Фармакология

6.4. КОРРЕКТОРЫ ИОННОГО СОСТАВА И ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ ПЛАЗМЫ (ОЦП)

Жизнедеятельность клеток, тканей, органов протекает в условиях постоянства ионного состава межклеточной жидкости и плазмы крови, их осмотического и онкотического давления. Постоянство ионного состава обеспечивается равновесным состоянием между количеством солей, поступающим в организм с водой и пищей, и количеством солей, выводимым из организма с мочой, потом, экскрементами. Регуляция постоянства концентрации солей в плазме крови осуществляется нервной и эндокринной системами. Нарушение ионного гомеостаза плазмы крови нарушает функцию клеток, тканей, органов и представляет угрозу жизни больного. Поэтому нарушение ионного состава плазмы крови нуждается в лекарственной коррекции.

Коррекция гипонатриемии. Стабильность содержания натрия хлорида в крови и внеклеточной жидкости - 150 ммоль/л - обеспечивает постоянство осмотического давления этих биологических сред. Гипонатриемия возникает обычно в том случае, когда скорость выделения ионов Nа не компенсируется их поступлением в организм. Усиленное выделение натрия хлорида происходит при неукротимой рвоте, длительном и сильном поносе (при холере), при обширных очагах воспаления с сильной экссудацией, при гипофункции коры надпочечников. При дефиците натрия хлорида происходит сгущение крови, спазм гладких мышц, судорожные сокращения скелетных мышц, нарушения функции нервной системы и кровообращения. Для коррекции гипонатриемии используются изотонический (0,9 %) и гипертонический (10 %) раствор натрия хлорида. Вводят изотонический раствор натрия хлорида внутривенно и подкожно (капельно). При необходимости количе- ство вводимого раствора может достигать 3 л в сутки. Раствор натрия хлорида 10 %-ый вводят внутривенно по 10-20мл.

Коррекция гипокалиемии. Калий является основным внутриклеточным катионом. Внутриклеточная концентрация калия определяет величину мембранного потенциала клетки. Содержание КCl в плазме крови- 5,1 ммоль/л. К+ участвуют в генерации и передаче нервного импульса на иннервируемые клетки, обеспечивают нормальную функцию миокардиоцитов, нейронов. Дефицит К+ в плазме крови возникает при систематическом назначении петлевых и тиазидных салуретиков, глюкокортикоидов, неукротимой рвоте, профузных поносах.

Для коррекции гипокалиемии используют Kalii chloridum и Pananginum. Назначают калия хлорид внутрь после еды по 1,0 4-6 раз в день с уменьшением суточной дозы по мере развития терапевтического эффекта. Порошок и таблетки калия хлорида рекомендуют использовать в виде 10 % водного раствора. В тяжелых случаях калия хлорид вводят внутривенно в виде 4 % раствора, который разводят в 10 раз изотоническим раствором. Панангин выпускается в виде драже и в ампулах. Драже содержит 0,158 калия аспарагината и 0,14 магния аспарагината. В ампуле в 10 мл препарата сдержится 0,452 калия аспарагината и 0,4 магния аспарагината. Полагают, что аспарагинат является переносчиком К+ è Mg2+ и облегчает их проникновение внутрь клеток.

Коррекция гипокальциемии. Кальций играет важную роль в жизнедеятельности организма. Эти ионы необходимы для передачи нервных импульсов, для

160

сокращения гладких, скелетных мышц и миокардиоцитов, свертывания крови, формирования костной ткани. Содержание кальция в плазме крови порядка 2 ммоль/ л. Уменьшение содержания Са2+ в плазме крови наблюдается при дефиците витамина D, при недостаточной функции паращитовидных желез, при усилении выведения Са из организма при длительном обездвиживании больных. Для коррекции гипокальциемии используют Calcii chloridum. Препарат вводят внутрь или внутривенно струйно (очень медленно). Внутрь используют 5-10 % раствор, который назначают по 1015 мл 2-3 раза в день. Внутривенно вводят 10 % раствор.

Коррекция ацидоза и алкалоза. Постоянство рН плазмы крови является необходимым условием нормальной жизнедеятельности. Оно обеспечивается определенным соотношением кислот и оснований в плазме крови (кислотно-щелочное равновесие), при нарушении которого (выход за пределы 6,8-7,8) возникают тяжелые нарушения жизнедеятельности организма.

