Фармакология

и выраженностью седативного эффекта, почему может использоваться при тревожных формах депрессий, тревожно-депрессивных состояниях. Трициклические антидепрессанты, обладая выраженной М-холиноблокирующей активностью, вызывают свойственные атропину побочные эффекты: сухость во рту, тахикардию, нарушения аккомодации, повышение внутриглазного давления. Они противопоказаны при глаукоме, атонии мочевого пузыря. Пиразидол М-холиноблокирующим действием не обладает.

Средства и препараты.

Pyrazidolum (Pirlindolum) выпускается в табл. по 0,025 и 0,05 (25 и 50 мг). *Imizinum (Imipraminum, Melipramin) в табл. по 0,025 и в ампулах по

2 мл 1,25 % раствора.

Amitriptylinum (Triptizol) в табл. по 0,025 и в ампулах по 2 мл 1 % раствора. Fluoxetinum (Prozac) в табл. по 0,02 (20 мг).

Citalopramum (Cipramil) – наиболее селективный ингибитор обратного захвата серотонина, выпускается в таблетках по 0,01 (10 мг) и 0,02 (20 мг). Назначают по 20 или 40 мг один раз в день.

Maprotilinum (Ludiomilum) в драже по 10, 25 и 50 мг и в ампулах по 2 мл 1,25 % раствора.

2.6. НООТРОПЫ (НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЦЕРЕБРОПРОТЕКТОРЫ)

Нейрометаболические церебропротекторы - группа веществ, оказывающих влияние на высшие интегративные функции мозга, облегчающие обу- чение, улучшающие память и умственную деятельность, нарушенные повреждающими мозг факторами: травмой, инфекцией, интоксикацией, гипоксией. Их общим свойством является способность повышать устойчи- вость мозга к этим повреждающим воздействиям.

В эту группу объединяются вещества с разным химическим строением и фармакологическим действием, но оказывающие положительное влияние на обменные процессы, кровообращение мозга и память. Они оптимизируют энергетические затраты в ткани мозга, предупреждают энергетическое истощение нервных клеток, усиливая синтез и метаболический оборот макроэргов. Ноотропы ускоряют утилизацию глюкозы, обмен белков и фосфолипидов, синтез белков и РНК, ингибируют перекисное окисление липидов, стабилизируя цитоплазматические мембраны нервных и глиальных клеток.

Терапевтическая эффективность некоторых веществ этой группы, например циннаризина и винпоцептина (кавинтона), обусловлена, вероятно, преимущественным влиянием на мозговое кровообращение. Другие действуют преимущественно, как метаботропные средства, оптимизирующие обмен веществ в нервных клетках, с чем связано их выраженное антигипоксическое действие. К таким относятся гамма-аминомасляная кислота (аминалон), которая является не только тормозящим медиатором, но также субстратом клеточного дыхания и активатором ферментов цикла Кребса. Сходно действует энцефабол. Те же свойства присущи и главному представителю ноотропов (от греч. noos - мысль) - пирацетаму (ноотропилу). Вместе с тем эти вещества обладают выраженной мнемотропной (от греч. mneme -

100

память, запоминание) активностью, т.е. способны улучшать обучаемость (напр., выработку условных рефлексов у животных), предотвращать нарушения памяти или ускорять восстановление памятных следов (энграмм памяти). Если животные, подвергшиеся воздействию амнезирующего фактора (электрошока, скополамина, диазепама), утрачивают приобретенный ранее условно-рефлекторный навык на много часов или дней, то животные, которым до или сразу после амнезирующего воздействия вводится пирацетам, сохраняют этот навык (при проверке через час) или быстро его восстанавливают (при проверке через 24 часа).

