Фармакология

A

Ax

B

Gc

гастрин

CCKa

капилляр

5

Ax 2

H

M1

Ax

A

1

M3

3 гистамин

öÀÌÔ H2 ÈÔ3

M Hc

Ca2+

Ê+ Í+

4

ÀÒÔ

àçà

6

H+

Рис.19. Нервно-гуморальная регуляция функций обкладочной клетки и локализация действия антисекреторных средств.

Холинергический (Ах), бомбезин-содержащий (В) и афферентный

(А) нейроны; гистамин- (Нс) и гастрин-продуцирующая (Gc) клетки. М- митохондрия, М1, Ì3 и Н - холинорецепторы; ССКà è Í2 - рецепторы гастрина и гистамина. Локализация действия: 1- М-холиноблокаторы, 2- пирензепин, 3- блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов; 4- ингибиторы протонной помпы; 5- анестезин, 6- антацидные средства.

Фармакология средств, угнетающих желудочную секрецию

Для уменьшения объема образующегося желудочного сока, снижения его кислотности и переваривающей силы при таких распространенных заболеваниях как гиперацидный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки применяются М-холиноблокаторы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы (H+/K+ АТФазы) и местноанестезирующие средства.

170

В качестве М-холиноблокаторов обычно используют препараты белладонны, атропина сульфат, пирензепин. Эти вещества уменьшают холинергические вагусные влияния на все типы секреторных клеток слизистой желудка, а отчасти также на гастрин- и гистамин-продуцирующие клетки. Это ведет к уменьшению объема желудочного секрета, продукции пепсиногена, общего содержания HCl и (в меньшей степени) кислотности желудочного сока, содержания слизи в нем. М-хо- линоблокаторы ингибируют базальную и стимулированную секрецию на 30-50 %, но лишь в дозах, которые заметно угнетают моторную функцию органов ЖКТ и вызывают побочные эффекты: сухость во рту, тахикардию, нарушение аккомодации. Пирензепин, однако, действует более избирательно. Он блокирует М1-холи- норецепторы нейронов мейснерового сплетения, но не М3-рецепторы секреторных клеток. В терапевтических дозах, снижающих продукцию HCl наполовину, он не угнетает моторики желудка и кишечника. Сухость во рту и нарушения зрительной аккомодации могут возникать при длительном его применении. По продолжительности действия он сопоставим с атропином, что позволяет назначать его 2 раза в сутки.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) пригодные для лечения язвенной болезни, структурно сходны с гистамином. Эти вещества конкурентно блокируют Н2-гистаминовые рецепторы главных и обкладочных клеток, препятствуя активации их гистамином, высвобожденным гистамин-продуци- рующими клетками. Результатом этого является уменьшение базальной и стимулированной (психогенно, пищей, растяжением стенок желудка, инсулином, кофеином, гистамином) желудочной секреции на 45-85 %. Содержание пепсина и кислоты в желудочном соке снижается на 30-80 %, повышается его рН (до 4-7), падает переваривающая сила. В отличие от холинолитиков блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов не влияют на моторику органов ЖКТ, не изменяют частоты сердечных сокращений, но могут вызывать снижение ударного объема сердца и МОК, мало влияя на уровень САД. Хотя время полуэлиминации большинства известных Н2- гистаминоблокаторов составляет 2-3 часа, продолжительность их антисекреторного действия составляет 6-12 часов и в значительной степени зависит от активности блокатора.

“Протонная помпа” или Н+/Ê+-АТФаза апикальной мембраны обкладочных клеток является олигомерным белком, одна из субъединиц которого выполняет функцию электронейтрального Н+/Ê+-обменника, другие обеспечивают сопряженный с протоном котранспорт Cl- и реабсорбцию К+. Ингибитор этого энзима омепразол в оксинтных клетках превращается в трициклическое соединение, способное ковалентно связываться с остатком цистеина полипептидной цепи Н+/Ê+- АТФазы, угнетая как базальную, так и стимулированную кислую секрецию на протяжении 2-3 суток после однократного приема (30-80мг).

