Поликлиника Задача № 1

Больной Б., 53 года, механик ПРМК Архлесурса пришел на прием к пульмонологу после выписки из стационара, где находился на лечении по поводу острой левосторонней верхнедолевой абсцедирующей пневмонии более 2х месяцев. Остается временно нетрудоспособным.

В стационаре пролечен клофораном, гентамицином, трихополом, получал витаминотерапию, отхаркивающие и бронхолитические средства, курс УВЧ на левое легкое, массаж грудной клетки, ЛФК, ингаляции с антисептическими препаратами.

Сохраняются жалобы на кашель с небольшим количеством обычной мокроты.

Объективно: состояние удовлетворительное, дыхание над легкими везикулярное, хрипов нет. Пульс 78 в мин., АД 120/80 мм.рт.ст.

ОАК: НБ – 132 г/л, L-9,2*10⁹, эоз – 1, п-1, с-62, лимф.-35, моноцитов – 1, СОЭ – 10 мм/час.

Флюорография: по серии представленных снимков и флюорограмм динамика положительная, инфильтрации в верхней доле слева нет. Сохраняется усиление и деформация легочного рисунка S₂ слева.

Задание:

Продумайте план ведения больного, методы дообследования, необходимые в динамике лечения, план реабилитационных мероприятий и диспансеризации. Укажите законодательные документы, где изложены вопросы диспансеризации, санаторно-курортного лечения. Каковы сроки временной нетрудоспособности, порядок решения экспертных вопросов.

ититиЭталон ответа

Диагноз: острая абсцедирующая пневмония с локализацией в верхней доле левого легкого, тяжелое течение.

Пациент нуждается в продолжении лечения. так как сохраняются клинические, рентгенологические и лабораторные признаки заболевания, желательно у пульмонолога.

Лечебные мероприятия:

1.Санация бронхиального дерева с подключением фитонцидов.

2.Отхаркивающие препараты.

3.Бронхолитические средства.

4.Витаминотерапия.

5.Физиолечение.

6.Общеукрепляющие мероприятия (ЛФК, дыхательная гимнастика, спелеотерапия, антиоксиданты, адаптогены) и.т.д.

Дообследование включает:

1.Контроль ОАК.

2.Кровь на СРБ, фибриноген, общ. белок и фракции.

3.Исследование мокроты (при сохранении продуктивного кашля).

4.СПГ.

5.РЛГА.

6.Флюорография органов грудной клетки.

По выздоровлении пациент подлежит "Д" наблюдению по  гр. ДН, согласно приказу № 770 от 1986 г. Осмотр через 1, 3, 6 месяцев с контролем общеклинических , лабораторных исследований, функциональных параметров органов дыхания и рентгенологических данных.

Реабилитационные мероприятия включают:

- фитотерапию,

- спелеотерапию,

- витаминотерапию,

- ЛФК, массаж,

- физиолечение,

- закаливающие и другие общеукрепляющие процедуры,

- через 2-6 месяцев после излечения возможно сан.-кур. лечение на климатическом курорте обязательно с учетом противопоказаний (пр. № 580 от 1986 г.)

Вопросы временной нетрудоспособности решает ВКК. Больничный лист может быть продлен на 2-4 недели и более до полного выздоровления. Профессионально будет пригоден с рекомендациями через ВКК с ограничением работы в сыром помещении, на сквозняках сроком на 1-2 месяца.

Задача № 2.

Больной В., 47 лет, шофер грузовой машины (лесовоз) более 20 лет, обратился на прием к врачу с жалобами на приступы удушья, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, слабость, температуру – 37,2⁰С.

В течение10 лет страдает хроническим бронхитом, неоднократно лечился по поводу данного заболевания как в стационаре, так и амбулаторно. По данным амбулаторной карты при спирографии в 1989 году отмечаются признаки дыхательной недостаточности по смешанному типу, на ЭКГ выявляется синдром хронического легочного сердца. В течение последних 12 месяцев временная нетрудоспособность составила 51 день. Состояние ухудшилось остро в течение последних суток.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы с легким цианозом, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, число дыханий 24 в 1 мин. с явно затрудненным выдохом. Грудная клетка эмфизематозно изменена, перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком, дыхание ослаблено, выслушиваются сухие свистящие хрипы. Пульс – 110 в1мин., АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется ниже края реберной дуги на 0,5 см, периферических отеков нет.

Продумать предварительный диагноз, тактику ведения, объем неотложных и плановых мероприятий, сроки временной нетрудоспособности, профпригодность.

Задание: 1. Написать схему неотложных мероприятий.

1. Сформулируйте предварительный диагноз, составьте план обследования и лечения больного.

2. Оформите б/л на весь период лечения больного.

3. Укажите № приказа по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи больным неспецифическими заболеваниями легких.

Эталон ответа

. Диагноз: бронхиальная астма, иммунозависимая форма, инфекционно- зависимый вариант, средней степени тяжести, фаза обострения. ДН  ст., эмфизема легких. легочное сердце.

Клинически воспалительный синдром не выражен. но не исключено. что бактериальное начало является причиной ухудшения состояния. поэтому целесообразно уточнить показатели СОЭ, лейкоцитов. В динамике - флюорография органов грудной клетки.

Для купирования обострения препаратами выбора могут быть:

1. бронхолитические средства - в/в эуфиллин 2.4 % - 10 мл на физрастворе, пролонгированные бронхолитики: теотард, теопэк, ретафил 1 таб. или капсула на ночь,

2. отхаркивающая терапия,

3. мембраностабилизирующие препараты группы интала.

4. глюкокортикостероиды ингаляторные, при отсутствии эффекта пероральные,

5. антагонисты кальция.

. План диспансерного наблюдения:

1. Осмотры 3-4 раза в год.

2. Осмотр пульмонолога 1 раз в год.

3.Обследование в объеме (ОАК, ОАМ, ОА мокроты и посев, СПГ, ф- графия органов грудной клетки, ЭКГ, с учетом технических возможностей РЛГА ).

4.Лечебно- оздоровительные мероприятия.

Медикаментозная терапия:

- базисная терапия: бронхолитики и препараты интала или бронхолитики в сочетании с ингаляторными глюкокортикостероидами и препаратами интала,

-отхаркивающие средства,

-антагонисты кальция курсами,

-витаминотерапия ( А, Е, С ).

-немедикаментозная: фитотерапия, спелеотерапия, ЛФК, массаж.

. Приказ № 890.