Мнемотропная активность пирацетама у животных связана преимущественно с влиянием вещества на глутаматергические синапсы структур переднего мозга. Начальный этап формирования энграмм памяти - длительная потенциация (ДП) синаптической передачи в гиппокампе, миндалине, перегородке, энторинальной и париетальной коре. Само явление ДП - врожденное свойство глутаматергических синапсов переднего мозга. Оно вызывается серийным (20-100 импульсов) раздражением пресинаптических окон- чаний и проявляется увеличением амплитуды ВПСП глутаматергических синапсов на 50-200 %, длящимся часами и сутками. По современным представлениям начальные стадии ДП связаны с увеличением количества АМПА рецепторов в постсинаптических структурах дендритов, что обеспечивает повышение амплитуды ВПСП. В более поздних стадиях ДП происходит усиление транскрипции мРНК и синтеза белков, преобразование цитоскелета нейронов и морфологические изменения глутаматергических синапсов, которые повышают эффективность синаптической передачи. Возникновение следов памяти соответствует ранним стадиям длительной потенциации, а е¸ поздние стадии, вероятно, определяют консолидацию. Гипоксия, травма мозга, этиловый алкоголь, транквилизаторы, нейролептики, ингибиторы транскрипции и синтеза белка нарушают развитие ДП в синапсах древней, старой и новой коры и препятствуют формированию и сохранению следов памяти.

Установлено, что пирацетам, винпоцетин, этимизол и др. ноотропы увеличивают амплитуду ВПСП глутаматергических синапсов переднего мозга, повышая хемосенситивность постсинаптических АМПА рецепторов в результате преимущественно метаболического модулирования (см. рис. 8Б). Пирацетам увеличивает время открытого состояния катионных каналов этих рецепторов, уменьшая скорость их десенситизации (переход каналов в непроводящее состояние). Это происходит вследствие связывания пирацетама с аллостерическим участком в структуре АМПА рецепторов. Этимизол вызывает повышение активности протеинкиназ (Ca/кальмодулин-за- висимой и ПКС), которые фосфорилируют внутриклеточные участки АМПА рецепторов и замедляют их переход в десенситизированное состояние. Увеличение амплитуды ВПСП в синапсах архи-, палео- и неокортекса облегча- ет возникновение, усиливает выраженность и пролонгирует ДП синапти- ческой передачи. В определенной степени эти явления лежат в основе позитивного влияния ноотропных веществ на мнестические процессы. Усиление ноотропами этих процессов в условиях патологии помимо АМПАсенсибилизирующего действия, вероятно, частично связано с усилением

101

биоэнергетических процессов и синтеза макромолекул, а также угнетением свободнорадикального окисления в мозге (см. выше).

В отличие от аминалона пирацетам хорошо всасывается в ЖКТ и проникает через гематоэнцефалический барьер. Выделяется почками в неизмен¸нном виде. Для ускорения выхода из состояния расстроенного сознания, устранения вегетативных нарушений и в целях профилактики расстройств памяти в остром периоде психоорганических нарушений сосудистого, травматического, инфекционного происхождения необходимы высокие дозы (до 10 г/сутки инъекционно) пирацетама. При лечении остаточ- ных явлений перенесенных повреждений мозга терапевтический эффект развивается медленно (2-4 недели) и может быть стойким при длительном назначении (2-3 месяца) в дозах до 4-ех грамм в сутки. Пирацетам назнача- ют после перенесенных травм мозга, нейроинфекции, интоксикации, в постинсультном периоде, при церебральном атеросклерозе. Его используют в постнатальной патологии новорожденных, связанной с гипоксией или травмой головного мозга во время родов, при умственной отсталости детей. При врожденном выраженном умственном недоразвитии детей и некоторых формах слабоумия у взрослых (болезнь Альцгеймера) ноотропил не эффективен.

Средства и препараты

*Pyracetamum (Nootropilum) в капсулах по 0,4 и в табл. по 0,2; в ампулах по 5 мл 20 % раствора (1,0).

Aminalonum в табл. по 0,25. Aethimizolum - (см.раздел 3).

2.7.ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ

Êним относят вещества, устраняющие утомление, повышающие умственную и физическую работоспособность, временно уменьшающие потребность в сне. Таким действием обладают фенилалкиламины (фенамин), производные сиднонимина (сиднокарб) и метилксантины (кофеин). Аналогичное влияние на ЦНС, как ранее упоминалось, оказывают эфедрин, кокаин. Галеновые препараты из некоторых растений содержат сумму действующих начал, которые в совокупности оказывают психостимулирующее влияние. К числу таких растений относятся лимонник китайский (Schizandra chinensis), жень-шень (Panax ginseng), элеутерококк (Eleuterococcus senticosum).