Для анестезии слизистой желудка и исключения рефлексов, усиливающих или поддерживающих “желудочную” фазу секреции , обычно используют анестезин, назначаемый внутрь несколько раз в день. Одновременно анестезин устраняет рефлекторно обусловленные спазмы мышечного слоя, уменьшая боли, которые обычно сопутствуют язвенному или воспалительному поражению слизистой оболочки желудка.

171

Фармакология средств, усиливающих секрецию желудочного сока

Способностью усиливать секрецию желудочного сока обладают гистамин, гастрин- 5 (пентагастрин), гастрин17 и 34, инсулин, кофеин. Некоторые из них используются в качестве диагностических средств при необходимости дифференцировать гипоацидные состояния, обусловленные функциональной недостаточностью секреторных клеток от аналогичных состояний, имеющих морфологическую основу (напр., атрофия клеток слизистой).

Антихолинэстеразные вещества и М-холиномиметики, усиливающие или имитирующие влияние блуждающих нервов на секреторные клетки и повышающие их функцию, не находят применения в качестве стимуляторов желудочной секреции, поскольку в эффективных дозах вызывают многочисленные побочные эффекты (бронхоспазм, усиление моторики органов ЖКТ, слюнотечение, брадикардию и др.).

В лечебных целях в качестве средств, усиливающих желудочную секрецию при гипоацидных состояниях, применяют витамины В6, РР, С. Назначаемые внутрь или в инъекционной форме они увеличивают объем, кислотность и переваривающую силу желудочного сока. Секреторное действие витамина В6 (пиридоксина гидрохлорид) обусловлено увеличением синтеза гистамина продуцирующими его клетками подслизистого слоя желудка. Гистамин образуется из аминокислоты гистидина путем ее декарбоксилирования при участии гистидиндекарбоксилазы, коферментом которой является фосфорилированная форма витамина В6 (пиридоксальфосфат). Витамин С и никотиновая кислота, повышают кислотность желудоч- ного сока, главным образом вероятно потому, что они прямо (витамин С) или косвенно (в составе НАД) участвуют в процессах образования и переноса протонов в цепи дыхательных ферментов в митохондриях.

Средства, изменяющие состав и свойства желудочного или кишечного сока

При язвенной болезни и гиперацидных гастритах широкое применение находят антациды - щелочные вещества, нейтрализующие хлористоводородную кислоту желудочного сока. Их подразделяют на антациды системного и несистемного действия. К первым относится натрия гидрокарбонат, который нейтрализует кислоту желудочного сока следующим образом:

NaHCO3 + HCl = NaCl + H2O + CO2

Вносимые в виде гидрокарбоната ионы натрия всасываются в кишечнике, увеличивая щелочные резервы крови (системное действие), а образующийся углекислый газ, раздувая желудок, часто вызывает неприятные субъективные ощущения (подпирание диафрагмы, отрыжку). Этих недостатков лишены магния оксид (жженая магнезия) и алюминия гидроксид. Нейтрализация НСl этими веществами не сопровождается образованием газов:

MgO + 2HCl = MgCl2 + H2O

Al(OH)3 + 3HCl = AlCl3 + 3H2O

Ионы магния не всасываются слизистыми ЖКТ. Ионы алюминия также не всасываются, поскольку образуют с фосфатами, в избытке имеющимися в пище, нерастворимые соли.

172

Кислотная емкость магния оксида - наибольшая (45 ммоль HCl/1г окиси магния), натрия гидрокарбоната - наименьшая (13 ммоль), но последний обеспечивает очень быструю нейтрализацию кислоты. Алюминия гидроксид, напротив, нейтрализует кислоту медленно (в течение 1,5 часов). При длительном применении он вызывает запоры, тогда как магния оксид (точнее Mg2+, не всасывающиеся в кишечнике) обладает послабляющим действием. Указанные особенности делают целесообразным их комбинированное применение. Наиболее распространенными их комбинациями являются “Альмагель” и таблетки “Викалин”. В состав последних входит висмута субнитрат, который обладает низкой антацидной активностью, но подавляет жизнедеятельность микроорганизмов Helicobacter (Campylobacter) pylori, способствующих развитию и прогрессированию гастрита и язвенного процесса.

