Ориентировочная основа действий (ООД).
Алгоритм действий при выслушивании основных дыхательных шумов
1 ШАГ. Отработка техники аускультации легких, непосредственной и опосредованной (стетоскопом, фонендоскопом) под руководством преподавателя; усвоение правил аускультации.
2 ШАГ. Отличите нормальное везикулярное дыхание от бронхиального у предлагаемого больного. При выслушивании бронхиального дыхания обратите внимание на места его выслушивания в норме, акустические свойства, "высоту" дыхательного шума при вдохе (ниже) и выдохе (выше), при выслушивании везикулярного дыхания - на "мягкость" вдоха, заметьте соотношение «вдохвыдох». Послушайте еще несколько больных, сопоставьте акустические свойства обоих нормальных дыхательных шумов.
3 ШАГ. Определите изменения везикулярного дыхания в патологии (количественные и качественные) у предлагаемых больных с предварительным разъяснением преподавателя; при затруднении оценки - сопоставьте с нормальным везикулярным дыханием у больного той же палаты. Далее выслушивайте других больных самостоятельно, проверяя правильность в индивидуальной беседе с преподавателем (в холле).
4 ШАГ. Определите патологическое бронхиальное дыхание у отобранных преподавателем больных, сопоставьте с физиологическим бронхиальным дыханием у этих же больных.
5 ШАГ. Обдумывание механизма образования основных дыхательных шумов, их изменения в патологии, диагностическое значение у обследованных больных под руководством преподавателя (вне палаты).
Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:
Термин |
Определение |
Абсцесс |
гнойное расплавление ткани, в результате чего |
|
формируется полость |
|
|
Астма |
Патологическое состояние с периодическими |
|
приступами одышки и удушья |
|
|
Ателектаз |
Спадение легочных альвеол из-за сужения просвета |
|
бронха (обструктивный) или сдавления легких |
|
снаружи (компрессионный) |
Аускультация |
Метод исследования внутренних органов (изредка - |
|
суставов), основанный на выслушивании звуковых |
|
явлений, связанных с их деятельностью |
Бронхиальное дыхание |
Дыхательный шум, возникающий в гортани или |
|
трахеи при прохождении воздуха через голосовую |
|
щель (ларинготрахеальное) |
|
81 |
Бронхит |
Острое или хроническое диффузное воспаление |
|||||
|
слизистой оболочки или всей стенки бронхов |
|
||||
Бронхофония |
Проведение голоса из гортани по воздушному столбу |
|||||
|
бронхов на поверхность грудной клетки |
|
||||
|
|
|
|
|
||
Бронхоэктазы |
Регионарное расширение бронха |
|
|
|
||
|
|
|
||||
Бронхоэктатическая |
Хроническое |
неспецифическое заболевание легких с |
||||
болезнь |
формированием бронхоэктазов и развитием в них |
|||||
|
нагноения. |
|
|
|
|
|
Везикулярное |
Дыхательный шум над нормальными легкими, |
|||||
(альвеолярное) |
возникающий в результате колебания эластичных |
|||||
дыхание |
элементов альвеолярных стенок в момент наполнения |
|||||
|
альвеол воздухом в фазу вдоха. |
|
|
|
||
Каверна туберкулезная |
Полость, возникающая в органе вследствие |
|||||
|
патологического |
разрушения |
туберкулезным |
|||
|
процессом и омертвение ткани |
|
|
|
||
Пуэрильное дыхание |
Усиленное |
везикулярное |
дыхание, |
которое |
||
|
выслушивается у детей вследствие хорошей |
|||||
|
эластичности легких и тонкой грудной клетки |
|
||||
Экссудат |
Воспалительный выпот в полостях организма |
|
||||
|
|
|||||
Эмфизема легких |
Заболевание с расширением альвеол, разрушением их |
|||||
|
стенок с повышенной воздушностью легочной ткани |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения:
Задание 1.
У больного над легкими выслушан шум, напоминающий произношение буквы «ф», во время всего вдоха и в начале выдоха. Какой дыхательный шум был выслушан?:
A.Бронхиальное дыхание;
B.везикулярное дыхание;
C.амфорическое дыхание;
D.саккадированное дыхание;
E.Пуэрильное дыхание.
