Фармакология

кишку с помощью зонда. Через 10-15 минут после введения в кишку выделяется темная концентрированная пузырная желчь (порция В). Сульфат магния не оказывает влияния на процессы желчеобразования, но высокое осмотическое давление, создаваемое введением в двенадцатиперстную кишку его концентрированного раствора, вызывает высвобождение энтерохромафинными и нервными клетками подслизистого слоя кишки холецистокинина. Последний поступает в систему кровообращения и, воздействуя на специфические рецепторы гладких мышц, вызывает расслабление сфинктеров Люткенса и Одди, но сокращение мышц дна и тела желчного пузыря, что ведет к эвакуации пузырной желчи в кишечник. Аналогичным действием обладают не всасывающиеся в кишечнике сахара (сорбит, ксилит), способные при введении их концентрированных растворов (20,0 в 100 мл воды) создавать высокое осмотическое давление в двенадцатиперстной кишке. Холекинетические средства используются как с диагностической так и лечебной целью при холециститах.

Холеспазмолитические средства устраняют спазмы желчных путей и тем самым уменьшают интенсивность болевого синдрома при желчекаменной болезни, спастических дискинезиях желчных путей. В качестве холеспазмолитиков используются средства, уменьшающие парасимпатические влияния на гладкие мышцы желчевыводящих путей (экстракт белладонны, атропина сульфат, платифиллина гидротартрат), и миотропные спазмолитики (папаверина гидрохлорид, ношпу).

Средства и препараты.

Acidum dehydrocholicum â òàáë. ïî 0,2.

Tab. “Allocholum” содержат 0,08 сухой желчи, экстракты чеснока и крапивы, уголь активированный.

*Oxaphenamidum (Osalmidum) â òàáë. ïî 0,25. Siliborum â òàáë. ïî 0,04.

Legalonum-70 (Silibininum) драже, содержащие по 70 мг силимарина, стандартизованной смеси изомерных биофлавоноидов.

*Magnesii sulfas -ñì. ðàçä. 8.2.

Extractum Belladonnae spissum, Platyphyllini hydrotartras — ñì. ãë. 3, ðàçä. 1.2

Nospanum — ñì. ãë. 5, ðàçä. 1.3 è òàáë. 15.

180

Глава 6.

СРЕДСТВА, ВОЗДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ТИПОВЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ И ОБМЕН ВЕЩЕСТВ

1. СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Иммунная система представлена совокупностью всех лимфоидных органов (тимуса, селезенки, лимфатических узлов), лимфатических фолликулов (Пейеровы бляшки, миндалины), лимфоцитами костного мозга и крови. Эта система распознает генетически чужеродные субстанции, называемые антигенами, и реагирует на них продукцией специфических антител или/и мобилизацией клеточных механизмов защиты (цитолиз или фагоцитоз чужеродных клеток и частиц макрофагами).

Клеточной основой иммунной системы являются лимфоциты. По мере созревания лимфоидные стволовые клетки (около 8% всех кроветворных клеток костного мозга) мигрируют из костного мозга в ток крови и в разных лимфоидных органах подвергаются дифференцированию. В зобной железе под влиянием вырабатываемых эпителиальными клетками этой железы “гормонов тимуса” (тимозин, тимопоэтин и др.) они превращаются в Т-лимфоидные клетки, которые далее дифференцируются в Т-хелперы, Т-супрессоры, Т-эффекторы. Другая часть стволовых лимфоидных клеток трансформируется в “бурсозависимые” В-лимфоциты, потенциально способные продуцировать антитела — белки класса иммуноглобулинов IgG, IgE, IgD, IgM. Способность антител связывать антигены микробных клеток, вирусных частиц, клеток злокачественных опухолей составляет основу гуморального иммунитета - важнейшего механизма защиты и самоизлечения от инфекционных болезней и злокачественных новообразований. Другой, не менее важный механизм защиты, - клеточный иммунитет - осуществляется посредством фагоцитоза и деятельности Т-киллеров.

