5.Определить при выслушивании и на ФКГ ритм галопа, его разновидность, отличить от раздвоения I и ІІ тонов, ЩОМ, интерпретировать механизм образования и оценить диагностическое значение.
6.Определять при аускультации и на ФКГ маятникообразный ритм, эмбриокардию, интерпретировать механизм образования и оценить диагностическое значение.
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.
Задания для проверки исходного уровня
Задание 1.
У больного А., 42-х лет, который долгосрочно страдает инфекционным эндокардитом, сформировался порок сердца - аортальная недостаточность. При аускультации над аортой ощущается два тона, один из которых, что выслушивается в конце длинной - паузы раздвоенный.
Из каких периодов составляется систола? A.периода изгнания;
B.периода наполнения;
C.периода напряжения;
D.периода расслабления.
E.периода сжатия
Задание 2.
У больного А., 18-ты лет при аускультации сердца выслушивают два тона, один из которых, который выслушивается в конце длинной паузы - раздвоенный; причем, при поверхностном дыхании и задержке дыхания раздвоения тона исчезает, а во время физической нагрузки и на высоте вдоха и выдоха - появляется снова. Дайте определение понятию «расщепление» тона.
A.пауза между компонентами тона составляет 0,02-0,03 сек.;
B.пауза между компонентами тона составляет >0.03 сек.;
C.пауза между компонентами тона составляет 0,04-0,05 сек.;
D.пауза между компонентами тона составляет <0.03 сек.
E.пауза между компонентами тона составляет 0,01-0,02 сек.
131
Задание 3.
У спортсмена 25-лет на ЕКГ зафиксирована очаговая блокада правой ножки п. Гиса. При перкуссии границы относительной сердечной тупости не измененные. При аускультации на основании сердца выслушивают два тона. Причем раздвоенный тон выслушивается в конце короткой паузы. Какой механизм раздвоения тона?
A.усиление асинхронизма работы желудочков;
B.усиление асинхронизма работы предсердий;
C.удлинение AV проводимости.
D.сокращение AV проводимости.
E. синхронное сжатие желудочков
Задание 4.
Призывник М, 19-ти лет, направленный на консультацию к кардиологу с подозрением на сердечный порок. Жалоб не предъявляет. При аускультации на верхушке сердца выслушивается 3хчленный ритм. Причем, с сердечным толчком совпадает наиболее громкий тон, а дополнительный тон выслушивается за ним и расположен в середине короткой паузы. Что представляет собой дополнительный тон?
A.щелчок открытия МК;
B.систолический щелчок;
C.3-и тон.
D.4-и тон.
E. щелчок открытия ТК
Задание 5.
В больного Ф., 65 лет, который долго страдает стенокардией, развился острый
инфаркт миокарда. При аускультации на |
верхушке сердца выслушивается |
3хчленный ритм; причем один из тонов, |
который совпадает с верхушечным |
толчком тише тона, который выслушивается за ним в конце короткой паузы. Дополнительный тон выслушивается за тоном, который возникает в конце короткой паузы приблизительно в средней части длинной паузы. После какой фазы сердечного цикла возникает 1 тон?
A.ф. асинхронного сокращения желудочков;
B.ф. изометрического сокращения желудочков;
C.ф. быстрого изгнания;
D.ф. атриосистолического наполнения.
E. ф. расслабление желудочков
Эталоны ответов: 1-С, 2-D, 3-C, 4-B, 5-A.
132
Источники информации.
1.Медицинская и биологическая физика : учебник / А.Н. Ремизов.- 4-е изд., испр. и перераб.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 648с. : ил. http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424841.html
2.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека: учебное пособие/ http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelo veka_2006g/7-1-0-8
3.А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ,
2009. – 816 с г.: учебное пособие/ http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi
4.Д. Тейлор , Н. Грин, У. Стаут Биология в 3-х томах: учебное пособие/ http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm
Содержание обучения в соответствии с целями.
Теоретические вопросы, подлежащие изучению
1.Происхождение сердечных тонов.
2.Механизм возникновения звуковых явлений сердца.
3.Последовательность деятельности клапанного аппарата сердца. Нормальный синхронизм.
4.Основные положения фонокардиографии.
5.Физиологическое и патологическое раздвоение I и II тонов сердца.
6.Раздвоение обоих тонов.
7.Диагностическое значение раздвоения тонов.