Задание 2.
У больного выявлено усиление везикулярного дыхания. Какой интрапульмональный фактор привел к этому?
A.Малая амплитуда дыхания;
B.Большая амплитуда дыхания;
C.Асцит;
D.Гидроторакс;
E.Тонкая грудная стенка.
82
Задание 3.
У больного над легкими выслушано бронхиальное дыхание. Над какими участками проводилась аускультация для выслушивания этого шума?
A.Над всей поверхностью легких как спереди, так и сзади
B.В местах, где трахея и бронхи расположены близко к поверхности грудной клетки;
C.Только в нижних отделах легких;
D.Только в верхних отделах легких;
E.Только в подмышечных областях.
Задание 4.
У больного ниже угла лопатки было выслушано бронхиальное дыхание. Чем может быть обусловлено его появление?
A.Повышением воздушности легочной ткани;
B.Уплотнением легочной ткани;
C.Полной обтурацией бронха;
D.Неполной обтурацией бронха;
E.Наличием бронхиальной обструкции.
Задание 5.
У больного над легкими выслушано ослабление везикулярного дыхания. Какой интрапульмональний фактор мог привести к этому?
A.Подкожная эмфизема;
B.Поздние сроки беременности;
C.Метеоризм;
D.Экссудативный плеврит;
E.Ожирение
Эталон ответов к задачам: 1-В, 2 -В, 3-А, 4-D, 5-D.
Краткие методические указания к работе на практическом занятии
Занятие начинается в учебной комнате с проверки подготовки к занятию. Затем в комнату приглашается больной, и преподаватель демонстрирует студентам методику аускультации - непосредственной и опосредованной (стетоскопом, фонендоскопом), рассматриваются правила аускультации. Студенты выслушивают везикулярное дыхание у больного, физиологическое бронхиальное - один у другого, обсуждается механизм их возникновения. Далее в палате, после предварительного разъяснения преподавателя, студенты слушают больных с измененным везикулярным дыханием (ослабленное, жесткое, с удлиненным выдохом и др.), каждый раз сопоставляя с нормальным. Далее студенты самостоятельно выслушивают других отобранных больных, сверяя правильность определения в индивидуальной беседе с преподавателем (вне палаты). Таким же образом студенты слушают патологическое бронхиальное дыхание, сначала указанное преподавателем, а затем определяют у других больных. Обдумывания диагностического значения выявленных изменений дыхательных шумов у обследованных больных проводится вне палаты. В конце занятия разбираются ошибки студентов при самостоятельном выслушивании пациентов, подводится итог занятия.
83
Тема: Добавочные дыхательные шумы. Механизм образования хрипов, крепитации, шума трения плевры. Диагностическое значение.
Актуальность темы: умение провести качественную аускультацию легких и оценить выявленные побочные дыхательные шумы и изменения основных дыхательных шумов, голосового дрожания и бронхофонии, дать им правильную клинически - анатомическую и функциональную интерпретацию - основа физической диагностики заболеваний органов дыхания; во многих случаях оно имеет решающее значение в первичной диагностике заболеваний органов дыхания.
Цель обучения.
Общая цель: проводить аускультацию легких, выявлять дополнительные дыхательные шумы, определять бронхофонию и голосовое дрожание, выявлять изменения их в патологии, интерпретировать полученные данные.
Конкретные цели: |
|
Исходный уровень знаний-умений |
|||
|
Уметь: |
|
|
|
|
1. Определить сухие и влажные |
1. Различить физические свойства тонов и |
||||
хрипы, их калибр и звучность, |
шумов (каф. Физики). |
|
|||
крепитацию и шум трения плевры, |
2. Разъяснить закономерности проведения |
||||
отличить их друг от друга по |
звука в зависимости от твердости тела, |
||||
акустическим свойствам. |
|
пористости, а также в трубках которые |
|||
2.Интерпретировать возникновения |
перемещают воздух (каф. Физики). |
|
|||
указанных побочных дыхательных |
3. Разъяснить |
физические |
основы |
||
шумов и дать им клиническую |
резонанса звука в полостях, содержащие |
||||
оценку у больного. |
|
воздух (каф. Физики). |
|
||
3. Исследовать бронхофонию и |
|
4. Разъяснить зависимость высоты, |
|
||
голосовое дрожание в норме и |
|
амплитуды и продолжительности звука от |
|||
патологии. |
|
|
твердости, длины и напряжения тела, |
||
4. Интерпретировать механизм |
которое колеблется (каф. Физики). |
|
|||
изменения |
бронхофонии |
и |
5.Определить |
качественные |
и |
голосового дрожания в патологии, |
количественные |
изменения основных |
|||
оценить диагностическое значение |
дыхательных шумов (каф. Физики). |
||||
найденных изменений у больного. |
|
|
|
||
Исследовать |
бронхофонию |
и |
|
|
|
голосовое дрожание в норме и патологии.
