Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.
Задания для проверки исходного уровня Задание 1.
Назовите, из каких фаз (последовательно) состоит систола желудочков сердца? А. Период изгнания - Период напряжения: фаза асинхронного сокращения и изометрического сокращения В. Период напряжения: фаза асинхронного сокращения - Период изгнания
С. Период напряжения: фаза асинхронного сокращения и изометрического сокращения - Период изгнания
D. Период напряжения: изометрического сокращения - Период изгнания
E. Период изгнания - Период напряжения: фаза изометрического сокращения
Задание 2.
В течение сердечного цикла есть два коротких момента, когда створчатые и полумесячных клапаны сердца закрыты. В какие фазы цикла это наблюдается? А. фаза изометрического расслабления желудочков (0,6-0,07 сек)
В. фаза асинхронного сокращения (0,05-0,06 сек)
С. фаза изометрического сокращения (0,03-0,04 сек) D. фаза быстрого наполнения (0,14-0,18 сек)
E. фаза медленного наполнения (зависит вот частоты ритма)
Задание 3.
В какие фазы сердечного цикла возникают основные компоненты I тона сердца?
А в начале диастолы (фаза изометрического расслабления желудочков) В. систола желудочков: период напряжения и изгнания С. фаза быстрого наполнения
D. фаза атриосистолического наполнения. E. фаза медленного наполнения
Эталоны ответов к заданиям: 1 – С. 2 – А. 3 – В.
Источники информации.
1.Медицинская и биологическая физика : учебник / А.Н. Ремизов.- 4-е изд., испр. и перераб.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 648с. : ил. http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424841.html
2.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека: учебное пособие/ http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelo veka_2006g/7-1-0-8
3.А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ,
2009. – 816 с г.: учебное пособие/ http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi
4.Д. Тейлор , Н. Грин, У. Стаут Биология в 3-х томах: учебное пособие/ http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm
121
СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЯМИ.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ.
1.Происхождение сердечных тонов (I,II, III, IV).
2.Проекции клапанов сердца на переднюю грудную стенку, места их выслушивания, последовательность выслушивания.
3.Отличительные признаки I и П тонов.
4.Изменение громкости (усиление, ослабление) обоих тонов, механизм изменений, акустические свойства.
5.Изменение громкости тонов (усиление, ослабление) изолировано одного из них, механизм изменений, акустические свойства.
5.Изменение тембра тонов, механизм изменений, акустические свойства.
6.Диагностическое значение влияния физиологических условий на громкость тонов.
7.Диагностическое значение изменений громкости и тембра сердечных тонов в патологии.
Граф логической структуры темы: «Аускультация сердца. Методика, техника. Происхождение тонов сердца, изменение громкости тонов в норме и патологии. Основы ФКГ».
122
ТОНЫ СЕРДЦА
факторы, определяющие громкость тонов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сократительная |
|
|
морфологические |
|
|
||||
|
|
|
способность |
|
|
изменения |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
миокарда |
|
|
клапанов |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
масса крови |
|
|
давление в |
|
|
|||
|
|
|
в полостях |
|
|
полостях |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
сердца |
|
|
сердца |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
свойства |
|
|
резонанс |
|
|
|||
|
|
|
проводящей |
|
|
окружающих |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
среды |
|
|
органов |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I тон |
II тон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
герметичность |
|
|
положение створок |
|
|
|
|
герметичность |
|
|
|
плотность |
||||||||||||||||
камер |
|
|
атриовентрикулярных |
|
|
|
закрытия полулунных |
|
|
полулунных клапанов |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
желудочков |
|
|
|
|
клапанов |
|
|
|
|
|
клапанов |
|
|
|
и стенок сосудов |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
плотность |
|
|
|
|
скорость |
|
|
|
|
|
скорость |
|
|
|
положение створок |
|||||||||||||
атриовентрикулярных |
|
|
|
сокращения |
|
|
|
|
|
закрытия |
|
|
|
полулунных |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
клапанов |
|
|
|
желудочков |
|
|
|
полулунных клапанов |
|
|
клапанов |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
скорость |
|
|
|
|
систолический |
|
уровень |
|
|
|
|
скорость |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
обмена в |
|
|
|
|
объем |
|
давления |
|
|
|
|
расслабления |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
миокарде |
|
|
|
|
желудочка |
|
в сосуде |
|
|
|
|
миокарда |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Герметичность камер желудочков зависит от плотности смыкания
атриовентрикулярних клапанов в период изометрического сокращения. Громкость I тона зависит именно от скорости, а не от силы сокращения желудочков в фазу изометрического сокращения. Чем больше наполненный желудочек, тем меньшая скорость его сокращения, а значит и громкость I тона. Громкость II тона зависит от колебаний полулунных клапанов аорты и легочной артерии в течение протодиастоличного периода. Чем быстрее атриовентикулярное проведение возбуждения, тем шире открытые створки клапана, тем более осциляции II тона. Громкость тонов зависит от свойств проводящей среды (легких, грудной стенки) и резонанса примыкающих органов (желудка, наличия пневмоторакса, или полости в легком).
