241
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения:
Задание 1.
Под термином «блокада» следует понимать:
A.замедление проведения импульсов по какому-либо участку проводящей системы;
B.временном прекращении проведения 1 импульс по какому-либо участку проводящей системы;
C.временном прекращении проведения 2 и большего количества импульсов по какому-либо участку проводящей системы;
D.полное прекращения проведения импульсов по какому - либо участку ведущей системы.
E.любой из предыдущих вариантов верный.
Задание 2.
Укажите участок проводящей системы, на которой может возникнуть блокада: A.выход из синусового узла;
B.АВ узел;
C.ствол пучка Гиса;
D.ножки пучка Гиса.
E.Любой из вариантов верный.
Задание 3.
Под СА блокадой следует понимать:
A.замедление проведения синусового импульса к левого предсердия;
B.замедление или прекращение проведения импульсов от СУ к предсердиям;
C.отсутствие пейсмекерной активности СУ;
D.замедление или прекращение проведения импульса от СУ к АВ узлу; E. замедление проведения синусового импульса между предсердием.
Задание 4.
Зубцы Р на ЭКГ в момент СА блокады II степени: A.расширены;
B.большой амплитуды;
C.отрицательные;
D.не регистрируются;
E. изменения формы и полярности зубца Р не характерно для данной патологии.
Задание 5.
СА блокада II степени с постоянным соотношением 2: 1 на ЭКГ можно перепутать с:
A.выраженной синусовой аритмии
B.выраженной синусовой брадикардии
C.АВ блокадой II степени 2: 1;
D.миграции водителя ритма по предсердиям;
E. ритмас АВ с объединения с одновременным возбуждением желудочков и пре дсердия.
F.
242
Задание 6.
По ЭКГ практически невозможна диагностика одной из СА блокад: A.неполная СА блокада I степени;
B.неполная блокада СА II (3: 2)
C.неполная блокада СА II (4: 3);
D.неполная блокада СА II (5: 4)
E.полной блокады СА.
Задание 7.
Под АВ блокадой следует понимать замедление или прекращение проведения синусового импульса на уровне:
A.от СУ к АВ узлу;
B.АВ узла;
C.ствола пучка Гиса;
D.обеих ножек пучка Гиса;
E. любой из предложенных выше вариантов.
Задание 8.
Под неполной АВ блокадой I степени следует понимать: A.периодически один импульс
ссинусового узла НЕ проводится через АВ с объединения; B. все импульсы
сСУ проходят через АВ с объединения с задержкой, но доходят к желудочкам; C. подряд два или более импульсы с СУ НЕ доходят к желудочкам;
D.постепенное замедление проведения импульсов через АВ соединения с блокадой одного импульса;
E. ни один импульс с синусового узла НЕ проходит АВ с объединения.
Задание 9.
Любой вариант АВ блокады II степени может иметь цифровое обозначение (например, 3: 2). Первая цифра показывает:
A.количество удлиненных интервалов PQ;
B.количество зубцов Р, не появились;
C.количество QRST, что НЕ с появились;
D.количество зубцов Р без QRST;
E.количество зубцов Р (в том числе и зубца Р, после которого НЕ с появился комплекс QRST).
Задание 10.
Разделение полной АВ блокады на проксимальный и дистальные типы основано на:
A.разной частоте генерации синусовых импульсов;
B.разной скорости проведения импульса между предсердием;
C.различных местах генерации импульсов, возбуждают предсердия;
D.различных местах генерации импульсов, возбуждают желудочки;
E.количества синусовых импульсов, проведенных к желудочкам.
Эталоны ответов 1-E. 2-E. 3-С. 4-D. 5-B. 6-A. 7-B. 8-В. 9-Е. 10-D.
243
Краткие методические указания к работе на практическом занятии
Аудиторное занятие начинается в учебной комнате с проверки и коррекции исходного уровня знаний.
Затем студенты получают ЭКГ с изменениями, соответствующими теме занятия, для самостоятельного анализа. Для каждой ЭКГ необходимо определить ритм сердца, его частоту, выявить признаки одного из вариантов блокады, сделать выводы. Обычно, за занятие самостоятельно оценивается по 5-6 ЭКГ.
Тема рассматривается на протяжении 2-х дней.
В 1-й день рассматриваются ЭКГ при нарушении функции проводимости: СА блокады и межпредсердные блокады.
Во 2-й день – рассматриваются АВ блокады и внутрижелудочковые блокады.
Во 2-й день с целью подведения итогов занятия проводится тестовый контроль. Студентам предлагается решить 10 тестовых заданий формата «А». Преподаватель проводит анализ работы каждого студента на занятии и подводит итоги занятия.
244
Тема: ЭКГ при нагрузочных пробах, диагностические возможности. Холтеровское мониторирование, брадиаритмии. Принципы кардиостимуляции, ЭКГ при кардиостимуляции.