84
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.
Задания для проверки исходного уровня Задание 1
Сухие свистящие хрипы при хроническом бронхите, бронхиальной астме часто выслушиваются лучше при выдохе, чем при вдохе. Почему? - Но скорость движения воздуха при вдохе больше, чем при выдохе. Разъясните это с физической точки зрения.
Задание 2
При наличии в плевральной полости большого количества жидкости (гидроторакс) или воздуха (пневмоторакс) бронхофония и голосовое дрожание ослаблены, до отсутствия. Почему? - ведь жидкость - лучший проводник звука, чем воздух. Интерпретируйте это явление с точки зрения физики.
Задание 3
Звонкие влажные хрипы возникают при наличии жидкого содержимого в бронхах, которые окружены затвердевшей (воспаленной) легочной тканью, или в тех, которые прилежат к полости, а также в ней самой. Чем обусловлена эта звучность? Приведите физическое обоснование этому явлению.
Задание 4
При крупозной пневмонии доли легкого и полном обтурационном ателектазе его (на почве опухоли крупного бронха) легочная ткань практически одинаково твердая, но в первом случае бронхофония и голосовое дрожание усилены, а во втором - резко ослаблены или отсутствуют. Почему? Разъясните это с точки зрения закономерности проведения звука.
Эталоны ответов к решению заданий.
№1: При выдохе уменьшается просвет бронхов, и стенотические шумы (хрипы) возникают в большом количестве, ряд из них усиливается, несмотря на меньшую скорость движения воздуха.
№2: Ослабление проведения шепотной или разговорной речи происходит в легких, которое спалось, расслабилось, а чем заполнена плевральная полость - жидкостью или воздухом, - не имеет практического значения.
№3: Сквозь затвердевшую легочную ткань звуки (хрипы) лучше проводятся, возникает также известный резонанс, особенно в гладкостенных полостях.
№4 При крупозной пневмонии шепотная и разговорная речь, которая распространяется с гортани по воздушному стволу трахеи и бронхов, хорошо проводится по затвердевшей ткани легкого, при обтурационном ателектазе - она прерывается в местах обтурации.
85
Источники информации.
1.Медицинская и биологическая физика : учебник / А.Н. Ремизов.- 4-е изд., испр. и перераб.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 648с. : ил. http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970424841.html
2.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека: учебное пособие/ http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chelo veka_2006g/7-1-0-8
3.А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ,
2009. – 816 с г.: учебное пособие/ http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi
4.Д. Тейлор , Н. Грин, У. Стаут Биология в 3-х томах: учебное пособие/ http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm
СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЯМИ.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ.
1.Классификация дополнительных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры).
2.Причины возникновения сухих и влажных хрипов, их разновидности.
3.Диагностическое значение консонирующих и неконсонирующих хрипов.
4.Условия возникновения крепитации и шума трения плевры. Дифференциальные признаки дополнительных дыхательных шумов.
5.Дополнительные аускультативные феномены (шум плеска Гиппократа, шум падающей капли, шум "водяной дудки»).
Графы логической структуры темы: «Добавочные дыхательные шумы. Механизм образования хрипов, крепитации, шума трения плевры. Диагностическое значение».