123
124
Источники информации.
Основная литература:
1.Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах : учеб. пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. ун-т.–Донецк: Донеччина, 2012. - 520 с.
2.Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. пособие. – СПб.:
Питер, 2007. - 544с.
3.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] / Н. А. Мухин, В.
С. |
Моисеев |
- |
М. |
: |
ГЭОТАР-Медиа, |
2014. |
- |
http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html |
|
|
|||||
4. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Мухин Н.А., Моисеев В.С. - 2-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434703.html.
Дополнительная литература:
1.Пропедевтика клинических дисциплин [Электронный ресурс] : учебник / В.М. Нечаев; под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438299.html.
2.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс] : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html
3.Внутренние болезни. Т. 1 [Текст] : учебник / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. – 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с.
4.Фонокардіографія [Електронний ресурс] : навч. посiбник / Г. А. Ігнатенко, Є. А. Контовський, І. В. Мухін та ін. ; Донецький мед. ун-т. Каф. пропедевтичної та внутришньої медицини ; Ред. Г.А. Ігнатенко. -Донецьк,2007.
5.Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология [Электронный ресурс] : учебное пособие / Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970419632.html.
6.Практические умения для выпускника медицинского вуза [Электронный ресурс] / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов Д.М., Садыкова А.Р.,
Саяпова Д.Р. - Казань : Казанский ГМУ, . - http://www.studmedlib.ru/book/skills- 3.html.
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: http://katalog.dnmu.ru/ библиотека ДНМУ
www.studmedlib.ru Электронная библиотека «Консультант студента» http://lib.rudn.ru/MegaPro/Web Электронная библиотека «РУДН» http://e/lanbook.com/ ЭБС издательства « Лань»
http://elibrary.ru Научная электронная библиотека elibrary http://distance.dnmu.ru/ Информационно-образовательная среда ДонНМУ
125
Ориентировочная основа действий (ООД).
Алгоритм действий при выслушивании сердечных тонов
1 ШАГ. Обозначьте проекцию клапанов на грудную стенку и места их выслушивания.
2 ШАГ. Проведите последовательно аускультацию сердца: верхушку (митральный клапан), аортальный, пульмональный, трехстворчатый, отличите I тон от II, оцените громкость нормальных тонов в зависимости от зон выслушивания, изобразите выслушанное в виде схемы ФКГ.
3 ШАГ. Самостоятельно проведите ШАГИ 1,2 у подобранных больных, оцените изменения громкости и тембра выслушанных тонов.
4 ШАГ. Укажите диагностическое значение выявленных изменений.
Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин |
Определение |
|
|
|
|
|
Акцент |
Относительное |
или абсолютное |
усиление |
|||
|
тона сердца |
|
|
|
|
|
Атеросклероз |
Хроническая |
|
болезнь, |
|
которая |
|
|
характеризуется липидной инфильтрацией |
|||||
|
внутренней |
оболочки |
артерий |
со |
||
|
следующим развитием в их стенке |
|||||
|
соединительной ткани |
|
|
|
||
Аускультация |
Исследовательский прием больного путем |
|||||
|
выслушивания звуковых явлений |
|
|
|||
|
|
|||||
Бикуспидальный |
Клапан сердца, который состоит из двух |
|||||
|
створок |
|
|
|
|
|
Изгнание |
Выталкивание крови из желудочков сердца |
|||||
|
в сосуды в определенный период систолы |
|||||
Диастола |
Ритмическое |
расслабление мышц |
и |
|||
|
расширение полостей сердца, которое |
|||||
|
наступает после их сокращения |
|
|
|||
Митральный |
Левый предсердно-желудочковый клапан |
|||||
|
сердца |
|
|
|
|
|
Фаза |
Определенный |
момент физиологического |
||||
|
цикла |
|
|
|
|
|
Фонокардиография |
Графическая |
регистрация |
звуковых |
|||
|
колебаний, которые возникают вследствие |
|||||
|
деятельности сердца |
|
|
|
||
Систола |
Фаза сердечного цикла, которая состоит из |
|||||
|
последовательных |
сокращений |
миокарда |
|||
|
предсердий и желудочков |
|
|
|
||
Тон |
Аускультативный |
феномен |
над |
участком |
||
|
сердца и сосудов |
|
|
|
|
|
|
126 |
|
|
|
|
|
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения:
Задание 1.
