ТЕМА: Сердечные шумы при аортальных пороках сердца. Диагностическое значение.
ТЕМА: Сердечные шумы при трикуспидальных и пульмональных пороках сердца. Диагностическое значение.
Актуальность темы: В связи с возможностями кардиохирургии, что расширяются, растет необходимость точной диагностики клапанных поражений сердца; большая роль в этом аускультации: умение выслушать и правильно трактовать интракардиальные шумы, в том числе при аортальных, пульмональных и трикуспидальных пороках сердца, определяет не только быструю и своевременную диагностику, но и лечебную тактику.
Цель обучения.
Общая цель: Уметь определить при выслушивании и на ФКГ шумы при аортальных, пульмональных и трикуспидальных пороках сердца, анализировать их фазовый характер, эпицентр, направление, проведение и аускультативно - ФКГ особенности.
Конкретные цели: |
|
Исходный уровень знаний-умений |
|||||||
|
|
|
Уметь: |
|
|
|
|
|
|
1. Определить при выслушивании |
1. |
Интерпретировать |
роль |
дыхания |
|||||
и на ФКГ изменения I и II |
тонов, |
|
(вдох, выдох) в кровенаполнении |
||||||
систолический |
шум |
при |
|
полостей правого и левого сердца в |
|||||
пульмональном |
стенозе, |
|
норме |
и |
патологии |
(кафедра |
|||
протодиастолический |
шум |
|
физиологии) |
|
|
||||
недостаточности |
пульмонального |
2. |
Различать |
основные |
параметры |
||||
клапана, |
эпицентры |
их, |
|
сердечного цикла - систолическое и |
|||||
направление, проведение, |
тембр, |
|
диастолическое, их фазы, в которых |
||||||
аускультативно |
- |
ФКГ |
|
возникают |
сердечные |
шумы в |
|||
особенности. |
|
|
|
патологии (кафедра физиологии). |
|||||
2. Определить при выслушивании |
3. |
Представлять проекцию |
клапанов |
||||||
и на ФКГ изменения I и II |
тонов, |
|
сердца |
на |
переднюю поверхность |
||||
дополнительные |
|
тоны, |
|
грудной |
|
клетки |
(каф.Анатомии |
||
систолический |
шум |
при |
|
|
|||||
|
человека) |
|
|
|
|||||
недостаточности |
трехстворчатого |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||||
клапана, |
диастолические |
шумы |
|
|
|
|
|
|
|
(пресистолический, |
|
|
|
|
|
|
|
||
мезодиастолический) |
при |
|
|
|
|
|
|
||
трикуспидальном |
стенозе, |
|
|
|
|
|
|
||
эпицентры |
их, |
направление, |
|
|
|
|
|
|
|
проведение, усиление при вдохе, |
|
|
|
|
|
|
|||
аускультативно |
- |
ФКГ |
|
|
|
|
|
|
|
особенности. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Отличить одноименные по фазе |
|
|
|
|
|
|
|||
шумы при пороках двух и более |
|
|
|
|
|
|
|||
клапанов: |
систолический |
шум |
|
|
|
|
|
|
|
недостаточности |
митрального |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
151 |
|
|
|
|
клапана от одноименного шума при недостаточности 3-х створчатого клапана и пульмональном стенозе; пресистолический и мезодиастолический шумы при митральном стенозе от одноименных шумов при трикуспидальном стенозе; мезодиастолический шум при митральном стенозе от протодиастолического шума при недостаточности пульмонального клапана, - по характеру нарастания или убывания на линии эпицентров, тембра, отношению шумов к I и II тону, конфигурации и на ФКГ, влияния дыхания.
4. Изобразить графически (в виде ФКГ схемы) звуковую симптоматику в соответствующих точках у обследованных больных аортальными, пульмональными и трикуспидальными пороками сердца.
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.
Задания для проверки исходного уровня
Задание 1.