При недостаточной функции иммунной системы напряженность гуморального и клеточного иммунитета снижается. Возникают так называемые вторич- ные иммунодефицитные состояния, при которых возрастает вероятность малигнизации тканей, снижается устойчивость к возбудителям инфекций, а острые инфекционные заболевания приобретают вялотекущую хроническую форму и плохо поддаются лечению противомикробными средствами. Стимуляция функций иммунной системы, необходимая при вторичных иммунодефицитных состояниях, достигается применением иммуностимуляторов, называемых в последнее время иммуномодуляторами, поскольку в зависимости от дозы и других условий многие из них могут также угнетать иммунную систему.

Иммунокомпетентные клетки участвуют не только в формировании иммунитета, но и аллергии - состояния повышенной чувствительности организма к определенному антигену (аллергену). Состояние гиперчувствительности проявляется аллергическими реакциями, которые возникают при воздействии антигена на сенсибилизированный организм (т.е. при повторном воздействии антигена), но само состояние гиперчувствительности (сенсибилизации) формируется при первичном его воздействии.

181

В формировании гиперчувствительности немедленного типа (ГЧНТ) основная роль принадлежит В-лимфоцитам, которые при посредничестве моноцитов и участии Т-хелперов и Т-супрессоров воспринимают первичное воздействие антигена. Антигенный сигнал побуждает бласттрансформацию В-лим- фоцитов в плазматические клетки, в которых синтез антител (преимущественно иммуноглобулинов G и E) протекает с большой скоростью. Слабо удерживаемые мембраной плазматических клеток, антитела поступают в ток крови и затем фиксируются на цитоплазматических мембранах тучных клеток, базофильных лейкоцитов, в меньшей степени гладкомышечных клеток (бронхов, кишечника). Таким образом, при повторном воздействии антигена (если оно случится!) образование комплекса антиген-антитело происходит на поверхности этих клеток. При формировании ГЧЗТ антиген вызывает бласттрансформацию Т-эф- фекторных клеток. Бласты Т-лимфоцитов синтезируют белки (антителоподобные рецепторы), которые прочно фиксируются на наружной поверхности Т- лимфоцитов. В этом случае повторно воздействующий антиген взаимодействует с комплементарными ему рецепторами на поверхности сенсибилизированных Т-лимфоцитов (напр. Т-киллеров).

Необходимость в угнетении иммунной системы с целью подавления процессов , формирующих и поддерживающих гиперчувствительность, возникает при лечении аллергических заболеваний, главным образом тех, в основе которых лежит ГЧЗТ. ЛВ, обладающие такими свойствами, называются иммуносупрессорами или иммунодепрессантами.

1.1 ФАРМАКОЛОГИЯ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ

Некоторые ЛВ неспецифически повышают устойчивость («общую сопротивляемость») организма к инфекциям, охлаждению и другим неблагоприятным факторам. К числу таких веществ относят витамины (ретинол, аскорбиновую кислоту), производные пиримидина (метилурацил, пентоксил), дибазол, некоторые экстракты из растений (Extr. Eleutherococci fluidi, «бальзам Биттнера»),липополисахаридные комплекы, выделенные из микробов (Prodigiosanum). Многие из этих веществ способствуют образованию интерферонов (см. ниже) либо синтезу антител или повышают фагоцитарную активность лейкоцитов. Их применяют для профилактики и лечения различных заболеваний, сопровождающихся снижением иммунной реактивности: при хронических инфекциях, вяло заживающих ранах и язвах, при назначении средств, например антибиотиков, угнетающих иммунную систему. Применение этих ЛВ не исключает одновременного использования ЛВ, прямо стимулирующих образование или функцию иммунокомпетентных клеток.

Свойствами стимуляторов иммунной системы обладают препараты из зобной железы. Тималин - сухая вытяжка полипептидов из тимуса крупного рогатого скота - среди прочих содержит пептиды, обеспечивающие в естественных условиях созревание тимоцитов и их дифференцировку в Т-клетки. Он усиливает преимущественно клеточный иммунитет и лишь отчасти антителообразование. Применяется (в виде в/м инъекций по 10-30мг /сутки) при хронических

182

гнойных процессах в легких и мягких тканях, при ожогах и трофических язвах, а также при снижении иммунитета в результате лучевой или химиотерапии онкологических больных. Интерферон - низкомолекулярный полипептид, продуцируемый лейкоцитами, Т-лимфоцитами и фибробластами человека, - является эндогенным фактором защиты от вирусной инфекции и обладает свойствами иммуностимулятора. Он повышает фагоцитарную активность макрофагов, фагоцитирующих клетки злокачественных новообразований, и применяется в онкологии, а также для лечения гепатитов. Иммуностимуляторы бактериального происхождения (Prodigiosanum) применяются при снижении иммунологической реактивности (при хроническом течении банальных инфекций, вяло заживающих ранах), но не иммунодефицитных состояниях.

