Данилевский_Пародонтология
.pdfустанавливают окончательный диагноз и определяют принадлежность к дис¬ пансерной группе.
Рекомендуется выделение 7 диспансерных групп детей (Н.Ф.Данилевский и соавт., 1981).
1-я группа — дети с клинически здоровым пародонтом, но относящиеся к группе с повышенным риском возникновения заболеваний пародонта. В эту группу относят детей с кариесом на контактных поверхностях зубов и в пришеечной области, с аномалиями прикуса без клинических признаков заболевания пародонта. Т.В.Виноградова (1977) определяет состояние паро¬ донта у этих детей как стадию компенсации. В эту группу также относят детей, перенесших травмы челюстно-лицевой области (ушибы челюстей, вывихи, переломы, ожоги), острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта.
2-я группа - дети с воспалительными заболеваниями пародонта (гингиви¬ ты, локализованный пародонтит), у которых не выявлены какие-либо другие общие заболевания организма.
3-я группа — дети, больные гингивитом, локализованным пародонтитом, сочетающимся с аномалиями прикуса.
4-я группа - дети с воспалительными заболеваниями пародонта и фоновы¬ ми хроническими заболеваниями внутренних органов и систем.
5-я группа — подростки, болеющие генерализованным пародонтитом.
6-я группа — дети и подростки, пролеченные по поводу продуктивных про¬ цессов пародонта.
7-я группа — дети и подростки с идиопатическими дистрофически-воспали¬ тельными заболеваниями пародонта при системных и врожденных заболева¬ ниях.
IIIэтап диспансеризации — составление комплексного плана лечебных
ипрофилактических мероприятий. Он определяется характером заболеваний пародонта, возрастными особенностями, общим состоянием ребенка. На этом этапе определяется участие, время и объем работы специалистов-стоматологов (терапевта, ортопеда или ортодонта, хирурга и др.).
IV этап — осуществление составленного комплексного плана лечебных и профилактических мероприятий, при необходимости проводится корректи¬ ровка плана.
V этап — динамическое наблюдение за диспансерными больными. Оно проводится активно, для этого определяется кратность повторных осмотров, задачи, объем вмешательств при повторных посещениях. Объективная оценка состояния пародонта с использованием тестов позволяет оценить эффектив¬ ность диспансерного наблюдения и у ряда больных прогнозировать течение и исход заболевания.
Детям, отнесенным к 1-й группе, проводят санацию полости рта, устраня¬ ют постоянные травмирующие факторы (рациональное пломбирование кари¬ еса контактных поверхностей, ортодонтическое лечение и др.). Осматривают повторно ! раз в год. Детям с последствиями травм, ожогов при наличии
445
признаков формирования пороков проводят раннее ортодонтическое и про¬ филактическое лечение. Повторно осматривают 2 раза в год.
Больным 2-й группы проводят комплексную противовоспалительную тера¬ пию; при благоприятном исходе повторно осматривают 1 раз в год.
Детям 3-й группы проводят комплексное противовоспалительное и орто¬ донтическое лечение; повторно осматривают 3 раза в год.
В 4-й группе лечение у стоматологов сочетают с назначениями других спе¬ циалистов (эндокринолога, невропатолога и др.). Повторные обследования и лечение проводят 3 раза в год.
Подросткам 5-й группы проводят комплексную терапию заболеваний пародонта, включающую местное (противовоспалительное, физиотерапевтичес¬ кое, хирургическое, ортодонтическое) и общее лечение. Повторные осмотры проводят 3 раза в год.
- Дети с выявленными продуктивными процессами пародонта (6-я группа) подлежат комплексному обследованию (клиническому, лабораторному, рент¬ генологическому, морфологическому). После установления уточненного диа¬ гноза выбирают оптимальный вариант лечения (хирургическое, криодеструкция, склерозирующая терапия и др.). Контрольное наблюдение проводят через 3 мес, 6 мес, 1 год после лечения. В дальнейшем при отсутствии рецидива сни¬ мают с диспансерного наблюдения.