8.Классификация, механизм дополнительных тонов сердца в диастоле и систоле.
9. Отличие дополнительных тонов друг от друга, от раздвоения 1 и 2 тона 10. Диагностическое значение дополнительных тонов сердца.
10. Механизм и диагностическое значение маятникообразного ритма, эмбриокардии.
Граф логической структуры темы «Раздвоение и расщепление тонов в норме и патологии. Дополнительные тоны сердца - «ритм перепела», ритм галопа, перикардиальный тон, поздний систолический щелчок, маятникообразный ритм, эмбриокардия, диагностическое значение»
133
134
Источники информации.
Основная литература:
1.Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах : учеб. пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. ун-т.–Донецк: Донеччина, 2012. - 520 с.
2.Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. пособие. – СПб.:
Питер, 2007. - 544с.
3.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] / Н. А. Мухин, В.
С. Моисеев - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html
4. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Мухин Н.А., Моисеев В.С. - 2-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434703.html.
Дополнительная литература:
1.Пропедевтика клинических дисциплин [Электронный ресурс] : учебник / В.М. Нечаев; под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438299.html.
2.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс] : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html
3.Внутренние болезни. Т. 1 [Текст] : учебник / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. – 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с.
4.Фонокардіографія [Електронний ресурс] : навч. посiбник / Г. А. Ігнатенко, Є. А. Контовський, І. В. Мухін та ін. ; Донецький мед. ун-т. Каф. пропедевтичної та внутришньої медицини ; Ред. Г.А. Ігнатенко. -Донецьк,2007.
5.Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология [Электронный ресурс] : учебное пособие / Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970419632.html.
6.Практические умения для выпускника медицинского вуза [Электронный ресурс] / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов Д.М., Садыкова А.Р.,
Саяпова Д.Р. - Казань : Казанский ГМУ, . - http://www.studmedlib.ru/book/skills- 3.html.
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: http://katalog.dnmu.ru/ библиотека ДНМУ
www.studmedlib.ru Электронная библиотека «Консультант студента» http://lib.rudn.ru/MegaPro/Web Электронная библиотека «РУДН» http://e/lanbook.com/ ЭБС издательства « Лань»
http://elibrary.ru Научная электронная библиотека elibrary http://distance.dnmu.ru/ Информационно-образовательная среда ДонНМУ
135
Ориентировочная основа действий (ООД).
Алгоритм действий при аускультации больных
1 ШАГ. Под руководством преподавателя в палате у больного молодого возраста без патологии органов кровообращения проведите аускультацию сердца. Выделяя I и II тон, в местах наилучшего выслушивания, убедитесь в их "однокомпонентности", "однородности".
2 ШАГ. Выслушайте последовательно I тон на верхушке /митральный клапан/, II тон на основании сердца /в зоне проекции, наилучшего выслушивания клапанов легочной артерии/ на вдохе и выдохе, при изменении положения тела, в покое или на фоне физической нагрузки. При этом полученные аускультативные данные изобразите в виде схематической ФКГ, правильность восприятия выясните у преподавателя в индивидуальной беседе. В случае отсутствия расщепления или раздвоение тонов, выслушивайте другого больного, указанного преподавателем.
3 ШАГ. Выучите разнообразные ФКГ с дополнительными тонами сердца - определите характер тона в протодиастоле, впереди систолы и диастолы, обратите внимание на временной интервал между основными и дополнительными тонами; определите продолжительность систолы и диастолы, их соотношение, а также амплитуду 1 и 2 тонов на верхушке сердца. Определите характер патологического ритма.
4 ШАГ. Проведите аускультацию сердца больных с патологией сердечнососудистой системы /пороки сердца, атеросклеротический, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь и т.д./ - сначала с предыдущим разъяснением преподавателя, а потом самостоятельно. В каждом конкретном случае (выслушано расщепления или раздвоение тонов, добавочные тоны) изобразите в виде схематической ФКГ.
5 ШАГ. Активно принимайте участие /под руководством преподавателя/ в обсуждении механизма и диагностического значения патологического раздвоения тонов или дополнительных тонов представленных для курации больных.
Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин |
Определение |
|
|
Расщепление тона |
Пауза между компонентами тона не более 0,03мс |
|
|
Раздвоение тона |
Пауза между компонентами тона более 0,03мс |
136
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения: Задание 1
У больного И., 20-ти лет на аорте выслушивается два тона, из которых один, который выслушивается в конце длинной паузы, - раздвоенный, причем вторая половина его громче первой.