У больного декомпенсированное легочное сердце, относительная недостаточность трикуспидального клапана. На предыдущих этапах его госпитализаций 10 лет назад при аускультации четко выслушивалось усиление систолического шума на трикуспидальном клапане при вдохе (положительная проба Ривера-Корвальо). В это время на высоте глубокого вдоха усиление систолического шума на трехстворчатом клапане незначительное. Это связано с?
А. еще большим увеличением отверстия трикуспидального клапана В. уменьшением отверстия трикуспидального клапана С. снижением присасывающей силы вдоха
D. прогрессированием легочной гипертензии
Е. склеротическими изменениями легочных сосудов
152
Задание 2.
Укажите продолжительность систолы желудочков сердца:
A.0,3 сек.
B.0,2 сек.
C.0,1 сек.
D.0,08 сек.
E.1 минута.
Задание 3.
Сколько времени длится диастола желудочков сердца?
A.0,3 сек.
B.0,5 сек.
C.0,6 сек.
D.0,7 сек.
E.0,9 сек.
Задание 4.
Чему равно систолическое давление в левом желудочке сердца?
A.30 мм рт.ст.
B.60 мм рт.ст.
C.100 мм рт.ст.
D.120 мм рт.ст.
E.150 мм рт.ст.
Задание 5.
Систолическое давление в правом желудочке сердца равно:
A.65-70 мм рт.ст.
B.75-80 мм рт.ст.
C.85-90 мм рт.ст.
D.10-15 мм рт.ст.
E.25-30 мм рт.ст.
Задание 6.
Систолический объем сердца в покое равен:
A.10 мл крови.
B.20 мл крови.
C.30 мл крови.
D.60 мл крови.
E.200 мл крови.
Эталоны ответов: 1-С, 2-А, 3-В, 4-Д, 5-Е, 6-Д.
153
Источники информации.
1.Медицинская и биологическая физика : учебник / А.Н. Ремизов.- 4-е изд., испр. и перераб.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 648с. : ил. http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424841.html
2.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека: учебное пособие/ http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelo veka_2006g/7-1-0-8
3.А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ,
2009. – 816 с г.: учебное пособие/ http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi
4.Д. Тейлор , Н. Грин, У. Стаут Биология в 3-х томах: учебное пособие/ http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm
Содержание обучения в соответствии с целями.
Теоретические вопросы подлежащие изучению.
1.Характеристика шумов при недостаточности и стенозе пульмонального клапана (характер, эпицентр, проведения, особенности).
2.Характеристика шумов при недостаточности трехстворчатого клапана и трикуспидального стеноза (характер, эпицентр, направление проведения, особенности).
3.Характеристика шумов при недостаточности аортального клапана и стенозе устья аорты (характер, эпицентр, проведения, особенности).
4.Оценка шумов в ФКГ изображении.
Граф логической структуры темы: «Сердечные шумы при аортальных, трикуспидальных и пульмональных пороках сердца. Диагностическое
значение».
154
155
Источники информации:
Основная литература:
1. Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах : учеб. пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. ун-т.–Донецк: Донеччина, 2012. - 520 с.
2.Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. пособие. – СПб.:
Питер, 2007. - 544с.
3.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] / Н. А. Мухин, В.
С. |
Моисеев |
- |
М. |
: |
ГЭОТАР-Медиа, |
2014. |
- |
http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html |
|
|
|||||
4.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Мухин Н.А., Моисеев В.С. - 2-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434703.html.
Дополнительная литература:
1.Пропедевтика клинических дисциплин [Электронный ресурс] : учебник / В.М. Нечаев; под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438299.html.
2.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс] : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html
3.Внутренние болезни. Т. 1 [Текст] : учебник / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. – 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с.
4.Фонокардіографія [Електронний ресурс] : навч. посiбник / Г. А. Ігнатенко, Є. А. Контовський, І. В. Мухін та ін. ; Донецький мед. ун-т. Каф. пропедевтичної та внутришньої медицини ; Ред. Г.А. Ігнатенко. -Донецьк,2007.