Детям 7-й группы проводят комплексное симптоматическое и общее лечение в содружестве с педиатром, гематологом, эндокринологом, гене¬ тиком, невропатологом и другими специалистами. Повторные осмотры — 3 раза в год.
Активное комплексное лечение воспалительных заболеваний пародонта позволяет добиться стойкого излечения и снятия детей с диспансерного на¬ блюдения. Основные показатели для снятия с учета: полное устранение мест¬ ных повреждающих факторов, ликвидация воспаления, отсутствие рецидивов в течение года и более.
Наибольший процент детей, подлежащих снятию с учета, в 1-й и 2-й дис¬ пансерных группах. Таким образом, диспансеризация детей и подростков с заболеваниями пародонта является единственно реальным путем к сниже¬ нию распространенности и предупреждению этих болезней.
При регулярно проводимой диспансеризации объем комплексных лечеб¬ ных мероприятий постепенно сокращается. Непременным условием эффек¬ тивной диспансеризации является четкое оформление документации: амбула¬ торной карты, карты диспансерного учета, журнала регистрации больных.
Регламентированных нормативов по диспансерному наблюдению не суще¬ ствует, но по опыту клиник медицинских институтов врач-пародонтолог при наличии медицинской сестры в течение года может обеспечивать диспансери¬ зацию 350—370 больных, стоматолог терапевтического отделения — 70—75 больных.
В процессе работы проводится оценка эффективности диспансеризации. Ее критериями являются стабилизация процесса, ремиссия, состояние без из¬ менений и улучшение.
446
Стабилизация — состояние пародонта без признаков активности процесса в течение 1 —2 лет. Ремиссия — это кратковременная стабилизация, в пределах 1 года. Процессы стабилизации и ремиссии оцениваются положительно, если клиническое состояние подтверждается лабораторными, функциональными, рентгенологическими методами исследования. Без изменений — состояние, когда лечение не приводит к стабилизации или ухудшению процесса. Ухудше¬ ние — состояние, когда процесс усугубляется и прогрессирует, отмечаются час¬ тые рецидивы и осложнения.
При диспансерном наблюдении периодически проводится оценка качества работы врача-пародонтолога. С этой целью используются следующие крите¬ рии:
количество выявленных больных при профилактических осмотрах, на при¬ еме по обращаемости;
количество больных, взятых на диспансерный учет; удельный вес диспансеризуемых больных в общем количестве больных
с заболеваниями пародонта; среднее количество посещений на курс лечения различных заболеваний
пародонта; соблюдение сроков повторных курсов лечения;
эффективность проводимой работы (улучшение, стабилизация процесса, ремиссия, без изменений, ухудшение);
процент лиц, переведенных из одной диспансерной группы в другую; частота рецидивов, осложнений основного заболевания; удельный вес хирургических, ортопедических и физиотерапевтических ме¬
тодов в комплексном лечении различных форм заболеваний пародонта. Результаты диспансеризации оцениваются через 1,5—2 года, а затем еже¬
годно. Эти данные в виде эпикриза вносятся в амбулаторную и диспансерную карту больного.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА (ОТДЕЛЕНИЯ)
Пародонтологический кабинет или отделение районной (городской, областной, краевой) стоматологической поликлиники является организаци¬ онно-методическим, лечебным, консультативным и учебным центром по пародонтологии. Здесь проводится подготовка пародонтологов, повышение квалификации участковых стоматологов и зубных врачей по пародонтологии. Укомплектованность этих подразделений врачебными и средне медицинскими должностями зависит от местных условий развития стоматологической службы, количества обслуживаемого населения и обеспеченности кадрами данного региона.
Если учесть, что болезни пародонта составляют около 50% всех стоматоло¬ гических заболеваний, то нагрузка на врачей-пародонтологов достаточно вы¬ сокая. При организации, планировании, размещении пародонтологической службы следует руководствоваться объемом лечебных вмешательств, которые
447
будут проводиться, и уровнем медицинского учреждения (больница, поликли¬ ника — республиканская, областная, районная и др.).