Назначение антацидов существенно уменьшает кислотность желудочного сока. Если рН содержимого желудка повышается до 5-6, образование сока рефлекторно усиливается (рис. 19). Это усиление секреции и повышение кислотности с очевидностью проявляется после отмены курса антацидной терапии (синдром отмены). Для уменьшения рефлекторного усиления кислотообразования антациды уместно сочетать с анестезином. Анестезин входит в состав антацидного комбинированного препарата “Альмагель А”.

При гипоацидных состояниях и недостаточности переваривающей силы коррекция состава желудочного сока может достигаться назначением его важнейших компонентов - пепсина и хлористоводородной кислоты - или микстуры, содержащей оба эти компонента. При недостаточной переваривающей активности кишеч- ного и панкреатического соков коррекцию их состава осуществляют по принципу заместительной терапии, назначая ферментные препараты из поджелудочной железы убойного скота (панкреатин) или аналогичные препараты (панзинорм, фестал), обогащенные др. компонентами (экстракт желчи, липаза, амилаза), способствующими пищеварению.

Средства и препараты.

*Atropini sulfas; Pyrenzepinum (Gastrozepin) -ñì. ãë. 3, ðàçä. 1.2. *Ranitidinum â òàáë. ïî 0,15 (150 ìã).

Famotidinum â òàáë. ïî 0,02 (20 ìã) 0,04 (40 ìã).

Omeprazolum (Omez) в капсулах, содержащих по 0,02 (20 мг) гранулированного омепразола

*Almagel во флаконах по 170 мл. Назначают по 2 чайные ложки 3-4 раза в день за 30 мин. до еды и перед сном. Almagel-A содержит дополнительно анестезин.

*Acidum hydrochloricum dilutum содержит 8,3±0,1 % хлористого водорода. Назначается по 10-12 капель в ложке воды 2-4 раза в день внутрь и в микстуре с пепсином: на 200 мл микстуры 4 мл хлористоводородной кислоты разведенной и 2,0 пепсина.

*Anaesthesinum -ñì. ãë. 2, ðàçä. 3.

Pancreatinum - ферментный препарат из поджелудочных желез убойного скота. Порошок, содержащий трипсин и амилазу. Выпускается в табл. по 0,5.

173

8.2.СРЕДСТВА, КОРРИГИРУЮЩИЕ МОТОРНУЮ ФУНКЦИЮ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА

Круговые и продольные мышцы желудка и кишечника обеспечивают перемешивание их содержимого и продвижение его по пищеварительному каналу. Гладким мышцам этих органов свойственны ритмичные медленные спонтанные изменения мембранного потенциала. На гребне медленной деполяризации возникают ПД, распространяющиеся с клетки на клетку и побуждающие сокращения мышц. Этот миогенный механизм моторики дополняется регуляторными влияниями гуморальных факторов, нейронов интрамуральной нервной системы, принадлежащим межмышечным (ауэрбаховым) и подслизистым (мейснеровым) сплетениям, а также внешних (пара- и симпатических) нервов.

Гуморальными регуляторами моторики являются адреналин (крови) и многочисленные вещества (серотонин, катехоламины, субстанция Р, энкефалины и др. пептиды), образуемые энтерохромаффинными клетками (Кульчицкого). Они могут изменять моторику желудка и кишечника, воздействуя как на гладкие мышцы, так и на клетки нервных сплетений. Нейроны интрамурального сплетения осуществляют замыкание местных рефлексов (например, перистальтического), координируют последовательность сокращений продольных и круговых мышц, функционируют в качестве постганглионарных или вставочных клеток. Двигательная функция желудка и кишечника усиливается холинергическими парасимпатическими нейронами. Расслабление мышц обусловлено активностью адренергических нейронов чревных и брыжеечных симпатических нервов, но релаксация мышц тонкого кишечника главным образом связана с активацией интрамуральных нейронов, медиаторами которых являются АТФ и ВИП (вазоактивный интестинальный пептид). Однако, тонические сокращения пилорического и внутреннего (непроизвольного) анального сфинктера усиливаются при активации симпатических нервов, тогда как парасимпатические понижают их тонус.

