие/ http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelo veka_2006g/7-1-0-8
3.А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ,
2009. – 816 с г.: учебное пособие/ http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi
4.Д. Тейлор , Н. Грин, У. Стаут Биология в 3-х томах: учебное пособие/ http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm
77
СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЯМИ.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ.
1.Характеристика физических основ аускультации, правила аускультации легких.
2.Особенности механизма образования, аускультативных данных бронхиального и везикулярного дыхания.
3.Методика проведения сравнительной аускультации легких и определения бронхофонии.
4.Изменения везикулярного дыхания: количественные (ослабление, усиление) и качественные (жесткое, с удлиненным выдохом, саккадированное). Диагностическое значение.
5.Патологическое бронхиальное дыхание, его варианты (инфильтративное, компрессионное, амфорическое). Механизм образования, акустические особенности, диагностическое значение.
Граф логической структуры темы: «Аускультация легких. Методика, техника. Основные дыхательные шумы. Особенности везикулярного дыхания в норме и патологии».
78
Классификация |
Везикулярное дыхание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Механизм |
|
|
Колебание стенок альвеол |
|
|
|||
|
|
|
|
|||||
возникновения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акустические |
|
Мягкое |
|
Выслушивается на вдохе |
|
|||
|
|
|
|
|||||
особенности |
|
|
|
|
|
и вначале выдоха, (1/5) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Места |
|
|
|
На всем протяжении |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
выслушивания в |
|
|
|
|
|
|
|
|
норме |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жесткое |
|
С удлиненным |
|
Саккадиро |
|
Качественные |
|
|
|
||||
|
|
|
выдохом |
|
ванное |
||
изменения |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количественные |
|
|
|
|
|
Усиленное |
|
Ослабленное |
|
|
|
|
||
изменения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бронхит |
|
У детей |
Викарное |
Дыхание Куссмауля |
|
|
|
Очаговая пневмония |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бронхиальное дыхание
Турбулентный поток воздуха при прохождении через голосовую щель
|
|
|
Выслушивается на вдохе |
|
|
Грубое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и на выдохе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гортань, яремная ямка, |
|
VI шейный, IIIIV |
|
|
|
рукоятка грудины |
|
грудные позвонки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфильтр |
|
Компрес |
|
Амфори |
|
Металли |
ационное |
|
сионное |
|
ческое |
|
ческое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II стадия крупозной пневмонии |
|
Инфильтративный tbc легких |
|
Экссудативный плеврит |
|
Гладкостенная полость >5-6 см |
|
Пневмоторакс – бронхоплевральный свищ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эмфизема легких |
|
Гидроторакс |
|
Пневмоторакс |
|
Плевральные спайки |
|
I и III стадии крупозной |
пневмонии |
|
Неполный обтурационный |
ателектаз |
|
Пневмосклероз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
79
Источники информации.
Основная литература:
1.Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах : учеб. пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. ун-т.–Донецк: Донеччина, 2012. - 520 с.
2.Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. пособие. – СПб.:
Питер, 2007. - 544с.
3.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] / Н. А. Мухин, В.
С. Моисеев - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html
4.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Мухин Н.А., Моисеев В.С. - 2-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434703.html.
Дополнительная литература:
1.Пропедевтика клинических дисциплин [Электронный ресурс] : учебник / В.М. Нечаев; под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438299.html.
2.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс] : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html
3.Внутренние болезни. Т. 1 [Текст] : учебник / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. – 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с.
4.Пропедевтика внутренних болезней. Пульмонология [Электронный ресурс] : учебное пособие / Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970419625.html.
5.Практические умения для выпускника медицинского вуза [Электронный ресурс] / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов Д.М., Садыкова А.Р.,
Саяпова Д.Р. - Казань : Казанский ГМУ, . - http://www.studmedlib.ru/book/skills- 3.html.
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: http://katalog.dnmu.ru/ библиотека ДНМУ
www.studmedlib.ru Электронная библиотека «Консультант студента» http://lib.rudn.ru/MegaPro/Web Электронная библиотека «РУДН» http://e/lanbook.com/ ЭБС издательства « Лань»
http://elibrary.ru Научная электронная библиотека elibrary http://distance.dnmu.ru/ Информационно-образовательная среда ДонНМУ
80