Ориентировочная основа действий (ООД).
Алгоритм действий при проведении топографической перкуссии. 1 ШАГ. Определите:
а) высоту расположения верхушек легких спереди, для этого палец-плессиметр расположите параллельно ключицы так,
чтобы перкуторный удар отвечал ее середине, перкутируют вверх перпендикулярно ключицы до получения тупого звука. Сравните высоту стояния верхушек справа и слева в см.; б) высоту расположения верхушек легких сзади: палец-плессиметр
расположите параллельно ости лопатки, перкутируют по направлению к VII шейного позвонка до получения тупого звука; в) ширину полей Кренига: найдите передний край трапециевидной мышцы,
положите палец-плессиметр перпендикулярно краю, перкутируют по этому краю изнутри к наружи к тупому звуку. Оцените ширину участков ясного звука в см справа и слева.
2 ШАГ. Выясните:
а) нижнюю границу легких по всем линиям, проводя перкуссию последовательно межреберных промежутков, справа, начиная с пригрудинной линии, слева - с передней подмышечной; границу легких очертите по каждой линии (ребро, его верхний или нижний край, межреберный промежуток).
61
б) активную экскурсию нижней границы легких, справа по трем линиям: среднеключичной, средней подмышечной, лопаточной, слева по двум (кроме среднеключичной) на высоте глубокого вдоха, затем - глубокого выдоха; оцените разницу уровней в см.
3 ШАГ.
Выясните размер и форму пространства Траубе, для этого найдите участок тимпанического звука на реберной дуге слева (между среднеключичной и передней подмышечной линиями), перкутируют вправо, вверх и влево до получения в соответствии притупленного, ясного, тупого звука; очертите ширину и высоту пространства в см., его форму.
4 ШАГ.
Оцените диагностическое значение полученных данных.
Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин |
Определение |
Ателектаз |
Спадение альвеол вследствие сужения просвета |
|
бронхов (обструктивный) или сжатия легкого снаружи |
|
(компрессионный). |
Гидроторакс |
Накопление жидкости (транссудата, экссудата, крови, |
|
лимфы) в плевральной полости. |
Преркуссия |
Метод исследования внутренних органов, основанный |
|
на выстукивании по поверхности тела с оценкой |
|
характера возникающих при этом звуков. |
Плеврит |
Воспаление плевральных листков, сопровождающееся |
|
накоплением в плевральной полости жидкости или |
|
выпадением на поверхность плевры фибрина. |
Пневмоторакс |
Наличие газа (воздуха) в плевральной полости. |
Треугольник |
Соответствует поджатому экссудатом легкому при |
Гарленда |
экссудативном плеврите. |
Треугольник |
Обусловлен смещением средостения в здоровую |
Раухфусса |
сторону при экссудативном плеврите. |
Спланхноптоз |
Состояние, которое характеризуется опущением |
|
внутренних органов. |
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения: Задание 1.
При проведении топографической перкуссии обнаружена линия ЭллисДамуазо. Какой перкуторный звук ниже линии Эллис-Дамуазо:
А. коробочный; В. тимпанический; С. тупой;
D. притупленно-тимпанический; Е. ясный легочный.
62
Задание 2.
При проведении топографической перкуссии у больного выявлено, что высота стояния верхушки левого легкого меньше нормы. Что может к этому привести? А. обструктивный бронхит; В. массивный пневмоторакс слева; С. бронхиальная астма;
D. эхинококк верхней доли левого легкого; Е. отек легких.
Задание 3.
Врач отметил в истории болезни что при топографической перкуссии выявлен треугольник Раухфусса. Перкуторный звук в треугольнике Раухфусса:
А. тупой или притупленный. В. притуплено-тимпанический. С. коробочный.
D. тимпанический. Е. ясный, легочный.
Задание 4.
При определении высоты стояния верхушек легких слева, провести перкуссию не удалось из-за притупления перкуторного звука. Что могло стать причиной невозможности определения высоты стояния верхушек слева?
А. бронхиальная астма.
В. массивный пневмоторакс слева. С. обструктивный бронхит.
D. пневмосклероз верхней доли левого легкого. Е. левосторонний пневмоторакс.
Задание 5.
При определении у больного ширины полей Кренига врачом получены следующие данные: справа - 5см, слева - 3,5см. Выберите заболевание при котором ширина полей Кренига левого легкого меньше нормы:
А. неполный ателектаз верхней доли левого легкого. В. бронхиальная астма.
С. массивный пневмоторакс слева. D. обструктивный бронхит.
Е. отек легких.
Задание 6.