86
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дополнительные |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
дыхания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дыхательные шумы |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
везикулярное |
|
|
бронхиальное |
|
|
отсутствуют |
|
|
|
имеются |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обычное |
|
|
локализация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
локализация |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
измененное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
крепитация |
|
|
|
|
шум трения |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
плевры |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
качественно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
хрипы |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
жесткое |
|
с удлиненным |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выдохом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сухие |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
саккадированное
высокие низкие
количественно
влажные
ослабленное усиленное
мелкокрупнопузырчатые пузырчатые
87
ДОБАВОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
крепитация |
|
|
шум трения плевры |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
возникает в увлажненных альвеолах
возникает на высоте вдоха
трение измененных листков плевры друг о друга
возникает на вдохе и выдохе
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
острая пневмония |
|
|
разрешение |
|
сухой |
|
|
крупозная |
||||
(crepitatio indux) |
|
|
крупозной пневмонии |
|
плеврит |
|
|
пневмония |
||||
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
(crepitatio redux) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
начало |
|
|
геморрагический |
|
туберкулез |
|
|
опухоли |
||||
отека легких |
|
|
инфаркт легких |
|
плевры |
|
|
плевры |
||||
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
некоторые |
|
|
инфильтративный |
|
уремия |
|
|
резкое |
||||
варианты |
|
|
туберкулез |
|
|
|
|
|
обезвоживание |
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
ателектаза легкого |
|
|
легких |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
88
Источники информации.
Основная литература:
1.Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах : учеб. пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. ун-т.–Донецк: Донеччина, 2012. - 520 с.
2.Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. пособие. – СПб.:
Питер, 2007. - 544с.
3.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] / Н. А. Мухин, В.
С. |
Моисеев |
- |
М. |
: |
ГЭОТАР-Медиа, |
2014. |
- |
http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html |
|
|
|||||
4. Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Мухин Н.А., Моисеев В.С. - 2-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434703.html.
Дополнительная литература:
1.Пропедевтика клинических дисциплин [Электронный ресурс] : учебник / В.М. Нечаев; под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438299.html.
2.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс] : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html
3.Внутренние болезни. Т. 1 [Текст] : учебник / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. – 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с.
4.Пропедевтика внутренних болезней. Пульмонология [Электронный ресурс] : учебное пособие / Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970419625.html.
5.Практические умения для выпускника медицинского вуза [Электронный ресурс] / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов Д.М., Садыкова А.Р.,
Саяпова Д.Р. - Казань : Казанский ГМУ, . - http://www.studmedlib.ru/book/skills- 3.html.
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: http://katalog.dnmu.ru/ библиотека ДНМУ
www.studmedlib.ru Электронная библиотека «Консультант студента» http://lib.rudn.ru/MegaPro/Web Электронная библиотека «РУДН» http://e/lanbook.com/ ЭБС издательства « Лань»
http://elibrary.ru Научная электронная библиотека elibrary http://distance.dnmu.ru/ Информационно-образовательная среда ДонНМУ
89
Ориентировочная основа действий (ООД).
Алгоритм действий при выслушивании дополнительных дыхательных шумов и определения голосового дрожания и бронхофонии.
1 ШАГ. У предлагаемого преподавателем больного определите при выслушивании характер везикулярного дыхания: нормальное, патологическое - ослабленное, усиленное, жесткое, с удлиненным выдохом, саккадированное дыхание. После предварительного разъяснения преподавателя убедитесь в наличии побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум, трения плевры), уяснить акустические свойства их.
2 ШАГ. В такой же последовательности самостоятельно выслушивайте подобранных больных, обращая внимание на особенности хрипов, сухих (высоту, длительность, фазу дыхания) и влажных (калибр, звучность), изменения их после покашливания, отличия от крепитации и трения плевры. Правильность восприятия и оценки проверьте в индивидуальной беседе с преподавателем вне палаты.
3 ШАГ. Отработка техники определения голосового дрожания и бронхофонии под руководством преподавателя у больного без патологии органов дыхания. Самостоятельное исследование больных, желательно с наличием жидкости в плевральной полости, воспалительной инфильтрации легочной ткани.
4 ШАГ. Обдумывание механизма возникновения побочных дыхательных шумов, бронхофонии и голосового дрожания, их изменения в патологии, диагностическое значение у обследованных больных под руководством преподавателя (в учебной комнате).
90