Фармакология средств, усиливающих моторику желудка и кишечника

Нарушение двигательной функции желудка обычно проявляется в форме его акинезии (атонии). Атония кишечника часто возникает после травматичных оперативных вмешательств на органах брюшной полости или таза. Распространенной формой гипомоторики кишечника является недостаточность пропульсивной (propulsio - гнать пред собой, передвигать) его деятельности.

Акинезия желудка является, вероятно, следствием избыточной функции энтерохромаффинных клеток, продуцирующих серотонин и дофамин. Эти вещества, особенно серотонин, выделяясь в межклеточные пространства и сосудистую сеть стенки желудка, воздействуют на серотониновые (НТ3) и дофаминовые (Д2) рецепторы холинергических нейронов желудка и подавляют импульсное высвобождение их медиатора. Такое угнетение холинергической иннервации ведет к подавлению перистальтических сокращений продольных и круговых мышц дна и тела желудка, но к повышению тонуса мышц пилорического сфинктера. Спазм сфинктера усугубляется также в результате облегчения серотонином импульсного высвобождения медиаторов симпатическими нейронами.

174

Коррекция двигательной функции при акинезии желудка обычно достигается назначением метоклопрамида (церукал). Последний обладает свойством блокатора НТ3 è Ä2 рецепторов нервных клеток, ввиду чего устраняется вызываемое серотонином и дофамином угнетение импульсного высвобождения медиатора холинергическими нервами и облегчающее влияние серотонина на высвобождение норадреналина симпатическими нейронами, т.е. восстанавливается нормальная нервная регуляция мышц желудка. Применявшийся ранее прозерин значительно менее эффективен.

Послеоперационную атонию кишечника устраняют назначением антихолинестеразных веществ (прозерина, пиридостигмина), усиливающих влияние холинергических нервов на мышцы кишечника. Метоклопрамид также устраняет послеоперационный парез кишечника.

Для стимуляции пропульсивной деятельности применяют слабительные средства. Разжижая содержимое и усиливая перистальтику кишечника, эти средства вызывают или облегчают его опорожнение (акт дефекации). Основываясь на особенностях фармакодинамики и применения, слабительные средства подразделяют на две группы: средства, действующие на весь кишечник и действующие преимущественно на толстый кишечник. К первым относятся солевые слабительные (магнезии сульфат, натрия сульфат) и растительное касторовое масло (Ol. Ricini). Ко второй группе принадлежат средства из растений, содержащих антрагликозиды: листья сенны (Folia Sennae), кора крушины (Cortex Frangulae), корень ревеня (Radix Rhei), а также некоторые синтетические соединения, имеющие некоторое структурное сходство с генинами антрагликозидов (бисакодил, фенолфталеин, изафенин).

Слабительные соли, назначаемые внутрь в больших дозах (20,0-30,0 взрослым), создают высокое осмотическое давление в просвете кишечника, поскольку ионы магния и сульфата не всасываются. Это нарушает всасывание в кишечнике воды, поступающей с пищей и питьем или в виде слюны, желудочного и кишечного соков, сока поджелудочной железы, желчи (6-8л/сут). Масло клещевины под влиянием липазы сока поджелудочной железы гидролизуется до глицерина и жирных ненасыщенных кислот. Освобождающаяся среди прочих рициноловая кислота способна активировать аденилатциклазу эпителиальных клеток ворсинок слизистой оболочки кишечника. Активируя аденилатциклазу и повышая концентрацию цАМФ в этих клетках, рициноловая кислота подобно холерному токсину, подавляет всасывание воды ворсинками и усиливает ее секрецию в просвет кишеч- ника. В конечном итоге как слабительные соли, так и касторовое масло разжижают содержимое кишечника, а растяжение его стенок увеличенным объемом содержимого рефлекторно усиливает перистальтику, что обеспечивает опорожнение толстого и тонкого кишечника. Эффект этих слабительных средств развивается через 4-6 часов после приема, что позволяет использовать их для срочного опорожнения всего кишечника с целью удаления ядовитых продуктов, медленно всасывающихся ядов, гельминтов, парализованных предварительным применением противоглистных средств (только солевые слабительные!), при острых запорах (копростазах).