Ацидоз развивается при нарушении внешнего дыхания, при сахарном диабете, шоке, коллапсе, тяжелых поражениях функции почек и печени. Поскольку основным буфером плазмы крови является гидрокарбонат, для коррекции ацидоза используется Natrii hydrocarbonas. Применяют также органическое основание Trisaminum. Натрия гидрокарбонат назначают внутрь или внутривенно. Внутрь препарат назначают в дозах 3,0-5,0. При выраженном ацидозе вводят внутривенно 50-150 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната под контролем кислотно-щелочно- го равновесия. Трисамин вводят только внутривенно в виде 3,66 % раствора из расчета 500 мл на 60 кг массы тела за 1 час.

Алкалоз возникает при уменьшении концентрации хлоридов в плазме крови (при систематическом использовании петлевых и тиазидных салуретиков, при массивной рвоте),при гипервентиляции легких, при поражениях почек, при вторич- ном гиперальдостеронизме. Для коррекции алкалоза используют Ammonii chloridum. Аммония хлорид в организме подвергается биотрансформации с образованием мочевины и соляной кислоты. При этом избыток Н+ нейтрализует избыток НСО3 и устраняет явления алкалоза. Аммония хлорид вводят внутрь. Суточная доза составляет 6,0-12,0.

Растворы, используемые для коррекции ионного состава представлены в таблице 18.

Плазмозамещающие растворы используются прежде всего при гиповолемическом синдроме, который является важнейшим патогенетическим фактором

Таблица18

Растворы, корригирующие ионный состав и кислотно-щелочное равновесие крови

Корригирующий раствор		Форма выпуска
* Sol. Natrii chloridi	10%	ôëàê. ïî 200 ìë è 400 ìë
* Sol. Kalii chloridi	4%	àìï. ïî 50	ìë
Sol. Panangini		àìï ïî 10	ìë
Sol. Calcii chloridi	10%	àìï. ïî 5 ìë è 10 ìë
* Sol. Natrii hydrocarbonas 4%		àìï. ïî 20	ìë
Sol. Trisamini 3,66%		ôëàê. ïî 250 ìë

161

шока. При различных типах шока (травматический, интоксикационный, ожоговый, септический, дегидратационный) наблюдается повышение проницаемости капилляров и массивный выход плазмы крови из области микроциркуляции в межклеточное пространство. Это ведет к уменьшению объема циркулирующей крови и ухудшению кровоснабжения органов. Для восполнения массы циркулирующей плазмы используют плазмозамещающие жидкости. Предпочтение отдается коллоидным плазмозамещающим жидкостям, но при дегидратационном шоке можно использовать и солевые плазмозамещающие растворы.

Простейший солевой раствор - Solutio Natrii chloridi 0,9 % , содержащий воду

èNaCl, изоосмотичен плазме крови. Solutio Natrii chloridi composita помимо указанных компонентов содержит натрия гидрокарбонат, хлориды калия и кальция, глюкозу. Этот раствор (Рингера-Локка) более физиологичен, поскольку не только изоосмотичен, но и близок плазме по ионному составу. Изоонкотичные плазме крови коллоидные плазмозамещающие жидкости получают растворением в солевом растворе коллоидобразующих веществ - пищевого желатина, декстранов, поливинилпирролидона, оксиэтилкрахмала и др.

Солевые плазмозамещающие растворы используются при обезвоживании организма (дегидратационный синдром, дегидратационный шок), наблюдаемом при неукротимой рвоте, профузных поносах, холере, завороте кишок, длительном перегревании. Они широко используются для дезинтоксикации при отравлениях, инфекционных заболеваниях, ожогах, поскольку быстро удаляются (за 50-80 мин) из кровяного русла вместе с токсинами. Коллоидные растворы, содержащие низкомолекулярные (30-40 кДа) декстраны или поливинилпирролидоны (8-10,5 кДа) используются преимущественно в качестве дезинтоксикационных средств (табл. 19), т.к. коллоидные частицы адсорбируют токсины, что обеспечивает более полное их удаление. Такие растворы применяются при токсических формах острых желудочно-кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллезы), при ожоговой болезни в фазе интоксикации, при токсикозах беременных и т. п. При обезвоживании

èинтоксикации нередко используют изотонический (5 %) и гипертонические (10 % и 40 %) растворы Glucosum, которые выпускаются в амп. по 10, 20 и 50 мл, а также во флаконах по 200 и 400 мл.