Во время проведения топографической перкуссии легких врач обратил внимание на то, что нижняя граница справа расположена на 1 ребро выше, чем слева по всем линиям. Выберите заболевание, при котором перкуторная нижняя граница правого легкого расположена выше нормы:
A.правосторонний пневмоторакс;
B.туберкулезное поражение правого легкого;
C.эмфизема легких;
D.фибринозный («сухой») плеврит справа;
E.гепатомегалия.
63
Задание 7.
У больного с жалобами на кашель при объективном исследовании выявлено, что подвижность нижнего легочного края с обеих сторон - в пределах нормы. Выберите заболевание, при котором подвижность нижнего края правого легкого не меняется по сравнению с нормой:
A.асцит;
B.метеоризм
C.ожирение;
D.трахеит;
E.спланхноптоз.
Задание 8.
При топографической перкуссии выявлено, что у больного подвижность нижнего края правого легкого отсутствует. О какой патологии может подумать врач?
A.массивный пневмоторакс;
B.асцит;
C.бронхоэктатическая болезнь;
D.обструктивный бронхит;
E.метеоризм.
Задача 9.
При определении подвижности нижнего легочного края получены следующие данные: по срединно-ключичной линии справа - 5см, по средней подмышечной справа - 7см, слева - 8см, по лопаточной справа - 4см, слева - 5см. Выберите заболевание при котором подвижность нижнего края обоих легких не меняется по сравнению с нормой:
A.крупозная пневмония нижней доли правого легкого (1-я стадия)
B.крупозная пневмония нижней доли правого легкого (2-я стадия)
C.крупозная пневмония нижней доли правого легкого (третья стадия)
D.острый бронхит;
E.фибринозный («сухой») плеврит.
Задание 10.
Врач определяет у больного ширину полей Кренига. Какая из мышц послужит ему ориентиром?
A.дельтовидная,
B.трапециевидная,
C.малая грудная,
D.большая грудная,
E.грудино-ключично-сосцевидная.
Эталоны ответов. 1-С. 2-D. 3-А. 4-D. 5-А. 6-Е. 7-D 8-А. 9-D. 10-А
64
Краткие методические указания к работе на практическом занятии
Аудиторное занятие начинается в учебной комнате с проверки и коррекции начального уровня знаний. В дальнейшем, преподаватель демонстрирует на больном или на студенте технику и методику топографической перкуссии легких, определяет высоту стояния верхушек спереди и сзади, поля Кренига, нижнюю границу обоих легких, активную экскурсию нижних краев легких. Обращает внимание на счет ребер, силу перкуторного удара.
Далее студенты делятся на группы (по 2-3 человек) и исследуют подобранных преподавателем больных в палатах. Затем преподаватель проверяет данные, полученные каждой группой студентов, привлекая для этого других студентов, корректирует технику перкуссии. Обсуждение диагностического значения выявленных изменений проводится при активном участии всей группы студентов, при необходимости - вне палаты (с деонтологических соображений). Занятие продолжается в учебной комнате, где студентам предлагается ответить на контрольные задания по фактическим материалам темы, подводится итог аудиторного занятия.
65
ТЕМА: Сравнительная перкуссия легких. Методика, техника. Диагностическое значение.
Актуальность темы: Сравнительная перкуссия является одним из главных методов физического исследования органов дыхания. По изменению перкуторного звука можно распознавать патологию в легочной ткани (уплотнение, полость) или в плевральной полости (скопление жидкости, воздуха) и вместе с данными аускультации распознать заболевания - до рентген исследования, которое не всегда возможно выполнить.
Цель обучения.
Общая цель: уметь провести сравнительную перкуссию легких, различать изменения перкуторного звука в патологии и выяснить их диагностическое значение.
Конкретные цели: |
|
|
Исходный уровень знаний-умений: |
||||||
|
|
|
|
Уметь: |
|
|
|
|
|
1. |
Провести |
методически |
верно |
1. |
Представлять |
анатомические |
|||
сравнительную перкуссию легких. |
особенности |
расположения |
легких. |
||||||
2. Различать по акустике главные |
«Анатомия человека». |
|
|
||||||
клинические |
|
варианты |
2. |
Представлять |
физиологию |
||||
перкуторного звука (ясный, тупой, |
дыхательной системы. «Физиология» |
||||||||
тимпанический), или переходные |
3. |
Связать |
зависимость |
акустических |
|||||
(притупленный, |
|
тупо- |
качеств перкуторного звука от физических |
||||||
тимпанический). |
|
|
свойств колеблющегося тела (массы, |
||||||
3. |
Связать |
изменение |
свойств |
длины-размера, плотности, |
упругости). |
||||
легкого с появлением притупления |
«Физика». |
|
|
|
|||||
и |
тимпаничности |
перкуторного |
|
|
|
|
|
||
звука в патологии и определить |
|
|
|
|
|
||||
диагностическое |
значение |
|
|
|
|
|
|||
имеющихся изменений у больного. |
|
|
|
|
|
||||
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.