Левамизол - синтетическое производное имидазотиазола, давно используемый как противоглистное средство, обладает также свойствами иммуностимулятора. По-видимому, он усиливает функцию эпителиальных клеток зобной железы и продукцию тимус-гормонов, ускоряя созревание и повышая активность Т-эффекторов и Т-супрессоров. Находит применение при хронических вялотекущих инфекциях (легких, печени). В связи с мощной активацией Т-суп- рессоров, тормозящих образование сенсибилизированных Т-лимфоцитов , эффективен при красной волчанке и ревматоидном артрите (т.е. действует как иммуносупрессор). Эффект развивается медленно (2-3 мес.) и не всегда предсказуем, т.к. при чрезмерной активации Т-супрессоров возникает состояние иммунодефицита, агранулоцитоз.

Свойствами стимуляторов иммунной системы обладают стимуляторы лейкопоэза: натрия нуклеинат, метилурацил, пентоксил. Нуклеинат натрия выделяют из дрожжей. Он стимулирует созревание и миграцию лимфоидных стволовых клеток, облегчает кооперацию Т- и В-лимфоцитов, необходимую для антителообразования и повышения фагоцитарной активности макрофагов и гранулоцитов, а также образование последних. Поэтому нуклеинат усиливает как клеточный (фагоцитоз), так и гуморальный иммунитет, стимулирует лейкопоэз. Как показали исследования проф. Н.В. Лазарева, эти свойства нуклеиновых кислот обусловлены содержащимися в них пиримидиновыми основаниями, особенно урацилом. Синтетические производные урацила - метилурацил и пентоксил - оказывают сходное с натрия нуклеинатом действие, но более активны. Все 3 вещества применяют как иммуностимуляторы при вялотекущих хрони- ческих инфекциях легких, печени, желчных путей; как стимуляторы лейкопоэза при агранулоцитозе. Поскольку эти вещества усиливают процессы синтеза белка в клетках, их применяют также для ускорения рубцевания вялозаживающих ран, язв (напр. язвы желудка), ожогов.

1.2 ФАРМАКОЛОГИЯ ИММУНОСУПРЕССОРОВ

Наиболее широко используемая группа иммунодепрессантов - глюкокортикоидные гормоны и их синтетические заменители. Кора надпочечников че- ловека продуцирует в сутки около 25 мг гидрокортизона. В качестве лекарственного средства выпускается Hydrocortisoni acetas. Синтетические аналоги гид-

183

рокортизона - Prednisolonum, Dexamethasonum и Beclometasoni dipropionas (Becotid) - в 4-30 раз более активны. Они оказывают менее выраженное влияние на водно-солевой обмен, а Methylprednisolonum практически лиш¸н минералокортикоидной (натрийзадерживающей) активности.

Иммунодепрессивное действие глюкокортикоидных веществ обусловлено способностью тормозить синтез белка, особенно в быстро размножающихся растущих клетках, в том числе лимфоидных. Поэтому эти ЛВ уменьшают общее число лимфоцитов, тормозят их миграцию из костного мозга, созревание и дифференцировку в лимфоидных органах, угнетают бласттрансформацию Т- и В-клеток и синтез бластами иммуноглобулинов. Синтез белка глюкокортикоиды угнетают на уровне ядерной ДНК. Они проникают через цитоплазматическую мембрану клеток, цитоплазму и в ядре взаимодействуют с рецепторами глюкокортикоидов. После взаимодействия с глюкокортикоидами рецепторы димеризуются и в такой форме взаимодействуют с глюкокортикоид-реагирующим участком в структуре ДНК. После образования комплекса ДНКглюкокортикоидные рецепторы от последних отщепляются белки, которые угнетают активность глюкокортикоид-чувствитель- ных генов (см. рис. 23). Это приводит к угнетению процессов транскрипции и последующего рибосомального синтеза белков, в частности Ig и антителоподобных рецепторов. Влияние этих ЛВ на процессы белкового синтеза развивается медленно (24-72 часа).