Препараты растений, содержащих антрагликозиды, действуют преимущественно на толстый кишечник, поскольку именно в этом отделе кишечного канала при участии микроорганизмов происходит сбраживание сахарных компонентов гликозидов и освобождение их генинов. Назначаемый внутрь фенолфталеин быст-

175

ро всасывается в тонком кишечнике, но затем экскретируется в просвет толстой кишки. Действуя на слизистую оболочку толстого кишечника, синтетические средства или генины антрагликозидов частично ингибируют Na, K-АТФазу базальной мембраны эпителиальных клеток, что затрудняет транспорт Na+ из просвета кишечника и вторично уменьшает всасывание Cl- и воды. Отчасти из-за увеличения объема разжиженного содержимого, отчасти ввиду раздражающего влияния веществ на окончания афферентных нервов рефлекторно усиливается перистальтика толстого кишечника, снижается тонус гладкомышечного анального сфинктера и облегчается дефекация. Медленное развитие послабляющего эффекта (через 8-12 часов после приема) и преимущественное влияние на толстый кишечник позволяет применять указанные слабительные средства при хронических атонических (“привычных”) запорах, но делает их мало пригодными для использования по показаниям, по которым применяются слабительные соли.

Фармакология средств, понижающих моторику желудка и кишечника

Избыточная моторика кишечника в форме периодически возникающих спазмов гладких мышц тонкого, реже толстого, кишечника, сопровождающихся приступами болей (“кишечная колика”) устраняется назначением М-холи- ноблокаторов (платифиллин, экстракт белладонны, метацин) или миотропных спазмолитиков (папаверина гидрохлорид, ношпа). Те же средства могут применяться при спастических запорах — одной из форм дискинезий кишечника, характеризующейся задержкой дефекации и стулом в форме “овечьего кала”. При диарее в качестве противопоносного средства используется лоперамид. Он понижает тонус мышц и перистальтику кишечника, одновременно повышая тонус анального сфинктера. Эти эффекты лоперамида, в том числе и способность подавлять перистальтический рефлекс, обусловлены активацией опиатных рецепторов (дельта - и мю - типа) в холинергических интрамуральных нейронах кишечника, что препятствует высвобождению ими ацетилхолина — нейрогенного стимулятора перистальтики. После орального приема действие развивается быстро и продолжается 4 - 6 часов. Обезболивающим и другими “центральными” эффектами лоперамид не обладает, т. к. не проникает через гема- то-энцефалический барьер.

Средства и препараты

*Metoclopramidum (Cerucal) в табл. по 10 мг, в амп. по 2 мл. 0,5 % раствора. *Magnesii sulfas - кристаллический порошок. Как слабительное выписывается в форме неразделенного порошка, 25-30г которого (1 столов. ложка) растворя-

ется в 1/2 стакана воды и выпивается за один прием. Как желчегонное назначают по 1 стол. ложке 25 % раствора 3 раза в день, либо вводят через тонкий зонд 50 мл 33 % раствора в двенадцатиперстную кишку.

Oleum Ricini - масло клещевины (касторовое) по 1-2 столовых ложки на прием. Выпускается в желатиновых капсулах по 1,5г. Назначают по 1020 капсул на прием.

*Bisacodylum â òàáë. ïî 0,005.

Loperamidum (Imodium) в табл. и капсулах по 0,002.

176

8.3. РВОТНЫЕ И ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА

Рвота является защитной реакцией, избавляющей организм от отравляющих и раздражающих ЖКТ веществ. Координацию моторной деятельности желудка, кишечника, диафрагмы и мышц передней брюшной стенки, обеспечивающей эвакуацию содержимого желудка при рвотном акте, осуществляет моторная зона рвотного центра. Ее нейроны возбуждаются рефлекторно при раздражении окончаний афферентных нервов слизистых оболочек глотки, желудка, кишечника или брюшины, а также химическими факторами через посредство триггерной зоны, нейроны которой обладают высокой чувствительностью к дофамину, серотонину, гистамину и некоторым др. эндогенным веществам. Высвобождение этих веществ (в систему кровообращения) при раннем токсикозе беременности, при воздействии ионизирующей радиации (лучевая болезнь), введении некоторых противоопухолевых средств, а также веществ, имитирующих действие эндогенных раздражителей нейронов триггерной зоны, вызывает рвоту.