Задания для проверки исходного уровня: Задание 1.
Физические качества перкуторного звука (сила, продолжительность, высота) при наличии в плевральной полости жидкости?
A.тихий, короткий, высокий.
B.громкий, короткий, высокий
C.тихий, длинный и низкий
D.тихий, длинный и высокий
E.громкий, короткий, низкий.
66
Задание 2.
В хирургическое отделение поступил травмированный с проникающим ранением грудной полости в области 7-го межреберья справа. Вещество легкого не повреждено. Через какой участок плевры пройдет раневой канал?
А. Pleura costalis.
В. Pleura mеdiastinalis. С. Pleura diaphragmatica. D. Pleura pulmonalis.
Е. Pleura visceralis.
Задание 3.
Парень 15 лет прыгал с высоты в реку. В результате удара о дно возникло повреждение шейного отдела позвоночника и центров диафрагмальных нервов с обеих сторон. Что произошло с дыханием?
A.Стало медленным и глубоким.
B.Не изменилось.
C.Стало частым и поверхностным.
D.Состоялась остановка дыхания.
E.Стало медленным и поверхностным.
Эталоны ответов к решению заданий. 1 – А. 2 - А. 3 - D.
Источники информации.
1.Медицинская и биологическая физика : учебник / А.Н. Ремизов.- 4-е изд., испр. и перераб.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 648с. : ил. http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424841.html
2.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека: учебное пособие/ http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_c
heloveka_2006g/7-1-0-8 |
|
|
|
|
|
||
3. А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная |
физиология |
МЕДпресс- |
|||||
информ, |
2009. |
– |
816 |
с |
г.: |
учебное |
пособие/ |
http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmir novi.pdf
4.Д. Тейлор , Н. Грин, У. Стаут Биология в 3-х томах: учебное пособие/ http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm
67
Содержание обучения в соответствии с целями.
Теоретические вопросы, подлежащие изучению.
1.Физические основы правил сравнительной перкуссии.
2.Перкуторна зона: ее форма в зависимости от силы перкуторного удара.
3. Условия возникновения укорочения перкуторного звука или полной тупости (скопление жидкости в плевральной полости, утолщение плевры, уплотнение легких, полный обтурационный ателектаз и др.).
4.Условия возникновения тимпанического оттенка перкуторного звука или полного тимпанита (ослабление, уменьшение эластичности легочной ткани: эмфизема легких, неполный ателектаз, отек легких, I и III стадия крупозной пневмонии, пневмосклероз, наличие воздушных полостей: каверна, абсцесс пневмоторакс, диафрагмальная грыжа, бронхоэктазы и др.)
5.Особенные перкуторные признаки воздушных полостей в грудной клетке (металлический звук, шум треснувшего горшка).
Граф логической структуры темы «Сравнительная перкуссия легких. Методика, техника. Диагностическое значение»
68
69
Источники информации.
Основная литература:
1.Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах : учеб. пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. ун-т.–Донецк: Донеччина, 2012. - 520 с.
2.Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. пособие. – СПб.:
Питер, 2007. - 544с.
3.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] / Н. А. Мухин, В.
С. |
Моисеев |
- |
М. |
: |
ГЭОТАР-Медиа, |
2014. |
- |
http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html |
|
|
|||||
4.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Мухин Н.А., Моисеев В.С. - 2-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434703.html.
Дополнительная литература:
1.Пропедевтика клинических дисциплин [Электронный ресурс] : учебник / В.М. Нечаев; под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438299.html.
2.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс] : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html
3.Внутренние болезни. Т. 1 [Текст] : учебник / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. – 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с.
4.Пропедевтика внутренних болезней. Пульмонология [Электронный ресурс] : учебное пособие / Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970419625.html.
5.Практические умения для выпускника медицинского вуза [Электронный ресурс] / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов Д.М., Садыкова А.Р.,
Саяпова Д.Р. - Казань : Казанский ГМУ, . - http://www.studmedlib.ru/book/skills- 3.html.
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: http://katalog.dnmu.ru/ библиотека ДНМУ
www.studmedlib.ru Электронная библиотека «Консультант студента» http://lib.rudn.ru/MegaPro/Web Электронная библиотека «РУДН» http://e/lanbook.com/ ЭБС издательства « Лань»
http://elibrary.ru Научная электронная библиотека elibrary http://distance.dnmu.ru/ Информационно-образовательная среда ДонНМУ
70