В больного Л., 52 лет, граница сердца смещена влево на 1,5см кнаружи от левой среднеключичной линии, артериальное давление 170/110 мм рт.ст. На аорте выслушивается два тона, причем более громкий из них идет в конце короткой паузы, здесь он значительно громче, чем соответствующий тон в конце короткой паузы на легочной артерии, а более тихий тон идет в конце длинной паузы.
Который из них I и II тон на аорте? Оцените изменения громкости тона. А. Более громкий II тон и это - акцент II тона.
В. Более громкий II тон и это норма.
С. Более громкий I тон и это норма.
D. Более тихий II тон и это патология (ослабление).
Э. Более громкий II тон и это патология (усиление).
Задание 2.
Больной Ф. 47 лет, нормостеник, поступил в клинику с жалобами на выраженную одышку в покое 32 в 1 мин., боль в левой половине грудной клетки, слабость. При обследовании больного - над левым легким перкуторно до 2 межреберья тупой звук, аускультативно над тупостью дыхания практически не выслушивается, границы сердца и сердечный толчок определить не удается, аускультативно - резко ослабленные тоны. Чем вызвано ослабление тонов сердца?
А. Экссудативный перикардит.
В. Левосторонний экссудативный плеврит. С. Ожирение.
D. Отек грудной стенки. Э. Эмфизема легких.
Задание 3.
Призывник Д., 18 лет, жалуется на колющие боли в области сердца, сердцебиение, слабость, одышку при волнениях (периодически желание глубоко вдохнут 2-3 раза). Телосложение астеническое. Возбужден. Щитовидная железа не увеличена. Пульс 100 в 1 мин., ритмический, АД 110/80 мм рт. ст. Сердце - не расширено. На верхушке I тон более громкий чем II тон, систолический шум в начале систолы, в протодиастоле - дополнительный тон низкого тембра, никуда не проводится, непостоянный, исчезает в горизонтальном положении; на легочной артерии акцент II тона. ЭКГ - норма. Легкие и органы брюшной полости без особенностей. Оцените дополнительный тон в протодиастоле.
А. III тон, физиологический.
В. III тон, патологический.
С. IV тон, физиологический.
D. IV тон, патологический.
127
Задание 4.
II тон во II межреберье справа от грудины в норме:
A.громче, чем I тон (так же, как и на легочной артерии);
B.громче, чем I тон (так же, как и на верхушке сердца);
C.тише, чем I тон (так же, как и на легочной артерии);
D.тише, чем I тон (так же, как и на верхушке сердца);
E.тише, чем I тон (так же, как и на трикуспидальном клапане).
Задание 5.
I тон на верхушке сердца в норме:
A.громче, чем II-й тон (так же, как и на трикуспидальном клапане);
B.громче, чем II тон (так же, как и на аортальном клапане);
C.тише, чем II тон (так же, как и на легочной артерии);
D.тише, чем II тон (так же, как и на аортальном клапане);
E.тише, чем II тон (так же, как и на трикуспидальном клапане);
Задание 6.
I тон отличается от II тона тем, что выслушивается:
A.в конце более продолжительной паузы и не совпадает с сердечным толчком;
B.в конце более короткой паузы и не совпадает с сердечным толчком;
C.в конце более продолжительной паузы и совпадает с сердечным толчком;
D.в конце более короткой паузы и совпадает с сердечным толчком;
E.не отличается по паузам и по связи с толчком.
Задание 7.
Громкость обеих тонов усиливается в случае:
A.митрального стеноза;
B.митральной недостаточности;
C.трикуспидального стеноза;
D.гипотиреоза;
E.тиреотоксикоза.
Задание 8.
Громкость обеих тонов ослабляется в случае:
A.митральной недостаточности;
B.митрального стеноза;
C.трикуспидального стеноза;
D.миокардита;
E.тиреотоксикоза.
Задание 9.
I тон на верхушке сердца усиливается в случае:
A.митрального стеноза;
B.митральной недостаточности;
C.трикуспидального стеноза;
D.гипотиреоза;
E.тиреотоксикоза.
128
Задание 10.