Психостимулирующие эффекты экстрактов и напитков из листьев чая (Thea sinensis), семян кофе (Coffea arabica) и какао (Theobroma cacao) или орехов колы (Cola acuminata) давно известны народам разных континентов. Эффект обусловлен содержащимися в этих растениях теобромином, теофиллином и особенно кофеином. Кофеин хорошо всасывается в ЖКТ и спустя 20-30 минут уменьшает сонливость, утомление, вызывает ощущение бодрости, повышает умственную и физическую работоспособность. Эти эффекты являются результатом прямого тонизирующего и возбуждающего влияния на неокортекс. По мнению И.П. Павлова, кофеин является “рыча- гом” к процессу возбуждения в коре мозга, усиливает и концентрирует этот процесс. По современным представлениям нейрохимической основой такого действия служит конкурентная блокада кофеином аденозиновых (А1)

102

рецепторов, вследствие чего устраняется угнетающее влияние на нервные клетки аденозина, являющегося одним из метаболитов АТФ. Кофеин тонизирует сосудодвигательный центр и возбуждает дыхательный центр (см. аналептики), оказывает влияние на сердце (см. сердечные средства) и мо- чеотделение.

Психостимулирующий эффект фенамина проявляется несколько сильнее, чем кофеина, и более продолжителен. На лиц, утомленных предшествующей деятельностью, фенамин действует в течение 12-24часов. Он подавляет голод и жажду, устраняет утомление и может поддерживать физическую работоспособность, например у лиц, участвующих в длительных пеших или лыжных переходах, спортивных состязаниях (допинг). При однообразной деятельности, требующей высокой точности (линотиписты, операторы), фенамин способствует концентрации внимания, что уменьшает количество совершаемых ошибок. Его психостимулирующий эффект обусловлен влиянием на восходящую РФ мозгового ствола, нейроны которой фенамин возбуждает, усиливая высвобождение норадреналина из аксонов НА-ергических клеток голубого пятна. Усиление активирующего влияния РФ повышает функциональную активность нейронов коры. У 10-15 % людей повышение функциональной активности корковых нейронов может превзойти предел их работоспособности, следствием чего являются “запредельное” торможение коры. У этих лиц фенамин вызывает сонливость или сон. Усиливая высвобождение адренергическими (симпатическими) нейронами норадреналина, фенамин подобно эфедрину повышает САД и вызывает тахикардию.

Сиднокарб отличается от фенамина более “мягким” психостимулирующим действием и отсутствием влияния на сердечно-сосудистую систему. Психическая зависимость к сиднокарбу, по-видимому, не развивается, но фенамин вызывает такого рода зависимость; абстиненция проявляется плохим настроением, снижением работоспособности. Применяют психостимуляторы в медицинских целях для лечения субдепрессий и астенических состояний, которые часто возникают вследствие тяжелых ифекций (напр., постгриппозная астения), длительных болезней, лечения нейролептиками. Их используют в качестве допинга в экстремальных условиях (горноспасатели, работники аварийных служб, штабов в военное время). Для повышения выносливости к физическим нагрузкам и при умственном напряжении, для ускорения реабилитации больных с ИБС и в послеоперационном периоде используются актопротекторы, например Mildronatum, механизм действия которого пока мало изучен.

Средства и препараты.

*Sydnocarbum (Mesocarbum) â òàáë. ïî 0,01 è 0,025.

3. АНАЛЕПТИКИ

Вещества с тонизирующим и (или) возбуждающим влиянием на жизненно важные центры - дыхательный и сосудодвигательный - называют аналептиками или “оживляющими средствами”. Стимуляция жизненно важных центров является частным проявлением возбуждающего влияния таких ве-

103

ществ на ЦНС. Отдельные аналептики обнаруживают некоторую избирательность в действии на центры продолговатого мозга (коразол, кордиамин, бемегрид), другие преимущественно влияют на кору полушарий (кофеин), гипоталамические центры (этимизол) или спинной мозг (стрихнин). Некоторые из них стимулируют исключительно (этимизол) или преимущественно (кофеин, кордиамин) дыхательный центр.