Иммунодепрессивное действие глюкокортикоидных средств используется при лечении аллергических заболеваний в основе которых лежит ГЧЗТ: ревматизма и других коллагенозов (красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия), аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, аутоаллергический гломерулонефрит, неспецифический язвенный колит, аутоиммунная гемолитическая анемия), острых лейкозов. Их применение в качестве иммунодепрессоров при заболеваниях, основой которых является ГЧНТ (крапивница, отек Квинке и др.), не целесообразно, т.к. аллергические реакции немедленного типа кратковременны, а иммунодепрессивное действие глюкокортикоидных средств развивается медленно. Исклю- чением является бронхиальная астма, имеющая хроническое течение. Иммунодепрессивное действие глюкокортикоидных средств достигается при назначении больших доз (напр. суточная доза преднизолона при ревматизме 20-120мг) и курсовом применении. При этом могут наблюдаться многочисленные нежелательные побоч- ные эффекты (см. “Противовоспалительные средства”).

Помимо глюкокортикоидов в качестве иммунодепрессантов используются алкилирующие цитостатики, некоторые антиметаболиты и антибиотики, например циклоспорин (сандиммун). Алкилирующие цитостатики, напр. Cyclophosphanum, способные взаимодействовать, образуя ковалентные связи с нуклеофильными группами ядерной ДНК, нарушают митотическое деление лимфоцитов в костном мозге, образование клонов Т- и В-лимфоцитов в лимфоидных органах и синтез белков, в том числе иммуноглобулинов в В- и антителоподобных рецепторов в Т-лимфоцитах. Из антиметаболитов чаще других используется Azathioprinum (Imuran). Превращаясь в организме в тиоинозиновую кислоту, имуран нарушает синтез ДНК и РНК, в результате чего тормозится рост и размножение лимфоидных клеток. Действие алкилирующих средств и антиметаболитов,

184

однако, мало избирательно. Они угнетают рост и размножение также других клеток кроветворной ткани, вызывают лейкопению, тромбоцитопению, анемию. Снижение иммунитета может привести к развитию вторичной инфекции. Основное применение эти ЛВ находят для предупреждения реакции отторжения трансплантата, напр. при пересадке почек, и иногда при аутоиммунных заболеваниях. Для тех же целей используется циклоспорин - пептидный антибиотик, угнетающий пролиферацию Т-лимфоцитов и образование этими клетками некоторых лимфокинов (интерлейкина-2). Кроветворение он угнетает слабо, но обладает высокой нефро- и гепатотоксичностью.

При лечении коллагенозов и аутоиммунных заболеваний, особенно ревматоидного артрита, в качестве иммунодепрессантов находят применение Chingaminum (Delagil) и Penicillaminum.

Средства и препараты.

*Thymalinum - лиофилизированный аморфный стерильный порошок во флаконах по 0,01 (10 мг). Перед употреблением разводят в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят в/м в течение 5-20 дней.

Levamisolum - â òàáë. ïî 0,05 è 0,15.

*Prednisolonum - в табл. по 0,001 и 0,005 (1 и 5 мг) и в амп. по 1 мл 3 % раствора (для инъекций в/в, в/м).

Methylprednisolonum (Urbason, Metipred) выпускается в табл. по 0,004 (4 мг) и в ампулах в форме порошка (0,02 и 0,04) с приданной ампулой растворителя (вода для инъекций).

Dexamethasonum в табл. по 0,0005 (0,5 мг). Суточная доза 2-5 мг.

2. СРЕДСТВА, ПОДАВЛЯЮЩИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

В предыдущем разделе рассмотрены процессы, приводящие к формированию ГЧНТ и ГЧЗТ. Если на организм, сенсибилизированный первичным воздействием антигена, тот же антиген действует повторно, развивается аллергическая реакция соответственно немедленного (АРНТ) или замедленного (АРЗТ) типа. Хотя патогенетические механизмы развития АРНТ и АРЗТ различны, в аллергической реакции любого типа можно выделить 3 стадии (табл. 20).