Коллоидные растворы (типа полиглюкина), содержащие высокомолекулярные полимеры в количествах, обеспечивающих высокое онкотическое давление и удержание в кровяном русле до 2-3 суток, используются для улучшения гемодинамики, нарушенной при шоке (табл. 19). Эти растворы уменьшают вязкость крови, способствуют восстановлению кровотока в артериолах и капиллярах, уменьшают агрегацию форменных элементов крови, улучшают микроциркуляцию, увеличивают объем циркулирующей крови и МОК, повышают САД. Из коллоидных растворов чаще других используется реополиглюкин - 10 % раствор низкомолекулярного (30-40 кДа) полимера глюкозы (декстрана) в изотоническом растворе натрия хлорида - и неогемодез — 6 % раствор поливинилпирролидона с мол. массой 8000 ± 2000 Да в сложном солевом растворе. Ранее широко используемый Haemodesum сейчас применяется ограниченно, особенно при токсикозах беременных и у больных с патологией почек, ввиду плохого очищения организма от высокомолекуляр-

ной (15 кДа и более) фракции поливинилпирролидона, присутствующей в коммер- ческих препаратах.

162

Таблица 19

Плазмозамещающие растворы с дезинтоксикационными свойствами и гемодинамическим действием

Дезинтоксикационные	Растворы
растворы	с гемодинамическим действием
*Sol. Natrii chloridi isotonica	Polyglucinum
(ôëàê.ïî 200 è 400 ìë)	(ôëàê. ïî 100, 200 è 400 ìë)
*Sol. Natrii chloridi composita	Rheopolyglucinum cum glucoso
(ôëàê.ïî 200 è 400 ìë)	Rheomacrodex
Sol. "Trisolum"	Rondex
Rheopolyglucinum
Neohaemodesum
(ôëàê.ïî 100, 200 è 400 ìë)
Neocompensan

7. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Дыхательная функция определяется совместной деятельностью органов дыхания, кровообращения, транспортной функцией крови и активностью тканевых дыхательных ферментов. Поэтому дыхательная недостаточность может быть как тканевого происхождения (напр., при отравлении цианидами, ингибирующими цитохромоксидазу), гемического (при отравлении угарным газом или метгемоглобинобразователями, нарушающими транспорт кислорода кровью) или циркуляторного (обусловленного снижением МОК и нарушением кровообращения; см. “Сердечные средства”) происхождения, а также быть результатом нарушения внешнего дыхания, т.е. поступления кислорода (воздуха) в альвеолы и выведения углекислоты.

Нарушения внешнего дыхания развиваются по типу вентиляционной, либо паренхиматозной недостаточности. Вентиляционная недостаточность может возникать в результате обтурации трахеи инородным телом, гемоили пневмоторакса, спазма голосовой щели или бронхоспазма, рефлекторного или токсического паралича дыхательного центра. Паренхиматозного типа недостаточность внешнего дыхания является результатом пневмонии (особенно крупозной),отека легких или задержки выделения бронхиального секрета. Ниже излагаются средства и принципы фармакотерапии важнейших нарушений внешнего дыхания. Способы лечения дыхательной недостаточности тканевого и гемического типа изложены в главе 8.

163

7.1. СРЕДСТВА КОРРЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ БРОНХОСПАЗМОМ

Обусловленная бронхоспазмом дыхательная недостаточность может иметь место при бронхиальной астме, бронхитах, отравлении антихолинэстеразными веществами, анафилактическом шоке и лекарственной аллергии. В любом случае цель фармакотерапии состоит в нормализации внешнего дыхания путем расширения бронхов. Бронхорасширяющий эффект может достигаться применением ЛВ, которые 1.усиливают или имитируют бронхорасширяющее влияние симпатических нервов (эфедрин и бета-адреномиметики), 2. устраняют бронхоконстрикторное влияние блуждающих нервов (М-холиноблокаторы) и 3. уменьшают миогенный тонус гладких мышц бронхов (миотропные спазмолитики).