Основой тонизирующего и возбуждающего влияния этих веществ на ЦНС является облегчение межнейронной передачи возбуждающих нервных импульсов, но это облегчение, как правило, осуществляется путем подавления механизма внутрицентрального торможения. Стрихнин, например, является конкурентным блокатором глициновых рецепторов нервных клеток и, устраняя тормозное влияние глицинергических интернейронов, усиливает рефлекторную деятельность спинного мозга, где количество глицинергических нейронов наибольшее. В токсических дозах он вызывает тони- ческие судороги. Коразол и бемегрид являются блокаторами Cl-проводя- щих каналов ГАМК-А рецепторов и устраняют ГАМК-ергическое торможение преимущественно в надсегментарных структурах, где плотность ГАМКергических нейронов выше, чем в спинном мозге. В больших дозах эти вещества вызывают возбуждение преимущественно головного мозга и судороги клонического или клоникотонического типа. Кофеин, как уже упоминалось, устраняет тормозящее влияние аденозина на нервные клетки.

Кофеин возбуждает дыхательный центр, увеличивает частоту и глубину дыхательных движений. Сосудодвигательный центр кофеин тонизирует и САД повышает, если оно было снижено. При нормотонии кофеин лишь иногда повышает САД, главным образом потому, что действует на сердце, увеличивая силу его сокращений и МОК. Кордиамин и бемегрид не обладают прямым влиянием на сердце и сосуды. Они повышают САД исключи- тельно в результате стимулирующего влияния на сосудодвигательный центр. Одновременно возбуждая дыхательный центр, эти аналептики усиливают внешнее дыхание. При этом кордиамин возбуждает дыхательный центр, действуя на него не только прямо, но и рефлекторно с хеморецепторов синокаротидной зоны. Удаление каротидных клубочков уменьшает стимулирующее влияние кордиамина на дыхание. Этимизол стимулирует только дыхательный центр и адренокортикотропную функцию гипоталамо-гипофи- зарно-надпочечниковой системы, увеличивая уровень глюкокортикоидов в крови. Применяют аналептики обычно парентерально при острой дыхательной и сосудистой недостаточности (коллапс), которые обусловлены угнетением дыхательного и сосудодвигательного центра, возникающим при передозировке наркозных средств, отравлении снотворными (особенно барбитуровыми) и этиловым алкоголем.

Этимизол используют при асфиксии новорожденных и постасфикси- ческом синдроме, не столько как дыхательный аналептик, но как вещество с ноотропной активностью, в том числе антигипоксическим действием. Его рекомендуют при шоковых состояниях для уменьшения гиповолемии. Этот эффект обусловлен повышением под влиянием этимизола уровня глюкокортикоидов в крови.

Как дыхательный аналептик и камфороподобный кардиостимулятор

104

используется сульфокамфокаин – соединение сульфокамфорной кислоты и новокаина (основания). Показанием к его применению является острая и хроническая дыхательная и сердечная недостаточность при инфекционных заболеваниях, кардиогенном шоке; обладает гипотензивной активностью и не эффективен при коллапсе.

Средства и препараты.

Coffeinum-natrii benzoas в табл. по 0.1 и 0.2; в амп. по 1 и 2 мл 10 % и 20 % раствора.

*Cordiaminum - 25 % раствор диэтиламида никотиновой кислоты. Выпускается во флаконах (по 15 мл) для приема внутрь (по 30-40 капель на прием) и в ампулах по 2 мл для инъекций.

Aethimizolum - в табл. по 0,1 и амп. по 5 мл 1 % раствора (50 мг). Sulfocamphocainum pro inject. – 10% раствор в амп. по 2 мл. Суточная

äîçà – äî 8-10 ìë.

4. АНТИПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Паркинсоидный синдром проявляется ригидностью мышц (повышение тонуса скелетных мышц), тремором (непроизвольное дрожание головы и рук), скованностью движений (гипокинезия). Известный также под названием “дрожательный паралич”, этот синдром наблюдается при болезни Паркинсона, атеросклерозе мозга, при назначении многих нейролептиков. Патогенетической основой паркинсонизма является морфологически или функционально обусловленная недостаточность влияния нигростриатной ДА-ергической системы. Предполагается, что снижение тормозных влияний нигростриатных нейронов на клетки стриопаллидарной системы сопровождается их избыточным возбуждением, обусловленным влиянием холинергических нейронов (интернейронов или исходящих из РФ и зрительных бугров). Поэтому лекарственная коррекция паркинсонизма может быть достигнута устранением холинергических влияний на стриопаллидарные нейроны посредством центральных холинолитиков (холиноблокаторов, напр., циклодола, амизила), либо путем усиления или имитации нигростриатных ДА-ергических влияний.