ЛВ могут подавлять аллергические реакции, воздействуя на их патохимическую и патофизиологическую стадию. Первоначальные данные, свидетельствующие о способности глюкокортикоидных средств и пеницилламина препятствовать образованию комплексов антиген-антитело, не подтвердились. Однако, существуют ЛВ, препятствующие дегрануляции тучных клеток и базофильных лейкоцитов и тем самым нарушающие высвобождение гистамина и других посредников немедленной аллергии. Некоторые из этих ЛВ, называемых антилибераторами гистамина, например глюкокортикоиды, угнетают также высвобождение лимфокинов Т-сенсибилизированными лимфоцитами. Воздействовать на патофизиологическую стадию АРНТ можно, используя антигистаминные средства, а именно блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, устраняющие влияние гистамина (отчасти серото-

185

			Таблица 20
	Стадии развития аллергических реакций
Патогенетическая		Содержание процессов наблюдаемых при
стадия		ÀÐÍÒ	ÀÐÇÒ
		Бласттрансформация В-	Бласттрансформация Т-
		лимфоцитов в ответ на	лимфоцитов в ответ на
		воздействие антигена.	воздействие антигена.
Иммуно-		Синтез специфических	Синтез антителоподобных
логическая		антител, их сорбция на	рецепторов. Возникновение
		поверхности клеток.	сенсибилизации.
		Возникновение
		сенсибилизации.
		Взаимодействие антигена	Взаимодействие антигена
		с антителами	или антиген-несущих клеток
		фиксированными на	с антителоподобными
		поверхности тучных	рецепторами
		клеток и базофильных	сенсибилизированных Т-
		лейкоцитов. Дегрануляция	лимфоцитов Повреждение
Патохимическая		тучных клеток и	Ò-эффекторных клеток и
		базофилов,	высвобожденние Т-
		высвобождение гистамина	киллерами лимфокинов
		и др. посредников	(лимфотоксинов),
		немедленной аллергии	обладающих
		(серотонина, брадикинина,	цитотоксическим действием
		медленно действующей	на окружающие клетки.
		субстанции аллергии).
		Обусловленное	Обусловленное
		гистамином и др.	лимфокинами
		посредниками повышение	пролиферативное
		проницаемости	воспаление: набухание и
		капилляров,	некроз клеток, тугой отек
		возникновение	ткани с мононуклеарной
		ангионевротических	инфильтрацией,
Патофизио-		нарушений в виде местных	пролиферация окружающих
логическая		отеков (губ, языка, лица),	клеток (образование Ашоф-
		серозного воспаления	Талалаевских гранулем при
		кожи (крапивница),	ревматизме),
		гиповолемии и	околососудистая
		анафилактического шока.	пролиферация при
			волчанке, узелковом
			периартериите,
			гломерулонефрите).

нина) на гладкомышечные клетки посткапиллярных сфинктеров, венул и других сосудов. Патофизиологическую стадию АРЗТ удается подавить посредством противовоспалительных средств, угнетающих патогенетические механизмы развития асептического (в том числе аллергического) воспаления.

186

2.1 АНТИЛИБЕРАТОРЫ ГИСТАМИНА И ДРУГИХ ПОСРЕДНИКОВ НЕМЕДЛЕННЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

Высвобождение гистамина и других посредников немедленной аллергии тучными клетками (мастоцитами) и базофильными лейкоцитами побуждается образованием комплекса антиген-антитело на поверхности этих клеток. Высвобождение (дегрануляция) осуществляется механизмом экзоцитоза из клеточных гранул, наполненных раствором БАВ. Дегрануляция является Са-зависимым процессом. Понижение внутриклеточной концентрации ионов Са ниже порогового уровня (1 мкмоль/л) тормозит процесс дегрануляции тучных клеток и базофильных лейкоцитов и высвобождение БАВ. Снижение уровня ионов Са вызывают ЛВ, которые повышают внутриклеточную концентрацию цАМФ, способного усиливать поглощение Са2+ эндоплазматическим ретикулумом этих клеток. К таким веществам принадлежат адреналин (Adrenalini hydrochloridum) и бета-адреномиметики (изадрин, фенотерол, сальбутамол), которые активируют сопряженные с аденилатциклазой бета2-адренорецепторы (внесинаптические) в мембранах туч- ных клеток и базофилов. Аналогичное действие оказывает эуфиллин, способный ингибировать фосфодиэстеразы и препятствовать гидролизу цАМФ. Препятствуя дегрануляции и высвобождению медиаторов немедленной аллергии, названные вещества подавляют патохимическую стадию АРНТ, что позволяет использовать их в лечении аллергического ринита, сенной лихорадки, сывороточной болезни. Влияние эуфиллина и β-адреномиметиков на процессы высвобождения БАВ при немедленной аллергии имеет (наряду с бронхорасширяющим действием) существенное значение в терапевти- ческом эффекте этих средств при бронхиальной астме. Адреналин как антилибератор (и вазопрессор) находит применение при комплексной терапии анафилактического шока.