Какой компонент тона опаздывает? A.трехстворчатый компонент 1-го тона
B.митральный компонент 1-го тона
C.сосудистый компонент 1-го тона
D.легочный компонент II тона
E.аортальный компонент II тона
Задание 2
У больного Б., 18-ти лет над легочной артерией выслушиваются два тона, один из которых, что выслушивается в конце короткой паузы, - раздвоенный; причем при поверхностном дыхании и задержке дыхания раздвоения тона исчезает, а во время физической нагрузки и на высоте вдоха и выдоха - появляется снова. Какой компонент тона опаздывает при вдохе?
A.митральный компонент 1-го тона;
B.пульмональный компонент 2-го тона;
C.аортальный компонент 2- тона.
D.трехстворчатый компонент 1-го тона; E. сосудистый компонент 1-го тона
Задание 3
У больного К., 30-ти лет - дефект межпредсердной перегородки. В процессе инвазивного ангиографического исследования камер сердца доказано сбрасывание крови (до 2-3 л/хв) из левого предсердия в правое (через дефект). При аускультации у данного больного на легочной артерии выслушивается раздвоение 2-го тона. Аортальный компонент II тона (IIа) возникает:
A.своевременно;
B.преждевременно;
C.опаздывает.
D.не возникает совсем
E. возникает после 1-го тона
Задание 4
У больного С., 30-ти лет за данными ЭКГ зафиксирована блокада правой ножки п. Гиса. При аускультации на верхушке и основании сердца выслушивается раздвоение 1-го и 2-го тона. Известно также, что в физиологических условиях левый желудочек сокращается несколько раньше правого на 0,02-0,03 сек. Укажите какой механизм раздвоение 1-го и 2-го тона в данном случае?
A.усиление асинхронизма работы желудочков;
B.усиление асинхронизма работы предсердий;
C.удлинение AV проводимости.
D.синхронная работа желудочков;
E.синхронная работа предсердий;
137
Задание 5.
Юноша К., 18-ти лет направлен военкоматом на консультацию с подозрением на порок сердца. Жалоб не предъявляет, при аускультации на верхушке I-и тон усиленный, здесь же ощущается дополнительный тон в диастоле, обозначенный на ФКГ через 0,15 мин. после 2го тона.
Чем отличается при выслушивании 3-ий тон от щелчка открытия митрального клапана?
A.более короткий;
B.более продолжительный;
C.низкочастотный;
D.высокочастотный;
E. ощущается на верхушке;
Задание 6.
У больного Б. 60 лет, при аускультации сердца выслушивается трехчленный ритм, с сердечным толчком совпадает наиболее громкий тон, а дополнительный возникает перед ним, какой первый тон будет у данного больного:
A.громче второго тона
B.тише второго тона
C.равный с третьим тоном
D.тише третьего тона
E.все тоны одинаковой громкости
Задание 7.
Больной А. 58 лет, страдает гипертонической болезнью. На верхушке сердца выслушивается трехчленный ритм, с сердечным толчком совпадает наиболее громкий тон, а дополнительный возникает перед ним, что является дополнительным тоном:
A.раздвоение второго тона
B.клацанье открытия митрального клапана
C.клацанье открытия трикуспидального клапана
D.патологический третий тон
E.патологический четвертый тон
Задание 8.
У больного Д. 48 лет, на верхушке сердца выслушивается трехчленный ритм, с сердечным толчком совпадает наиболее громкий тон, а дополнительный возникает перед ним, какой это ритм:
A.ритм перепела
B.ритм колес поезда
C.ритм пресистоличного галопа
D.протодиастоличний ритм галопа
E.эмбриональный ритм
138
Задание 9.
Анализируя фонограмму сердца больного Э. 45 лет, подчеркивается трехчленный ритм, колебание стенок желудочков при сокращении предсердия в конце диастолы образовывает какой тон:
A.первый тон
B.второй тон
C.третий тон
D.четвертый тон
E. второй и третий тоны
Задание 10.
На фонограмме сердца больного И. 55 лет, выделяется трехчленный ритм, в какой временной фазе диастолы возникает четвертый тон:
A.в пресистоле
B.в протодиастоле
C.в мезодиастоле
D.в фазе быстрого наполнения E. в фазе медленного наполнения
Эталоны ответов: 1- В, 2 – В, 3 – В, 4 – А, 5- С, 6-А, 7- Е, 8-С, 9-D, 10-А.