Эфедрина гидрохлорид (см.) используется как для купирования так и для профилактики бронхоспастических состояний, но вызывает ряд побочных эффектов, в том числе тахикардию и повышение САД. Бронхорасширяющий эффект эфедрина при повторных введениях уменьшается. Быстрота развития тахифилаксии снижается при использовании эфедрина совместно с другими бронхорасширяющими средствами. Некоторые стандартные комбинации выпускаются в виде готовых лекформ, напр. Tab. “Theophedrinum”, Aerosolum “Ephatinum”.

Более быстрым и выраженным бронхорасширяющим действием обладает адреналин, однако он действует кратковременно (10-15 мин., п/к). Он тоже вызывает тахикардию (бета1-эффект) и повышает САД (альфаэффект). Для купирования бронхоспазма используют изадрин (см.) применяемый в виде ингаляций его раствора. Бронхорасширяющий эффект изадрина достигается через 2-3 мин., длительность действия не превышает 40 мин. При этом он не изменяет САД, но вызывает сильную тахикардию и может провоцировать аритмии. Наиболее избирательным бронхорасширяющим действием обладают сальбутамол и фенотерол (беротек, см.), активирующие бета2-адренорецепторы. Эти вещества расширяют бронхи, практически не вызывая побочных эффектов. При ингаляционном введении в

форме аэрозолей их действие развивается через 2-3 мин., достигает максимума через 20-30 мин и продолжается 3-6 часов. Их можно использовать для купирования , а при систематическом введении (4-5 раз в день) и для профилактики бронхоспастических состояний. Эти вещества (в меньшей степени эфедрин) препятствуют высвобождению гистамина и других медиаторов немедленной аллергии тучными клетками и базофильными лейкоцитами, что при бронхоспазмах аллергического происхождения служит дополнительным механизмом понижения тонуса гладких мышц бронхов и препятствует развитию отека их слизистых оболочек.

М-холиноблокаторам как бронхорасширяющим средствам отдается предпоч- тение при бронхоспазмах, связанных с повышенной функцией блуждающих нервов (отравление антихолинэстеразными веществами или мухомором). По эффективности при аллергических бронхоспазмах они уступают бета-адреномиметикам и вызывают множество побочных эффектов: нарушение зрения, перистальтики кишечника и запоры, сухость во рту, тахикардию. Тем не менее ипратропия бромид, метацин, атропина сульфат находят применение в качестве бронходилататоров. Последний наряду с эфедрином входит в состав aer.”Ephatinum”.

164

Из числа миотропных спазмолитиков для купирования и профилактики бронхоспастических состояний чаще других используется эуфиллин (см.). Он снижает тонус гладких мышц бронхов, ингибируя фосфодиэстеразу и увеличи- вая внутриклеточную концентрацию цАМФ, что ведет к понижению внутриклеточной концентрации ионов Са в мышечных клетках. Его вводят обычно внутривенно, реже (из-за раздражающего действия) внутрь или ректально; внутримышечные инъекции болезненны. Хороший эффект от применения эуфиллина наблюдается при аллергических бронхоспазмах, что обусловлено не только бронхорасширяющим действием, но и свойствами антилибератора посредников немедленной аллергии. Побочные эффекты эуфиллина связаны с возбуждающим его влиянием на ЦНС (бессонница) и кардиостимулирующими свойствами (тахикардия, повышенная потребность сердца в кислороде).

При лечении бронхиальной астмы помимо бронхорасширяющих средств используют “антилибераторы гистамина” (ингибиторы дегрануляции тучных клеток и базофильных лейкоцитов), в частности кромолин-натрий и глюкокортикоиды. Присущая глюкокортикоидным гормонам и их заменителям противовоспалительная активность является также важной составляющей терапевти- ческой эффективности этих средств при бронхиальной астме.

7.2. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ УГНЕТЕНИЕМ (ПАРАЛИЧОМ) ДЫХАТЕЛЬНОГО ЦЕНТРА

Рефлекторный паралич дыхательного центра, сопровождающийся кратковременной или длительной задержкой дыхания, наблюдается при воздействии раздражающих средств на верхние дыхательные пути, а также при попадании в них воды (при утоплении). Токсический паралич дыхательного центра имеет место при передозировке наркозных средств, отравлениях снотворными, алкоголем, наркотическими анальгетиками (фентанил, морфин). Применение ЛВ в этих случаях имеет целью восстановление внешнего дыхания путем повышения функциональной активности дыхательного центра. К таким ЛВ относятся средства, рефлекторно (лобелина гидрохлорид, см.) или прямо возбуждающие дыхательный центр (аналептики; см.), а также функциональные антагонисты ядов, угнетающих дыхательный центр.