Усилить функцию нигростриатных нейронов можно назначением леводопа (L-ДОФА). Это диоксифенилаланин, являющийся предшественником в биосинтезе дофамина (см. рис. 7). В отличие от дофамина леводопа хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и, поступая в ДАергические нейроны, подвергается декарбоксилированию, превращаясь в ДА, который накапливается в везикулах этих нейронов. При возбуждении такие нейроны высвобождают дофамин в количестве, достаточном для осуществления тормозящего влияния на клетки стриопаллидарной системы. Действие препарата развивается медленно (через 7-20 дней). Лечение продолжается длительно. Для уменьшения вероятности могущих при этом возникнуть осложнений (диспепсические нарушения, гипотензия, сердечные аритмии) леводопу комбинируют с ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы, которые не проникают в мозг и не нарушают образования ДА из леводопы в нейронах мозга, но препятствуют образованию дофамина в других органах, дофамин- и адренергических нейронах симпатических нервов.

105

Имитировать влияние нигростриатных нейронов на стриопаллидум возможно назначением бромокриптина (парлодел). Последний является агонистом ДА, способным активировать Д2 рецепторы нейронов полосатого тела и вызывать их гиперполяризацию . В ЖКТ бромокриптин всасывается частично (до 30%), время полуэлиминации составляет около 6-ти часов. Вызывает осложнения, сходные с наблюдаемыми при лечении леводопой. В качестве корректора экстрапирамидных нарушений, которые наблюдаются при назначении нейролептиков, обычно используют циклодол. Леводопа, или е¸ комбинации с циклодолом или ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы применяются в других случаях симптоматического паркинсонизма (напр., атеросклеротического происхождения) и при лечении болезни Паркинсона.

Средства и препараты.

Cyclodolum (Trihexaphenidili hydrochloridum)- в табл. по 0,001 (1 мг), 0,002 (2 мг) и 0,005 (5 мг). Список А, требует осторожного применения ввиду возможного галлюциногенного действия. Вызывает также побочные эффекты, свойственные веществам группы атропина (см.).

*Levodopum - табл., покрытых оболочкой, и капсулы по 0,25 и 0,5. Входит в состав комбинированных препаратов, содержащих также ингибитор ДОФА-декарбоксилазы: “Nakom” (с карбидопой), и “Madopar” (с бенсеразидом). L-ДОПА нередко назначается совместно с селигилином (Deprenyl), ингибирующим МАО-Б мозга, чем он способствует повышению концентрации ДА в полосатом теле.

5. ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Противоэпилептическими называют ЛВ, способные уменьшать частоту и интенсивность судорожных приступов или бессудорожных проявлений эпилептической болезни. Хотя эпилепсия проявляется как судорожным, так и бессудорожными симптомами, все противоэпилептические средства - средства противосудорожные. В экспериментах на животных они предупреждают или устраняют судороги, вызываемые электротоком, сильным звуком или мельканиями, а также введением судорожных ядов, например, коразола.

Эпилепсия развивается по механизму киндлинга (kindling - поджигание, возгорание). Хроническое воздействие подпороговых механических, химических или электрических раздражителей приводит к стойкому повышению возбудимости и судорожной готовности головного мозга. В экспериментах на животных установлено, что систематическое введение подпороговых доз судорожных ядов, или подпороговая электрическая стимуляция глубоких структур мозга (миндалина, вентральный гиппокамп) вначале вызывают нарушения поведения животных, затем наблюдаются непродолжительные непроизвольные подергивания мимических, жевательных мышц, конечностей (миоклонус), после чего периодически возникают припадки тонико-клонических судорог. Судорожная активность приводит к усилению биосинтеза нейротрофинов и накоплению их в тканях мозга. В свою очередь нейротрофины вызывают образование и разростание возвратных возбуждающих аксонных коллатералей. Кроме того, нейротрофины действуют на аксонные окончания, вызывают их деполяризацию и усиливают пресинаптическое высвобождение глутамата - основного возбужда-

106

ющего медиатора ЦНС. Наконец, нейротрофины угнетают вызываемые активацией постсинаптических ГАМКÀ рецепторов токи, лежащие в основе ТПСП. На клеточном (нейрональном) уровне при экспериментальной эпилепсии наблюдается существенное снижение амплитуды ТПСП, увеличение амплитуды и продолжительности ВПСП, увеличение количества потенциалов действия, генерируемых одним ВПСП; спонтанное появление в нейронах пароксизмальной деполяризации, достигающей величины 30 - 40 мВ, на высоте которой возникает множество потенциалов действия. Возникновение пароксизмальной деполяризации связывают с активацией низкопороговых кальциевых каналов Т- типа.