Краткие методические указания к работе на практическом занятии
Занятия начинается в учебной комнате. Проводится проверка домашнего задания. Кратко обсуждается механизм расщепления и раздвоение тонов, отличия физиологического раздвоения от патологического, добавочные тоны. Потом преподаватель раздает студентам фонокардиограммы с разнообразными нормальными и измененными (раздвоенными) тонами, дополнительными тонами предварительно их инструктирует и разбирает несколько других фонокардиограмм. После обсуждения результатов разбора фонокардиограмм студентами, занятие переносится в палаты, где преподаватель сначала предлагает студентам выслушать больных без патологии органов кровообращения с физиологическим раздвоением (расщеплением) II тона на легочной артерии, а потом студенты самостоятельно выслушивают подобранных преподавателем больных с патологическим раздвоением тонов (сердечные пороки, нарушения проводимости ножек пучка Гиса и др.) и схематично изображают выслушанное. Также студенты выслушивают подобранных больных с известной тоновой мелодией, преподаватель инструктирует их, четко определяя характер дополнительного тона, временные интервалы, места наилучшего выслушивания, зону проведения. После этого студенты выслушивают контрольных больных, у которых необходимо выявить дополнительные тоны, определить их общую характеристику. Обсуждение звуков, которые выслушиваются, и их диагностического значения проводится за пределами палаты. С целью подведения итогов занятия проводится тестовый контроль. Студентам предлагается решить 10 тестовых заданий формата «А». Преподаватель проводит анализ работы каждого студента на занятии и подводит итоги занятия.
139
ТЕМА: Сердечные шумы. Механизм образования. Классификация шумов. ТЕМА: Шумы при митральных пороках сердца. Диагностическое значение.
Актуальность темы: Умение выслушивать и правильно трактовать сердечные шумы помогает решать сложные диагностические вопросы, которые касаются не только поражения клапанного аппарата, миокарда и перикарда, но и различных не кардиальных процессов.
Цель обучения.
Общая цель: Определять при выслушивании шумы при митральных пороках сердца, анализировать их фазовый характер, эпицентр, направление проведения, фонокардиографические особенности.
Конкретные цели: |
|
|
Исходный уровень знаний-умений |
|||||
|
|
|
|
Уметь: |
|
|
|
|
1. Отличить |
при |
выслушивании |
1. |
Отличить |
звуковые |
характеристики |
||
сердечные тоны от шумов, |
|
тонов и шумов (каф. Физики). |
||||||
определить их фазовый характер, |
2. |
Представлять проекцию клапанов |
||||||
отношение |
к |
|
тонам, |
|
сердца на |
переднюю поверхность |
||
продолжительность, |
|
тембр, |
|
грудной |
клетки |
(каф.Анатомии |
||
направление проведения. |
|
|
человека) |
|
|
|||
2. Проводить |
общий |
осмотр |
3. Проводить общий осмотр больного с |
|||||
больного с оценкой положения в |
|
патологией |
сердечно-сосудистой |
|||||
постели, цвет кожи и слизистых |
|
системы (оценка положения в |
||||||
оболочек, |
наличия периферических |
|
постели, цвет кожи и слизистых |
|||||
отеков. |
|
|
|
|
|
оболочек, |
наличие |
периферических |
3. Определить при выслушивании и |
|
отеков и др. (каф. Пропед и внутр |
||||||
изменения 1-го и 2-го тонов, |
|
медицины). |
|
|
||||
систолический шум у больных с |
|
|
|
|
||||
недостаточностью |
митрального |
|
|
|
|
|||
клапана, его эпицентр, направление |
|
|
|
|
||||
проведения |
и |
специфические |
|
|
|
|
||
акустические |
|
особенности, |
|
|
|
|
||
сопоставить с фонокардиограммой. |
|
|
|
|
||||
4. Изобразить |
графически |
(в виде |
|
|
|
|
||
схемы) звуковую симптоматику на |
|
|
|
|
||||
верхушке |
сердца |
и |
легочной |
|
|
|
|
|
артерии у обследованных больных с |
|
|
|
|
||||
митральными пороками сердца. |
|
|
|
|
||||
140