Лобелин, обладая свойствами Н-холиномиметика, активирует Н-холино- рецепторы хромаффинных клеток каротидных клубочков и рефлекторно возбуждает дыхательный центр, увеличивая частоту, глубину дыхательных движений и вентиляцию легких. При введении в локтевую вену его действие развивается через несколько секунд, но продолжается 2-5 мин. Как дыхательный аналептик он эффективен при рефлекторном угнетении или параличе дыхательного центра.

Аналептики - бемегрид, кордиамин, кофеина-натрия бензоат и этимизол(см.) - возбуждают нервные клетки дыхательного центра в случае его угнетения наркозными или снотворными веществами, но не наркотическими анальгетиками. Угнетающее влияние последних на дыхательный центр существенно

165

более надежно устраняется налоксоном, который конкурентно блокирует опиатные рецепторы нейронов дыхательного центра(см.).Это вещество не возбуждает нейронов дыхательного центра, а лишь устраняет (препятствует) угнетающее влияние опиатов на клетки этого центра. Поэтому оно не эффективно при токсическом параличе дыхательного центра, обусловленном наркозными, снотворными средствами или алкоголем. Этимизол, как дыхательный аналептик, находит применение при асфиксиях новорожденных.

7.3. СРЕДСТВА, КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЫХАТЕЛЬНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ОБУСЛОВЛЕННУЮ ЗАДЕРЖКОЙ БРОНХИАЛЬНОГО СЕКРЕТА

Нормализация внешнего дыхания в этом случае достигается разжижением и усилением отхаркивания мокроты посредством применения отхаркивающих и муколитических средств.

Отхаркивающим действием обладает трава мышатника (Herba Thermopsidis), корень алтея (rad. Althaeae) и препараты из них (например, Extr. Thermopsidis siccum, Extr. Althaeae siccum), терпингидрат. Принимаемые внутрь, они умеренно раздражают окончания чувствительных нервов слизистой оболочки желудка и рефлекторно, по-видимому, через моторную зону рвотного центра усиливают моторику бронхиол и активность мерцательного эпителия, а также секрецию бронхиальных желез. В совокупности это обеспечивает уменьшение вязкости мокроты, ее продвижение в верхние отделы дыхательных путей и выведение при кашлевых толчках. Некоторые отхаркивающие средства, например йодид калия, масло анисовое, могут действовать резорбтивно: всасываясь в кишечнике (после приема внутрь) они выделяются слизистой бронхов, стимулируя бронхиальную секрецию и способствуя разжижению мокроты, чем облегчается ее выведение.

Муколитические средства изменяют физические и химические свойства мокроты, разрушая ее слизеобразующие компоненты. К муколитикам относят ацетилцистеин, бромгексин и амброксол, некоторые протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), рибонуклеазу. Бромгексин деполимеризует мукопротеидные и мукополисахаридные компоненты мокроты, а также стимулирует продукцию сурфактанта - липопротеидо-полисахаридного полимера, образующего внутреннюю выстилку альвеол и обеспечивающего отлипание слизи от поверхности альвеол и от слизистой бронхиол. Ацетилцистеин вызывает разрыв дисульфидных связей, а протеолитические ферменты гидролизуют пептидные связи ее пептидных компонентов. Нуклеазы расщепляют нуклеиновые кислоты, в избытке имеющиеся в гнойной мокроте. Ацетилцистеин и трипсин кристаллический применяют в виде ингаляций растворов этих веществ и иногда вводят внутримышечно. Бромгексин назначают внутрь.

Используют отхаркивающие и муколитические средства при острых и хронических бронхитах, особенно осложненных бронхоэктазами, при инфекцион- но-аллергической форме бронхиальной астмы, при пневмониях, туберкулезе легких.