Необходимость искусственного вызывания рвоты возникает в практике врача сравнительно редко, например при необходимости удаления из желудка недоброкачественной пищи, ядовитых грибов или ягод, которые трудно удалить путем промывания желудка. В качестве ЛВ, вызывающего рвоту, используют апоморфина гидрохлорид. Этот дофаминомиметик, легко проникающий через гематоэнцефалический барьер, активирует дофаминовые (Д2) рецепторы нейронов триггерной зоны рвотного центра, вызывая через 3-5 мин. после п/к введения состояние предрвоты (nausa: тошнота, слюнотечение, учащение дыхания и т.д.). Спустя 5-10 мин. наблюдаются одноили многократные акты рвоты. Апоморфин часто используется для лечения хронического алкоголизма с целью выработки условнорефлекторной реакции отвращения к запаху алкоголя. Это помогает некоторым больным избавиться от влечения к алкоголю.

Противорвотные средства используются достаточно широко. Их применяют при необходимости лечения неукротимой рвоты беременных, для купирования и профилактики рвоты, возникающей при лучевой и химиотерапии онкобольных, при лучевой болезни. Противорвотное действие обнаруживают вещества, облаающие антидофаминовой, антисеротониновой и антигитаминной активностью. К числу таких веществ относятся фенотиазиновые нейролептики (аминазин, трифтазин), являющиеся мощными блокаторами дофаминовых, серотониновых и гистаминовых рецепторов, а также бутирофеноновые нейролептики (галоперидол), блокирующие преимущественно рецепторы дофамина (см.). Многие из них, однако, сильно угнетают ЦНС, вызывая нейролепсию (атараксию). Метоклопрамид (церукал), избирательно блокирующий дофаминовые и серотониновые (НТ3) рецепторы нейронов триггерной зоны, обладает выраженным противорвотным действием в дозах, в которых не угнетает ЦНС. Избирательный блокатор НТ3 рецепторов трописетрон также подавляет рвоту, не угнетая ЦНС. Все эти вещества, подавляя рвоту центрального происхождения (обусловленную воз-

177

буждением триггерной зоны рвотного центра), значительно менее активны при рвоте рефлекторной природы и не эффективны при рвоте, обусловленной раздражением вестибулярного аппарата при укачивании. Ранее указывалось, что синдром укачивания (в том числе рвота) купируется центральными холинолитиками (скополамин, аэрон).

Средства и препараты.

Tropisetronum (Navoban) в капсулах и ампулах (5 мл 0,1 % раствора), содержащих 5,6 мг гидрохлорида. Перед началом химиотерапии вводят в/ в, а последующие 5-6 дней назначают внутрь.

*Metoclopramidum ñì. ðàçä. 8.2.

8.4. КОРРЕКЦИЯ ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАНИЯ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Нарушения отделения желчи являются результатом недостаточного ее образования либо следствием дискинезий желчных путей (спастического или атонического типа). В основе дискинезий лежат нарушения тонуса сфинктеров желчных путей: сфинктера Люткенса, находящегося в устье пузыря, Одди - в устье общего желчного протока и Мариццини - в печеночном протоке. Тонус мышц этих сфинктеров может изменяться как вследствие невротического нарушения иннервации, так и рефлекторно при заболеваниях желчных путей и других органов пищеварительного тракта.