5.Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология [Электронный ресурс] : учебное пособие / Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970419632.html.
6.Практические умения для выпускника медицинского вуза [Электронный ресурс] / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов Д.М., Садыкова А.Р.,
Саяпова Д.Р. - Казань : Казанский ГМУ, . - http://www.studmedlib.ru/book/skills- 3.html.
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: http://katalog.dnmu.ru/ библиотека ДНМУ
www.studmedlib.ru Электронная библиотека «Консультант студента» http://lib.rudn.ru/MegaPro/Web Электронная библиотека «РУДН» http://e/lanbook.com/ ЭБС издательства « Лань»
http://elibrary.ru Научная электронная библиотека elibrary http://distance.dnmu.ru/ Информационно-образовательная среда ДонНМУ
156
Ориентировочная основа действий (ООД) Алгоритм действий при аускультации больных с пульмональными и трикуспидальными пороками сердца:
1 ШАГ. Определите на ФКГ особенности шумов при аортальном и пульмональном стенозе, (отношение к I и II тона шума вообще и его максимума, форма), аортальной и пульмональной недостаточности (отношение к II тона форма, продолжительность), трикуспидальном стенозе (отношение к I тону пресистолический, ко II тону и ЩО мезодиастолических шумов, форма, изменение амплитуды и продолжительности на вдохе), трикуспидальной недостаточности (отношение шума к I тона, изменение амплитуды до II тона и на вдохе).
2 ШАГ. Аускультация больных с аортальным и пульмональным стенозом: обратите внимание на наличие интервала между I тоном и шумом, эпицентр, направленность проведения, тембр шума.
3 ШАГ. Аускультация больных с аортальной и пульмональной недостаточностью обратите внимание на связь шума со II тоном, эпицентр, направленность проведения. Выслушайте больных в стоячем и лежачем положениях.
4 ШАГ. Аускультация больных с трикуспидальным стенозом: обратите внимание на наличие шума перед I тоном в зоне выслушивания трехстворчатого клапана, шума с интервалом после II тона, зависимость их амплитуды и продолжительности от дыхания, симптом Риверо-Корвальо), положение на правом боку.
5 ШАГ. Аускультация больных с трикуспидальной недостаточностью в зоне трехстворчатого клапана обратите внимание на связь шума с тоном, нарастание его громкости до II тона, на вдохе (с. Риверо-Корвальо), в положении на правом боку, на направленность проведения (слева, резкое его ослабление за пределами абсолютной сердечной тупости).
157
Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
интракардиальные шумы |
Шумы, которые возникают внутри |
|
сердца |
систолический шум |
Шум, возникающий во время |
|
систолы желудочка сердца, вслед за I |
|
тоном |
диастолический шум |
Шум, возникающий во время |
|
диастолы желудочка, вслед за второй |
|
тоном |
протодиастолический шум |
Шум, выслушивается с самого начала |
|
диастолы, вслед за второй тоном |
мезодиастолический шум |
Шум, выслушивается несколько |
|
позже II тона |
пресистолический шум |
Шум, выслушивается в конце |
|
диастолы непосредственно перед I |
|
тоном |
Пульмональный (трикуспидальный) |
Сужение отверстия аортального |
стеноз |
(трикуспидального) клапана |
Пульмональная (трикуспидальная) |
Расширение отверстия аортального |
недостаточность |
(трикуспидального) клапана |
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения: Задание 1
У больного во II-м межреберье справа от грудины выслушивается два тона, причем более громкий из них следует в конце долгой паузы после указанного громкого тона, с небольшим интервалом начинается грубый шум, занимает почти всю малую паузу.
Какой порок сердца можно предположить?
A.Недостаточность митрального клапана.
B.Трехстворчатый стеноз.
C.Аортальный стеноз.
D.Аортальная недостаточность
E.Недостаточность трехстворчатого клапана.
Задание 2
У больного недостаточность аортального клапана. Какой характер шума при данном пороке сердца?