166

Поскольку выделение мокроты осуществляется при кашлевых толчках, комбинированное применение отхаркивающих (или муколитических) и противокашлевых средств, как правило, нецелесообразно. Применение противокашлевых средств оправдано при “сухом” кашле, который не сопровождается отхаркиванием мокроты, но утомляет больного. Наиболее эффективны противокашлевые средства центрального действия, способные угнетать кашлевой центр. Такими свойствами обладает морфин (см.), который из-за присущей ему способности угнетать также дыхательный центр и возможности быстрого развития зависимости используется в качестве противокашлевого средства крайне редко. Как противокашлевое средство широко применяется кодеин. Этот алкалоид опия в дозах, угнетающих кашлевой центр и подавляющих кашлевой рефлекс, не влияет на дыхательный центр. Пристрастие (психическая и физическая зависимость) к кодеину развивается медленно. Сходно действует тусупрекс.

Противокашлевые средства периферического действия менее эффективны. Либексин подавляет кашель примерно у половины больных. Его противокашлевое действие объясняют анестезирующим и противовоспалительным влиянием на слизистую оболочку верхних дыхательных путей.

Средства и препараты.

Extractum Thermopsidis siccum â òàáë. ïî 0,05 *Terpinum hydratum â òàáë. ïî 0,3 *Bromhexinum â òàáë. ïî 0,008 (8 ìã)

Trypsinum crystallisatum в амп. или флаконах по 5 или 10 мг. Codeinum в табл. по 0,015. Входит в состав Tab. “Codterpinum”, содержа-

щих кодеин, натрия гидрокарбонат и терпингидрат.

*Tusuprex (Oxeladini citras)в табл. по 0,01 и 0,02 (10 и 20 мг);сироп, содержащий 10 мг в чайной ложке.

7.4. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОТЕКА ЛЕГКИХ

Два фактора имеют значение в патогенезе острого отека легких: увели- ченное кровенаполнение сосудов малого круга кровообращения (повышение гидростатического давления в них) и повышенная проницаемость альвеоляр- но-капиллярных стенок. Первый из этих факторов имеет решающее значение при отеках легких, которые возникают вследствие левожелудочковой недостаточности, гипертоническом кризе, избыточном переливании крови или плазмозамещающих жидкостей. Второй является ведущим при отеках легких, наблюдаемых при уремии, сепсисе, ожогах, отравлениях раздражающими газами (хлор, аммиак и т. д.). Однако лишь сочетание этих факторов создает условия для выхода жидкой части крови (транссудат) в полость альвеол и выключения части легочной ткани из процесса газообмена. В соответствии с патогенети- ческими механизмами, ведущими к развитию отека легких, восстановление нарушенного при этом внешнего дыхания возможно осуществить, используя ЛВ, которые уменьшают кровенаполнение сосудов малого круга кровообращения (“разгрузка” малого круга), и средств, препятствующих повышению проницаемости альвеолярно-капиллярных стенок.

167

Кровенаполнение сосудов легких можно снизить, уменьшая массу циркулирующей крови (точнее ОЦП). С этой целью используют быстро действующие мо- чегонные средства. Чаще всего вводят внутривенно фуросемид. Поскольку эффект его недостаточно продолжителен, одновременно внутривенно капельно вводится осмотический диуретик, напр. маннит в виде 20 % раствора. Обусловленное маннитом повышение осмотического давления крови способствует уменьшению транссудации через стенку капилляров и увеличивает поступление интерстициальной жидкости в сосудистое русло, что тоже препятствует прогрессированию отека.

Еще один эффективный путь, ведущий к уменьшению кровенаполнения сосудов легких, состоит в том, чтобы уменьшить насосную функцию правого сердца, существенно не изменяя, а в некоторых случаях, напр. при острой левожелудочковой недостаточности, даже усиливая аналогичную функцию левого. Уменьшение насосной функции правого сердца, а следовательно наполнения кровью сосудов легких, достигается применением сосудорасширяющих ЛВ, которые эффективно снижают венозный возврат. Обычно используют ганглиоблокаторы (пентамин; см.) или альфа-адреноблокаторы (фентоламин, дроперидол), а также натрия нитропруссид (см.). Расширяя артериолы, венулы и вены, эти вещества обеспечивают депонирование крови в емкостных сосудах большого круга, снижают ЦВД и уменьшают венозный возврат к правому сердцу. В случаях, когда отек легких является следствием левожелудочковой недостаточности сердца (уменьшается откачивание крови из малого круга кровообращения), снижающие венозный возврат ЛВ сочетают с применением сердечных средств. Используют быстродействующие сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), реже эуфиллин (см.).