В пародонтологическом отделении оборудуют не менее 3 кабинетов — для терапевтического, хирургического и ортопедического лечения. Если в много¬ профильной стоматологической поликлинике предусматривается оказание хирургической, ортопедической и физиотерапевтической помощи, то выделя¬ ют помещение для консервативной терапии и малой хирургии. Такое помеще¬ ние должно состоять из 2-3 сообщающихся комнат или одного просторного кабинета, разделенного перегородками.
Опыт показывает, что более квалифицированно хирургические вмешатель¬ ства осуществляет специально подготовленный врач-хирург-пародонтолог в хирургической секции, которая оснащена всем необходимым.
Пародонтологический кабинет должен соответствовать санитарно-ги¬ гиеническим нормам. В нем необходимо предусмотреть рабочее место ме¬ дицинской сестры, стоматологическое кресло, рабочий стол, где она ведет документацию и картотеку диспансеризации, следит за регулярным при¬ глашением (вызовом) больных и выполняет ряд медицинских манипуляций (удаление зубных отложений, определение гигиенических индексов, аэро¬ зольные орошения, наложение на зубы фторсодержащего лака, лечебных повязок, при необходимости ассистирует врачу, обучает гигиене полости рта и др.).
Работа в кабинете проводится по четко регламентированному графику. Один день выделяется для консультаций группой специалистов (терапевт, хирург, ортопед, физиотерапевт и др. при необходимости) первичных больных. Другой день - диспансерный. В этот день принимают больных, приглашенных для контрольных осмотров, для назначения и проведения повторных курсов лечения. В остальные 3 дня недели выполняется плановый комплекс лечебных мероприятий диспансерных больных.
Оснащение пародонтологического кабинета зависит от количества врачеб¬ ного персонала. Кроме обычных наборов стоматологического инструментария для лечения и пломбирования зубов, кабинеты следует оснастить специальны¬ ми инструментами:
для удаления зубных отложений и измерения глубины пародонтальных карманов;
для кюретажа пародонтальных карманов; для реконструктивных операций при заболеваниях пародонта;
для функционального избирательного пришлифовывания зубов и полиро¬ вания твердых тканей зубов;
для заточки инструментов; шприцами для инъекций (обычными, карпульными и в том числе туберку¬
линовыми для проведения склерозирующей терапии), шприцами для промы¬ вания пародонтальных карманов, желательно одноразовыми;
иглами инъекционными и тупыми, изогнутыми — для обработки пародонтальных карманов;
для забора биопсийного материала.
448
Пародонтологический кабинет, а особенно отделение, должны быть осна¬ щены специальной аппаратурой, позволяющей расширить возможности ком¬ плексного лечения заболеваний пародонта. К ним относятся аппараты для уда¬ ления зубных отложений, различные диагностические и физиотерапевтичес¬ кие аппараты. Последние по возможности должны быть сконцентрированы в специальном отделении (комнате).
Медикаментозное обеспечение пародонтологического кабинета (отделе¬ ния) гораздо шире обычного перечня медикаментов для зубоврачебного при¬ ема. Кроме общепринятых, в него включаются препараты для окрашивания зубных отложений, антисептические, антибактериальные и противовоспали¬ тельные средства, анестетики, ферменты и ингибиторы протеолиза, средства стимулирующей и иммуномодулирующей терапии, витамины; разнообразные официнальные мази, пасты, композиции, повязки и другие средства.
Кроме лечебных средств, необходимо иметь набор медикаментов для ока¬ зания неотложной помощи, который хранится на видном месте с комплектом одноразовых шприцев и перечнем экстренных мер помощи.
В кабинете должны быть наборы инструментов и материалов для шиниро¬ вания зубов, восковые или специальные оттискные пластинки для контроля окклюзионных соотношений зубов, для избирательного пришлифовывания зубов; наборы гигиенических средств и моделей челюстей для обучения паци¬ ентов правилам ухода за полостью рта, магнитофонные записи лекций и бесед для проведения санитарно-просветительной работы.