II тон на легочной артерии усиливается в случае:
A.трикуспидальной недостаточности;
B.недостаточности клапанов легочной артерии;
C.стеноза легочной артерии;
D.легочной гипертензии;
E.артериальной гипертензии;
Эталоны ответов. 1-А. 2-А. 3-А. 4-А. 5-А. 6-С. 7-Е. 8-D. 9-А. 10-D.
Краткие методические указания к работе на практическом занятии
Аудиторное занятие начинается в учебной комнате с проверки и коррекции начального уровня знаний.
В дальнейшем, преподаватель рассматривает роль врача и актуальность метода аускультации сердца в диагностике и лечении больных. Потом студенты под контролем преподавателя анализируют нормальные ФКГ: отличают I тон от II, идентифицируют III тон и IV, оценивают характеристику. Дальше преподаватель с помощью компьютерной мультимедийной программы демонстрирует аудиозапись нормальных и измененных тонов с синхронным изображением их на экране.
Потом занятие продлевается в палатах. Студенты под руководством преподавателя определяют в больного без патологии органов кровообращения проекции клапанов на переднюю грудную стенку и места их выслушивание. Преподаватель демонстрирует студентам методику аускультации, способы отличия тонов сердца. Дальше в палате после предыдущего разъяснения преподавателя, студенты выслушивают 2-3 больных с нормальными тонами, отличают тоны сердца. После чего самостоятельно выслушивают других подобранных больных из интра- и экстракардиальной патологией, проверяя правильность определения измененных тонов в индивидуальной беседе с преподавателем (в холле). Обсуждение диагностического значения выявленных изменений громкости и тембра в обследованных больных проводится в учебной комнате.
Занятия продлевается в учебной комнате, где студентам предлагается ответить на контрольные вопросы по фактическим материалам темы, подводится итог аудиторного занятия.
129
ТЕМА: Раздвоение и расщепление тонов в норме и патологии. Дополнительные тоны сердца - «ритм перепела», ритм галопа, перикардиальный тон, поздний систолический щелчок, маятникообразный ритм, эмбриокардия, диагностическое значение. Тестовый контроль
Актуальность темы: Аускультация сердца один из распространенных и важных исследовательских приемов. С ее помощью можно дать правильное трактование таким диагностическим феноменам, как расщепление и раздвоение тонов, умение выслушать и правильно оценить дополнительные тоны сердца помогает решать сложные диагностические вопросы, которые касаются поражения клапанного аппарата, миокарда, перикарда.
Цель обучения.
Общая цель: Определять при выслушивании раздвоения и расщепление тонов в норме и патологии. Дополнительные тоны сердца - «ритм перепела», ритм галопа, перикардиальный тон, поздний систолический щелчок, маятникообразный ритм, эмбриокардия, диагностическое значение.
Конкретные цели: |
|
Исходный уровень знаний-умений |
|
|||||||
|
|
|
Уметь: |
|
|
|
|
|
|
|
1. Определить при выслушивании |
1. Представлять |
проекцию |
клапанов |
|||||||
и на ФКГ раздвоение I и II тонов |
сердца на |
переднюю |
поверхность |
|||||||
сердца. Отличить физиологическое |
грудной |
клетки |
(каф.Анатомии |
|||||||
раздвоение |
|
тонов |
от |
человека) |
|
|
|
|
|
|
патологического. |
|
|
2. Охарактеризовать |
|
основные |
|||||
2. |
Определить при выслушивании |
параметры |
сердечного |
|
цикла, |
|||||
и |
на |
ФКГ |
патологическое |
происхождение |
и |
зависимость |
||||
раздвоение I тона на верхушке, 3- |
аускультативных |
данных |
от |
|||||||
створчатом клапане, раздвоение ІІ |
физиологических |
свойств |
|
(каф. |
||||||
тона (на аорте, легочной артерии), |
Физиологии, каф. Физики) |
|
|
|||||||
интерпретировать |
механизм |
его |
3. Изобразить |
графически |
(в |
виде |
||||
возникновения и |
диагностическое |
схемы) звуковую симптоматику на |
||||||||
значение. |
|
|
|
клапанах сердца (каф. Физиологии) |
||||||
3.Определить при выслушивании и на ФКГ раздвоение обоих тонов, их механизм и диагностическое значение в патологии.
4.Распознать при выслушивании и на ФКГ «ритм перепела», отличить щелчок открытия митрального (ЩОМ) и трехстворчатого (ЩОТ) клапанов от раздвоения 2-го тона,
ІІІ тона, интерпретировать механизм образования и оценить диагностическое значение.
130