Таким образом, основные направления медикаментозных воздействий, предупреждающих судорожную активность мозга, сводятся к усилению ГАМКергического торможения активности нейронов, нарушению механизмов генерации и распространения потенциалов действия от первичных эпилептических очагов к двигательным зонам коры, уменьшению пресинаптического высвобождения глутамата, предотвращению пароксизмальной деполяризации нейронов в первичных эпилептических очагах.

Противосудорожный эффект этих ЛВ может быть обусловлен влиянием на преили постсинаптические нейроны, на хемоили электровозбудимые мембраны нервных клеток мозга. Некоторые противосудорожные средства (ламотриджин, карбамазепин, натрия вальпроат) облегчают инактивацию потенциалозависимых (п/з) натриевых каналов в мембранах нервных клеток (см. рис. 2), подобно новокаину, который тоже обладает противосудорожной активностью (см.). Используемые в терапевтических дозах эти лекарственные вещества не влияют на функции нейронов вне эпилептических очагов. Их влияние на процесс инактивации натриевых каналов потенциалозависимо, т. е. чем более деполяризован нейрон, тем в меньших дозах данные вещества инактивируют п/з натриевые каналы. В первичных эпилептических очагах ЛВ данной группы препятствуют распространению потенциалов действия на аксонные окончания и уменьшают импульсное высвобождение глутамата. Кроме того, угнетается генерация потенциалов действия проекционными нейронами эпилептических очагов и передача их в моторные зоны коры.

Ионы магния действуют преимущественно пресинаптически, затрудняя вхождение в терминали аксонов через п/з Ca-каналы L- и N-типов ионов Ca,

необходимых для экзоцитоза медиаторов,в первую очередь глутамата. Для

Таблица 11

Применение противосудорожных средств при разных формах эпилептической болезни

	ФОРМА ЭПИЛЕПСИИ	СРЕДСТВА
	Большие судорожные	Ламотриджин, Клоназепам,
		Натрия вальпроат (Ацидипрол),
	припадки
		Карбамазепин, Натрия бромид
	Психомоторные эквиваленты	Карбамазепин, Клоназепам
	Малые приступы эпилепсии	Этосуксимид, Клоназепам,
		Ацидипрол
		Диазепам (Реланиум),
	Эпилептический статус	Клоназепам, Магнезии сульфат,
		Натрия оксибутират, Тиопентал натрия

107

бензодиазепинов (клоназепам, диазепам) аллостерическое усиление ГАМКергического торможения является решающим механизмом противосудорожного действия. Карбамазепин может имитировать тормозное влияние аденозина на нейроны, активируя А1 рецепторы и угнетая пресинаптическое высвобождение глутамата. Натрия вальпроат и этосуксимид обладают свойствами блокаторов Са-каналов Т-типа, функция которых существенна для пароксизмальной деполяризации нейронов и генерализации судорожных разрядов. Наконец, натрия вальпроат угнетает активность ГАМК-аминотрансферазы - фермента, разрушающего ГАМК, повышает концентрацию аминокислоты в синапсах и усиливает ГАМК-ергическое торможение; усиливает К+-проводимость и вызывает гиперполяризацию мембран нейронов.

Следовательно, действуя разными способами, противосудорожные средства снижают возбудимость нервных клеток в эпилептогенном очаге, подавляют ионные процессы электрогенеза ПД, формирование эпилептических спайкволн и их распространение (генерализацию). Несмотря на принципиальное сходство действия, противосудорожные средства не одинаково эффективны при разных формах эпилепсии (таб. 11). Это заболевание в форме больших судорожных припадков (grand mal) проявляется кратковременными (1-4 мин) клоникотоническими судорогами с потерей сознания и последующим угнетением ЦНС. Серия таких приступов, с короткими промежутками следующих друг за другом (сознание во время этих промежутков обычно не успевает восстановиться), называют эпилептическим статусом. Бессудорожная форма проявляется либо эпилептическими психомоторными эквивалентами в виде недлительных периодов спутанного сознания, во время которых больной совершает немотивированные поступки и впоследствии не помнит о них, либо в форме малых эпилептических приступов (petit mal) - короткого (30-120 сек.) периода отсутствия сознания, во время которого могут наблюдаться подергивания отдельных мышц (обычно лица).