влияние местных, в том числе микробных факторов, нарушение гигиеничес¬ ких рекомендаций — далеко не единственные причины их развития. Об этом свидетельствуют многочисленные данные эпидемиологических исследований в различных регионах. Изучение частоты распространения заболеваний паро¬ донта в разных странах указывает, что при определенных экологических ситу¬ ациях у больных с хроническими патологическими изменениями эндокрин¬ ной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем резко возрастает частота поражений пародонта. Например, в регионах Закарпатья и Азербайджана, где преобладает резко выраженный дефицит фтора и йода, болезни пародонта встречаются почти у 100% населения. Назначение в рацион питания фториро- ванно-йодированной соли в Закарпатской области в течение 5 лет привело к снижению заболевания на 50% (И.П.Горзов, 1991; А.М.Политун, 1996).
Не менее важная проблема в пародонтологии — расшифровка сути раз¬ вития процессов в пародонте. Какие ткани поражаются первично, в чем патогенетическая суть заболевания? Правомочны ли однозначные ответы от¬ носительно всех выявляемых заболеваний пародонта? Накопленный опыт показывает, что для многих заболеваний пародонта общим нередко являет¬ ся лишь локализация процесса. Что же касается патогенетической их сути, то она различна. Глубокий анализ показывает, что каждому определенному заболеванию пародонта присущи свои клинические, морфологические, функциональные признаки. При гингивитах превалируют процессы мар¬ гинального воспаления, для генерализованного пародонтита характерен дис¬ трофически-воспалительный процесс, захватывающий все ткани пародонта, для пародонтоза — дистрофия. Воспалительно-деструктивные изменения обнаруживаются в тканях пародонта при его идиопатических заболеваниях (гистиоцитоз X, синдром Папийона—Лефевра и др.), для продуктивных про¬ цессов характерна гиперплазия соединительнотканных образований десны и периодонта.
Установленный с учетом таких представлений диагноз заболевания позво¬ ляет избрать индивидуальную для каждого больного наиболее рациональную тактику комплексной терапии. Она должна строиться с учетом основных принципов: оценки состояния процесса, степени его развития, тяжести, тече¬ ния и глубины поражения.
При генерализованном пародонтите и врожденных идиопатических забо¬ леваниях пародонта наиболее серьезные и необратимые процессы в силу топо- графо-анатомических особенностей наступают в кости альвеолярного отрост¬ ка челюстей. Это связано с тем, что она является концевой и односторонне ог¬ раниченной структурой, С этой точки зрения воздействие на костную ткань в процессе лечения является наиболее патогенетически важным звеном. При¬ менение препаратов, снижающих активность деструктивных процессов и вы¬ мывание минеральных солей из кости, должно рассматриваться как один из важных эффективных лечебных приемов. Этот факт нужно учитывать при на¬ значении общего лечения и диетотерапии.
29* |
451 |
Предполагают, что количество лечебных вмешательств значительно возра¬ стет в ближайшее время при широком использовании стимуляторов, улучша¬ ющих процессы реминерализации костной ткани. Будут созданы и найдут при¬ менение специфические стимуляторы типа остеогенных сывороток. Получен¬ ная экспериментально в Национальном медицинском университете (Н.Ф.Данилевский, А.Ф.Несин и др., 1988) и испытанная сыворотка из кост¬ ных зон роста челюстей дала обнадеживающие результаты.
Важное значение и существенную роль в профилактике болезней пародонта играет рациональная гигиена полости рта.
-- Следует подчеркнуть, что комплексное лечение заболеваний пародонта бу¬ дет успешным только при совместной координированной работе стоматологов разного профиля: терапевтов, хирургов, ортопедов, ортодонтов, педиатровстоматологов.
В комплексном лечении заболеваний пародонта обязательно должно учи¬ тываться взаимовлияние и связь между патологическими процессами в тканях пародонта и общим состоянием организма, между заболеваниями отдельных органов и систем, влияние окружающей среды и экологических нарушений на частоту, характер развития, течение и исход заболеваний пародонта.
ЛИТЕРАТУРА