Дегрануляцию тучных клеток эффективно тормозит кромолин-натрий (Intal). Подобно эуфиллину это вещество угнетает активность фосфодиэстеразы и повышает концентрацию цАМФ в мастоцитах. Действие его развивается медленно. Поэтому для купирования АРНТ он не пригоден, но длительное применение интала облегчает течение очередных приступов бронхиальной астмы. При бронхиальной астме и астматическом бронхите в каче- стве ингибитора дегрануляции используются глюкокортикоиды. В этом слу- чае они полезны и как иммуносупрессоры, и как антилибераторы медиаторов немедленной аллергии, и как средства, понижающие проницаемость капилляров и уменьшающие отек слизистой оболочки бронхов. Кроме преднизолона, назначаемого внутрь, при бронхиальной астме применяют беклометазона дипропионат в форме аэрозоля для ингаляционного введения (3-10 раз в сутки). Эффект наступает на 5-7 день. Для купирования АРНТ (аллергического отека гортани, астматического статуса, анафилактического шока) используют преднизолон, тормозящее влияние которого на высвобождение гистамина и капиллярную проницаемость развивается при внутривенном введении через 20-40 минут.

187

2.2 ПРОТИВОГИСТАМИННЫЕ АНТИАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Антиаллергическим действием обладают конкурентные блокаторы Н1- гистаминовых рецепторов. Эти вещества подавляют (ослабляют) патофизиологическую стадию АРНТ (табл. 20). Гистамин оказывает влияние на многие клетки разных органов (мышечные клетки бронхов, кишечника, сосудов, сердца, матки, секреторные клетки желудка, нейроны ЦНС, лейкоциты), но в патогенезе АРНТ решающее значение имеет его способность активировать Н1-рецепто- ры и вызывать сокращение гладкомышечных клеток посткапиллярных сфинктеров, венул и вен. Поскольку отток крови из капилляров ухудшается и гидростатическое давление в них резко возрастает, увеличивается проницаемость капилляров и выход жидкой части крови в интерстициальные пространства. Именно эти процессы лежат в основе образования местных отеков (типа отека Квинке) или подэпидермисных пузырьков, наполненных серозной жидкостью (крапивница), а также в основе гиповолемии, обусловленной массивным (не местным, но тотальным) выходом жидкой части крови из капилляров в интерстиций. Гиповолемия, сопровождающаяся снижением САД, сгущением крови, нарушением микроциркуляции и бронхоспазмом, клинически проявляется анафилактическим шоком.

Противогистаминные средства - димедрол, дипразин, лоратадин, фенкарол, супрастин, тавегил, - конкурентно блокируя Н1-гистаминовые рецепторы гладкомышечных клеток капиллярно-венозных сфинктеров, венул и вен, а также бронхов (у некоторых животных), устраняют эффекты, вызываемые гистамином, который высвобождается тучными клетками и базофилами при АРНТ, а следовательно и внешние (клинические) проявления этих аллергических реакций. В качестве противоаллергических средств антигистаминные вещества используются при лечении аллергической крапивницы, аллергических ринитов и конъюнктивитов, аллергического отека лица (отек Квинке), сенной лихорадки, сывороточной болезни, анафилактического шока. Для лечения или купирования приступов бронхиальной астмы у людей эти средства не применяются ввиду их низкой терапевтической эффективности.