Второе направление фармакотерапии отека легких имеет целью понижение проницаемости стенок капилляров и альвеол. Уменьшение проницаемости капиллярных мембран достигается применением глюкокортикоидных гормонов или их синтетических аналогов. Предпочтительны водорастворимые их препараты, пригодные для внутривенного введения, напр. Prednisolonum. Ингибируя гиалуронидазу и препятствуя разжижению гиалуроновой кислоты, заполняющей поры основного межклеточного вещества стенки капилляров, преднизолон понижает проницаемость капилляров и препятствует транссудации. Гипоксия, возникающая в результате заполнения части альвеол транссудатом, увеличивает проницаемость капилляров. Поэтому борьба с гипоксией при отеке легких - прямой путь понижения капиллярной проницаемости и прогрессирования отека. Для устранения гипоксии назначают ингаляции кислорода. Однако образующаяся в просвете альвеол и бронхов пена препятствует поступлению кислорода (воздуха) в альвеолы. Для подавления пенообразования применяют в качестве пеногасителей спирт этиловый и антифомсилан, способные понижать поверхностное натяжение пузырьков пены и уменьшать их образование. Антифомсилан в форме аэрозоля спиртового раствора с кислородом или обогащенным кислородом воздухом вводят ингаляционно посредством носового катетера.

168

8. СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

В практике врача чаще всего возникает необходимость коррекции секреторной функции желудка и/или состава желудочного сока, моторной функции желудка и кишечника, желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени.

8.1. СРЕДСТВА, КОРРИГИРУЮЩИЕ СЕКРЕТОРНУЮ ФУНКЦИЮ ЖЕЛУДКА И СОСТАВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ СОКОВ

Желудочный сок образуется в результате совместной деятельности трех типов желез слизистой оболочки желудка: главных, обкладочных (оксинтных) и добавочных (мукоцитов, образующих слизистые компоненты секрета). Все три типа клеток иннервируются преимущественно блуждающим нервом, аксоны постганглионарных нейронов которого образуют многочисленные синапсы на секреторных клетках (рис. 19) и через посредство М- холинорецепторов (М3) стимулируют их функцию. Вагусные влияния обеспечивают главным образом “базальную” и “нервную” фазы секреции, тогда как в регуляции “гуморальной” или “желудочной” фазы преимущественно участвуют гастрин и гистамин. Гистамин образуется мастоцитами (тучными клетками), тесно прилегающими к обкладочным. Он воздействует на главные и обкладочные клетки, активируя Н2-гистаминовые рецепторы. Гастрин выделяется продуцирующими его клетками (G-клетки, расположенные в подслизистом слое антрального отдела) в сосудистую сеть желудка и, достигая секреторных клеток, оказывает на них стимулирующее влияние через посредство холецистокинин-гастриновых (ССК) рецепторов (рис. 19). Образование и выделение гастрина и гистамина соответствующими клетками усиливается импульсами с эфферентных волокон блуждающих нервов, обусловленными рефлекторным возбуждением центров вагуса, и за счет местных рефлексов, осуществляющихся посредством афферентных нервов, чувствительные окончания которых в слизистой могут возбуждаться некоторыми компонентами содержимого желудка (пептиды, аминокислоты, алкоголь), при подщелачивании содержимого (до рН>6) или растяжении ант- рально-пилорического отдела желудка (рис 19).

Активация указанными нервно-гуморальными факторами М-холино-, и Н2-гистаминовых и гастриновых рецепторов при участии вторичных посредников (Са2+ и цАМФ) усиливает продукцию и выделение главными клетками пепсиногена, который превращается в пепсин при достаточной кислотности (рН=1,5-3) желудочного сока. Стимуляция тех же рецепторов в оксинтных клетках сопровождается усиленным образованием протонов в митохондриях за счет ускорения переноса электронов в цепи дыхательных ферментов . Посредством протон/кальциевого обмена Н+ переносятся сна- чала в цитоплазму обкладочных клеток, а затем при участии протонной помпы (Н+/K+-АТФа- зы) транспортируются через апикальную мембрану, поступая совместно с ионами хлора и водой в полость желудка.

169