Поскольку большие судорожные припадки могут возникать сравнительно редко (1-2 в год), но и достаточно часто (1-2 в день), а время возникновения приступа предугадать невозможно, лечение этой формы эпилепсии, как и бессудорожных ее форм, направленно на профилактику приступов (или их эквивалентов) путем систематического длительного назначения противоэпилептических средств. С этой целью средства с продолжительным действием назначают внутрь, что тоже удлиняет действие и позволяет поддерживать необходимые концентрации в крови и мозге на достаточном уровне при 2-3-кратном приеме в сутки. Эффективные концентрации в плазме крови составляют для карбамазепина - 5-12, для этосуксимида - 40-80 и для вальпроевой кислоты - 40-100мкг/мл.

Для профилактики больших судорожных припадков чаще других применяют ламотриджин и карбамазепин (табл. 11). Кроме того, карбамазепин используют как обезболивающее средство при невралгии тройничного нерва. Эти средства не эффективны при малых приступах. С другой стороны, этосуксимид и триметин, эффективные при малых приступах (таб. 11), не пригодны для профилактики больших судорожных эпизодов. Клоназепам и натрия вальпроат обнаруживают высокую терапевтическую активность при больших и малых приступах эпилепсии.

108

Терапия эпилептического статуса имеет целью прекращение судорожного состояния. Это достигается применением быстро действующих ЛВ с противосудорожным и седативно-наркотическим типом действия, которые вводятся парентерально, предпочтительно внутривенно. Купирование статуса обычно начинают внутривенным введением диазепама (4 мл 0,5 % раствора, разведенного в 10 мл 5-40 % раствора глюкозы) или клоназепама. Вводят также внутривенно магнезии сульфат (10 мл 25 % раствора), который действует не только как противосудорожное, но и дегидратирующее средство. При его введении в крови созда¸тся высокое осмотическое давление, обеспечивающее переход жидкости из мозговой ткани в кровь. Это уменьшает отек мозга, непосредственно угрожающий жизни больного при эпилептическом статусе. При недостаточности этой терапии вводят внутривенно натрия оксибутират (50-70мг/кг массы тела), который окаывает не только противосудорожное, но и церебропротекторное (антигипоксическое) действие. Применяют другие средства для внутривенного наркоза, напр., тиопентал-натрий.

Лечение эпилептической болезни требует продолжительного применения ЛВ. При этом противоэпилептические средства могут вызывать нежелательные эффекты токсической природы: нарушение аппетита, головную боль, сонливость. Нередки токсические повреждения функции печени и почек, тромбоцитопения и агранулоцитоз ( карбамазепин, триметин, этосуксимид), зобогенное действие ( карбамазепин). Наблюдаются также осложнения аллергической природы.

Средства и препараты

Lamotriginum (Lamictal) в табл. по 0,025, 0,05 и 0,1. *Carbamazepinum (Finlepsin,Tegretol) в табл. по 0,2. *Ethosuximidum (Suxilep) - сиропообразная жидкость, выпускается в капсулах по 0,25.

Clonazepamum â òàáë. ïî 0,001.

Natrii valproas â òàáë. ïî 0,3.

*Diazepamum в ампулах по 2 мл 0,5 % раствора (10 мг). *Magnesii sulfas в амп. по 5,10 и 20 мл 20 % и 25 % раствора.

Natrii oxybutyras в амп. по 10 мл 20 % раствора (2,0).

6. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА.

Это ЛВ, угнетающие ЦНС и способствующие наступлению сна. Наиболее употребительными в настоящее время являются производные 1,4-бен- зодиазепина (нитразепам, триазолам, алпразолам). Из небензодиазепиновых снотворных используют зопиклон (производное циклопирролона), иногда соединения алифатического ряда (бромизовал). Широко использовавшиеся ранее в качестве снотворных средств производные барбитуровой кислоты (эстимал, этаминал-натрий, фенобарбитал) применяются редко. Сильным снотворным действием обладают многие антигистаминные средства, напр., димедрол, донормил.

109