A.протодиастолический.
B.мезодиастолический.
C.Пресистолический.
D.Мезосистолический.
E.пансистолический.
158
Задание 3
У больного в области прикрепления мечевидного отростка выслушиваются пре систолический шум и диастолический шум (который начинается через 0,04-0,1 сек после второй тона), усиливающийся на вдохе. Какой порок сердца можно предположить?
A.митральный стеноз.
B.Аортальный стеноз.
C.митральная недостаточность.
D.трехстворчатая недостаточность.
E.Трехстворчатый стеноз.
Задание 4
У больного у основания мечевидного отростка выслушивается систолический шум, начинается вместе с I тоном, усиливается на вдохе, проводится в зону абсолютной тупости сердца. Какой порок сердца можно предположить?
A.Аортальная недостаточность.
B.Аортальный стеноз.
C.Стеноз трехстворчатого клапана.
D.Недостаточность трехстворчатого клапана.
E.Стеноз легочной артерии
Задание 5
У больного аортальный стеноз. Укажите направление проведения систолического шума:
A.Вдоль левого края грудины.
B.Яремная ямка, сосуды шеи.
C.Зона абсолютной тупости сердца.
D.Левая подмышечная область.
E.Ни один из указанных вариантов.
Задание 6
У больного недостаточность аортального клапана. Какой характер шума при данном пороке сердца?
A.Протодиастолический.
B.Мезодиастолический.
C.Пресистолическое.
D.Мезосистоличний.
E.Пансистолический.
Задание 7
У больного у основания мечевидного отростка выслушивается систолический шум, начинается вместе с I тоном, усиливается на вдохе, проводится в зону абсолютной тупости сердца. Какой порок сердца можно предположить?
A.Аортальная недостаточность.
B.Аортальный стеноз.
C.Стеноз трехстворчатого клапана.
D.Недостаточность трехстворчатого клапана.
E.Стеноз легочной артерии
159
Задание 8
У больного аортальный стеноз. Укажите направление проведения систолического шума:
A.Вдоль левого края грудины.
B.Яремная ямка, сосуды шеи.
C.Зона абсолютной тупости сердца.
D.Левая подмышечная область.
E.Ни один из указанных вариантов.
Задание 9
У больного аортальный стеноз. Укажите эпицентр шума при данном пороке:
A.Аорта.
B.Легочная артерия.
C.Верхушка сердца.
D.Участок мечевидного отростка.
E.У места прикрепления второго левого реберного хряща к краю грудины.
Задание 10
У больного в области прикрепления мечевидного отростка выслушиваются пре систолический шум и диастолический шум (который начинается через 0,04-0,1 сек после второго тона), усиливающийся на вдохе. Какой порок сердца можно предположить?
A.Митральный стеноз.
B.Аортальный стеноз.
C.Митральная недостаточность.
D.Трехстворчатая недостаточность.
E.Трехстворчатый стеноз.
Эталоны ответов: 1-С, 2-А, 3-Е, 4-Д, 5-В, 6-А, 7- D, 8-В, 9-А, 10-Е
Краткие методические указания к работе на практическом занятии
Занятие начинается в учебной комнате, где проводится проверка уровня подготовки к занятию, обсуждаются ФКГ с соответствующими тематике занятия шумами. Затем преподаватель раздает студентам ФКГ больных с аортальным, трикуспидальным и пульмональным пороками сердца для определения основных фонокардиографических признаков.
После чего выслушиваются фонозаписи шумовых мелодий, характерных для пороков, которые изучаются. После этого студенты выслушивают больных в палатах; сначала выслушивают 2-3 больных с заранее разобранной мелодией; перед выслушиванием каждого из этих больных ассистент подробно излагает тоновую и шумовую симптоматику. Затем студенты слушают 1-2 контрольных больных и самостоятельно оценивают мелодию, представляют ее графически. Все обсуждения проводятся вне палаты с деонтологических соображений. В конце занятия проводится проводятся итоги занятия.
160