Лечение анафилактического шока - угрожающей жизни АРНТ - направлено на разные патогенетические звенья (стадии) этой реакции, но главная цель состоит в уменьшении или ликвидации гиповолемии. Это достигается струйным и/или капельным введением плазмозамещающих жидкостей типа неогемодеза (см.). Однако, лечение шока часто начинается с введения адреналина гидрохлорида (0,3 – 0,5 мл п/к каждые 15 минут до суммарной дозы 2 мл 0,1% ампульного раствора или струйно в/в 0,3 – 0,5 мл в 10 мл 5% раствора глюкозы), который уменьшает высвобождение гистамина (см. 2.1), обладает кардиостимулирующим (см. Гл. 5, 4.3), вазопрессорным (см. Гл. 5, 1.2) действием и повышает САД, снижающееся при анафилактическом шоке иногда до крити- чески низкого уровня. Внутривенным введением преднизолона (струйно, а затем капельно в дозе 60-90 мл и повторно до суточной дозы 1-2 мг/кг массы тела) достигается уменьшение высвобождения медиаторов немедленной аллергии и понижение проницаемости капилляров (вследствие ингибиции гиалуро-

188

нидазы), что препятствует развитию гиповолемии. Введение антигистаминных веществ, например димедрола (в дозе 1-2 мг/кг веса в/в или в/м), устраняя влияние гистамина на проницаемость капилляров, также уменьшает гиповолемию и некоторые другие проявления анафилактического шока.

Помимо названных имеются антиаллергические средства со смешанным действием. Например, Ketotifenum (Zаditen) обладает свойствами антилибератора гистамина и блокатора Н1-гистаминовых рецепторов. Фенкарол не только блокирует эти рецепторы, но является также активатором диаминоксидазы - фермента, разрушающего гистамин.

Побочное действие противогистаминных средств проявляется в первую очередь их угнетающим влиянием на ЦНС. В антиаллергических дозах димедрол, дипразин, супрастин обладают снотворным действием, а кетотифен и фенкарол - седативным. Все они усиливают действие наркозных, снотворных средств и алкоголя. Угнетающее влияние на ЦНС ограничивает их применение в амбулаторной практике, требует осторожности при назначении лицам, работающим на транспорте и у движущихся механизмов. Лоратадин — блокатор Н1-гистаминовых рецепторов 2-го поколения. Отличается от антигистаминных веществ типа димедрола более высокой активностью, отсутствием седативного и снотворного действия, а также медленной элиминацией, что позволяет применять его один раз в сутки. Ни одно из названных здесь средств не блокирует Н2-гистаминовых рецепторов, но некоторые из них (димедрол, дипразин) могут несколько уменьшать желудочную секрецию. Это обусловлено их анестезирующей, ганглиоблокирующей (димедрол) или М-холиноблокирующей активностью.

Ни антилибераторы гистамина, ни конкурентные его антагонисты (противогистаминные средства) не влияют на развитие и течение АРЗТ. Исключением являются глюкокортикоидные гормоны и их синтетические аналоги, которые в силу присущего им противовоспалительного действия способны подавлять патофизиологическую стадию (табл. 20) аллергических реакций замедленного типа, проявляющуюся в форме коллагенозов и аутоаллергических заболеваний. Поскольку противовоспалительные средства подавляют не только воспаление аллергической природы, но и другие формы асептического воспаления, ниже рассмотрена фармакология этих средств как отдельной группы ЛВ.

Средства и препараты

*Adrenalini hydrochloridum в амп. по 1 мл. 0,1 % раствора (1 мг) для инъекций и во флаконах по 10 мл 0,1 % раствора для наружного применения.

Cromolin-natrium (Intal) выпускается в специальных капсулах, содержащих 0,02 (20 мг) с добавлением 0,1 мг изадрина, для ингаляционного введения с помощью специального ингалятора (Спинхалер).

*Dimedrolum (Diphenhydramini hydrochloridum) в табл. по 0,02 (для детей) и 0,05, в свечах по 0,005 (для детей) и 0,02, в амп. и шприцах-тюбиках по 1 мл 1 % раствора (10 мг).

Diprazinum (Promethazinum, Pipolphen) в табл. и драже по 0,025 и 0,05; в ампулах по 2 мл 2,5 % раствора (50 мг).

Loratadinum (Claritinum) â òàáë ïî 0,01.

189