Актуальность темы:
В течение последних десятилетий совершенствование технологии регистрации ЭКГ позволило вести регистрацию ЭКГ не только на бумаге, но и на других носителях информации. Это, в свою очередь, дало возможность длительно регистрировать ЭКГ. Такой подход позволил наблюдать за работой сердца пациента в естественных условиях в течение многих часов (до 3 суток), что значительно увеличило вероятность выявления нарушений ритма сердца (в том числе и брадиаритмий), ишемических изменений на ЭКГ, позволило оценить работу кардиостимулятора. Нагрузочные пробы используются уже много десятилетий и в определенных ситуациях способствуют диагностике ишемии миокарда. Функциональная проба – это метод исследования, при котором различные факторы, воздействуя на сердечно-сосудистую систему, приводят к изменению условий ее функционирования. Эти изменения зависят от двух принципиально различных исходных состояний сердечно-сосудистой системы: 1) сердечно-сосудистая система функционирует нормально и не проявляет признаков какой-либо патологии; 2) функционирование сердечно-сосудистой системы имеет отклонения от нормы. И в первом и во втором случае функциональные пробы позволяют улучшить качество диагностики ряда скрытых патологических процессов в миокарде. Кардиостимуляция стала обычным явлением в кардиологической практике, что требует от врача знания показаний к кардиостимуляции, видов кардиостимуляции и изменений на ЭКГ при кардиостимуляции.
Цель обучения.
Общая цель: Уметь выявить электрокардиографические признаки нарушений реполяризации миокарда, которые могут возникать во время проведения нагрузочных проб. Уметь оценить ЭКГ при холтеровском мониторировании и выявить на ЭКГ признаки электрической стимуляции сердца.
Конкретные цели: |
|
|
|
Исходный уровень знаний-умений |
||||
|
|
|
|
|
Уметь: |
|
|
|
1. Сформировать навык выявления |
1. Представлять анатомию проводящей |
|||||||
ЭКГ-признаков |
при |
|
ишемии |
системы сердца (каф. Анатомии). |
||||
миокарда |
во время |
проведения |
2. Представлять основы деполяризации и |
|||||
нагрузочных проб. |
|
|
|
реполяризации |
миокарда |
(каф. |
||
2. |
Владеть |
методикой |
выявления |
Физиологии). |
|
|
||
электрокардиографических |
|
3. Представлять электрофизиологические |
||||||
признаков |
нарушений |
ритма |
механизмы |
различных |
вариантов |
|||
сердца и/или ишемии миокарда |
нарушений функции проводимости (каф. |
|||||||
при |
|
холтеровском |
Физиологии). |
|
|
|||
мониторировании. |
|
|
|
|
|
|
||
3. |
Выявлять |
ЭКГ-признаки |
|
|
|
|||
электрической стимуляции сердца. |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
245 |
|
|
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.
Задания для проверки исходного уровня: Задание 1.
Проведение нагрузочной пробы не позволит сделать выводы о возможной ишемии миокарда при:
A.Возникновении одышки на первой ступени нагрузки;
B.Возникновении тахикардии, превышающей расчетную ЧСС;
C.Возникновении головокружения в начале исследования;
D.Выраженной дыхательной недостаточности;
E.В любой из вышеперечисленных ситуаций.
Задание 2.
Ишемия миокарда может проявлять себя на ЭКГ:
A.Депрессией сегмента ST;
B.Элевацией сегмента ST;
C.Отрицательным зубцом Т;
D.Сглаженным зубцом Т;
E.Любой из предыдущих вариантов верен.
Задание 3.
Наиболее физиологичным способом стимуляции сердца является:
A.Стимулирование работы только правого желудочка;
B.Стимулирование работы только левого желудочка;
C.Стимулирование работы обоих желудочков;
D.Стимулирование работы и предсердий, и желудочков (при условии, что предсердия возбуждаются перед желудочками);
E.Стимулирование работы и предсердий, и желудочков (при условии, что предсердия возбуждаются после желудочков);
Задание 4.
Выраженная брадикардия обычно проявляет себя:
A.Повышением артериального давления;
B.Болью в области сердца;
C.Головокружением или потерей сознания;
D.Болью в животе;
E.Любым из перечисленный симптомов.
Задание 5.
Выберите нарушение ритма, которое может кратковременным (т.е. может быть не выявлено при классической регистрации ЭКГ):
A.Пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий;
B.Пароксизм наджелудочковой или желудочковой тахикардии;
C.Желудочковая экстрасистолия;
D.Временная асистолия желудочков;
E.Любой из перечисленных вариантов.
Эталоны ответов: 1-E; 2-E; 3-D; 4-C; 5-E.
246
Источники информации.