Условием желчеобразования является достаточное содержание желч- ных кислот (ЖК) в гепатоцитах, которые поглощают ЖК из крови тем интенсивнее, чем выше их концентрация в плазме. Желчеобразование начи- нается с активной экскреции гепатоцитами анионов желчных кислот в просвет желчных капилляров (каналикул). Этот процесс осуществляется против десятикратного градиента желчных кислот, сопряжен с транспортом Na+ и энергетически обеспечивается градиентом этих ионов, поддерживаемым Na,К-АТФазой. Накапливаясь в каналикулах, ЖК создают осмотический градиент, обусловливающий осмотическую фильтрацию в желчные капилляры воды и ионов (Na+,K+, Cl-). Чем больше ЖК гепатоциты секретируют, тем больше объем образующейся каналикулярной желчи и тем выше скорость желчетока. От 30 % до 50 % объема желчи образуется за счет секреции гепатоцитами в желчные канальцы гидрокарбонатных анионов (НСО 3 ), также создающих осмотический градиент, обеспечивающий поступление в каналикулы Na+,Ê+, воды и формирования холатнезависимой фракции жел- чи. Каналикулярная желчь, продвигаясь по печеночным протокам, подвергается разведению (за счет регулируемой секретином секреции воды, хлоридов, гидрокарбонатов) либо концентрированию. Особенно высокая степень концентрирования желчи достигается в желчном пузыре, всасывательный механизм стенки которого для ионов (и вторично воды) обеспечивается Nа,К-АТФазой и НСО3-АТФазой. При этом возрастает вязкость желчи и содержание в ней ЖК, билирубина, холестерина.

Средства, усиливающие образование желчи и /или способствующие

178

выделению ее в двенадцатиперстную кишку, называются желчегонными. Среди них выделяют средства, усиливающие секрецию желчи (холеретики), способствующие выходу желчи из пузыря в кишечник (холекинетики) и препараты, облегчающие поступление желчи в кишечник в результате устранения спазмов гладких мышц желчных путей (холеспазмолитики).

Холеретическим действием обладают все желчные кислоты (желчь входит в состав препарата Allocholum), но из них практическое применение находит кислота дегидрохолевая (Ac.dehydrocholicum, Сhologonum) и ее натриевая соль (Decholinum). При внутреннем приеме хологона или дехолина их желчегонное действие проявляется по мере всасывания в кровь (через 15-20 мин.) и продолжается до 4-х часов. Усиливая как холесекреторную функцию гепатоцитов, так и осмо-фильтрационную фазу желчеобразования, дегидрохолевая кислота увеличивает объем образующейся жел- чи и скорость желчетока, содержание в ней ЖК, но не холестерина (повышает холато/холестериновый их коэффициент), что уменьшает вероятность образования желчных камней. Менее выраженное, но качественно сходное влияние на желчеобразование оказывают действующие вещества кукурузных рылец или цветов бессмертника песчаного и приготовленные из них препараты, например сумма действующих веществ бессмертника - Flaminum.

Слабым холеретическим действием обладают салицилаты (салицилат натрия, ацетилсалициловая кислота), но оксафенамид (п-оксифенилсали- циламид) оказывает сильное желчегонное действие, усиливая главным образом фильтрационные процессы желчеобразования. Вызываемый оксафенамидом холерез сопровождается повышением содержания в желчи билирубина, холестерина и др. органических веществ, но не содержания в ней ЖК, в связи с чем холато/холестериновый коэффициент оказывается сниженным. Оксафенамид оказывает также холеспазмолитическое действие. Его максимальный желчегонный эффект наблюдается через 2-3 часа после орального приема и продолжается 6-8 часов.

При острых и хронических гепатитах, циррозах печени находят применения гепатопротекторы, в частности легалон и силибор (Legalonum и Siliborum). Это препараты, содержащие флавоноиды из расторопши пятнистой (Silubum marianum), оказывают не только желчегонное действие, но также защищают гепатоциты от повреждения при воздействии на печень бактериальных и других токсинов, экзогенных ядов, поскольку усиливают обезвреживающую функцию печени и обладают свойствами антиоксидантов.

Холеретики применяются для лечения холангитов, хронических холециститов, холангиогепатитов, гепатитов и циррозов печени. Хотя эти средства не купируют приступов печеночной колики, их применяют при желч- нокаменной болезни, поскольку систематическое (2-4 недели) назначение этих средств уменьшает тяжесть в правом подреберье, тошноту, рвоту, метеоризм, сопутствующие этим заболеваниям.

В качестве холекинетического средства чаще других используют сульфат магния, 33 % раствор которого (50 мл) вводят в двенадцатиперстную

179