1.Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека: учебное пособие/ http://medfiles.at.ua/load/anatomija_cheloveka/knigi/prives_m_g_anatomija_chel oveka_2006g/7-1-0-8
2.А.В.Завьялова, В.М.Смирнова нормальная физиология МЕДпресс-информ,
2009. – 816 с г.: учебное пособие/ http://www.03book.ru/upload/iblock/409/339_Normalybnaja_fiziologijasSmirnovi
3.Д. Тейлор , Н. Грин, У. Стаут Биология в 3-х томах: учебное пособие/ http://www.alleng.ru/d/bio/bio082.htm
Содержание обучения в соответствии с целями.
Теоретические вопросы, подлежащие изучению.
1.Процессы деполяризации и реполяризации в клетках пейсмекера различной локализации.
2.Скорость проведения импульсов на различных участках проводящей системы сердца.
3.Эктопические водители ритма и их потенциальная активность.
Графы логической структуры темы «ЭКГ при нагрузочных пробах, диагностические возможности. Холтеровское мониторирование, брадиаритмии. Принципы кардиостимуляции, ЭКГ при кардиостимуляции».
247
248
Источники информации.
Основная литература:
1. Синяченко О. В. Пропедевтика внутренней медицины в рисунках, схемах, таблицах : учеб. пособие / О.В. Синяченко; Донецкий мед. ун-т.–Донецк: Донеччина, 2012. - 520 с.
2.Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. пособие. – СПб.:
Питер, 2007. - 544с.
3.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] / Н. А. Мухин, В.
С. |
Моисеев |
- |
М. |
: |
ГЭОТАР-Медиа, |
2014. |
- |
http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427699.html |
|
|
|||||
4.Пропедевтика внутренних болезней [Электронный ресурс] : учебник / Мухин Н.А., Моисеев В.С. - 2-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434703.html.
Дополнительная литература:
1.Пропедевтика клинических дисциплин [Электронный ресурс] : учебник / В.М. Нечаев; под общ. ред. В.Т. Ивашкина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970438299.html.
2.Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики [Электронный ресурс] : учебник / Шамов, И.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435977.html
3.Внутренние болезни. Т. 1 [Текст] : учебник / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. – 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с.
4.ЭКГ при инфаркте миокарда: атлас [Электронный ресурс] / Люсов В.А., Волов Н.А., Гордеев И.Г. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412640.html.
5.Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология [Электронный ресурс] : учебное пособие / Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970419632.html.
6.Практические умения для выпускника медицинского вуза [Электронный ресурс] / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов Д.М., Садыкова А.Р.,
Саяпова Д.Р. - Казань : Казанский ГМУ, . - http://www.studmedlib.ru/book/skills- 3.html.
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы: http://katalog.dnmu.ru/ библиотека ДНМУ
www.studmedlib.ru Электронная библиотека «Консультант студента» http://lib.rudn.ru/MegaPro/Web Электронная библиотека «РУДН» http://e/lanbook.com/ ЭБС издательства « Лань»
http://elibrary.ru Научная электронная библиотека elibrary http://distance.dnmu.ru/ Информационно-образовательная среда ДонНМУ
249
Ориентировочная основа действий (ООД).
Правила выполнения суточного мониторирования ЭКГ
Во время исследования необходимовести дневник на бланке, который выдает Вам врач.
Пожалуйста, отмечайте основные события за сутки: еда , сон , прием лекарств, физические и эмоциональные нагрузки, поездки на транспорте и прочее; по возможности указывайте точное время для каждого события.
Распорядок дня, режим физических нагрузок должны быть максимально обычными для Вас.
При появлении жалоб (боль в груди, сердцебиение, головокружение, слабость и т.д.) однократно нажмите на кнопку на передней панели прибора и оставьте запись в дневнике о характере жалоб, а также о времени начала и конца эпизода.
Необходимо следить за электродами. При отсоединении одного из них надо приклеить датчик к коже на прежнее место.
При мониторировании необходимо избегать:
- использования микроволновых печей;
- использования различных радиопередающих устройств (но Вы можете пользоваться своим мобильным телефоном);
- прохождения через арку металлоискателя;
- электромагнитных арок в магазинах;
- проведения других диагностических процедур (рентген, ультразвук).
Категорически запрещается:
- самостоятельно отсоединять разъемы прибора;
- вынимать батарейки из монитора;
- механически повреждать или мочить прибор (вы не можете принимать ванну или душ, пока на вас находится монитор);
- выполнять магнитно-резонансную томографию.
Показания для исследования работы сердца по методу Холтера:
Различного рода аритмии (экстрасистолия, бради- и тахиаритмия);
Подозрение на слабость синусового узла;
Обморочные состояния;
Безболевую форму ИБС;
Зарегистрированную фибрилляцию предсердий;
WPW-синдром (синдром предвозбуждения желудочков);
Гипертрофическую кардиомиопатию; 
Артериальную гипертензию;
250