Задача № 3.

Пациент Е., 38 лет, электросварщик, обратился к участковому терапевту с жалобами на одышку при физической нагрузке, дискомфорт дыхания в утренние часы, тяжесть в правой половине грудной клетки, слабость, потливость, температура остается нормальной.

В анамнезе частые респираторные инфекции, с 1984г. хронический бронхит с ежегодными обострением. Ухудшение самочувствия отмечает в течение недели, первоначально беспокоили першения в зеве и насморк, лечился домашними средствами.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, чистые, питание сниженное. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в дыхании, перкуторно над всеми отделами легких легочной звук, дыхание ослабленное, выслушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы, изменяющиеся после покашливания. Тоны ритмичные, ЧСС – 84 в 1мин., АД 140/80 мм рт.ст. Печень не увеличена, периферических отеков нет.

Поставьте предварительный диагноз, напишите план обследования. Назначьте лечение. Решите вопрос о трудоспособности больного и сроках временной нетрудоспособности.

Задание:

1. Перечислите этапы реабилитации, № приказа по санаторно-курортному лечению.

2. Оформите этапный эпикриз диспансеризации.

Задача № 4.

Больной Х., 26 лет, водитель пассажирского автобуса со стажем работы 8 лет, перенес острый двухсторонний пиелонефрит 5 лет назад, что подтверждено результатами комплексного обследования в квалифицированной больнице. Выписан с выздоровлением. В течение 3х лет 1-2 раза в год отмечает после переохлаждения тупые боли в пояснице, чаще слева, иногда по типу почечных колик, учащенное мочеиспускание, никтурию, субфебрилитет, при повышении температуры замечал появление мутной мочи, без примеси крови. В настоящее время обратился в связи с появлением на фоне вышеописанных симптомов еще и головных болей, головокружения, тошноты, некоторого снижения остроты зрения.

В анамнезе – редкие простудные заболевания.

В ОАК: Эр. – 3,9х10¹²/л, Нв – 128г/л; ц.п.-0,85; L-9х10⁹/л; э. – 3; п/яд.-4; сегм./ядерн. –58; лф – 29; мон. – 6; СОЭ – 18 мм/час. Мочевина крови – 8,2 ммоль/л (3,23-6,46); остаточный азот крови – 34 ммоль/л (14,2-28,5); креатинин крови –0,20 ммоль/л (0,88-0,176).

В ОАМ: цвет желтый, реакция слабо кислая, удельный вес 1009, мутная, L-18-20, белок 0,66 г/л; эритроциты – единичные (сморщенные); клетки плоского, переходного эпителия в умеренном количестве; гиалиновые и восковидные цилиндры; бактерии – 150000 микробных тел в 1мл. Проба Зимницкого: колебания удельного веса от 1008 до 10013.

Флюорография органов грудной клетки без патологических изменений.

ЭКГ –ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение эл.оси сердца влево R1>R2>R3, переходная зона – V2, двухфазный зубец Т1,2).

По данным осмотра окулиста: VIS OD – 1,0; OS – 1,0; На глазном дне артериолы и артерии сужены, извитые, ампуловидное расширение вен перед местом перекреста с артериями (Салюс II).

Данные объективного осмотра: Состояние ближе к среднетяжелому, сознание ясное, положение активное. Нормостеник удовлетворительного питания. Кожа обычной окраски, суховата. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 76 в 1мин., акцент II тона на аорте, АД 150/110 мм рт.ст. (в течение года отмечались повышенные цифры АД 140-150/100 мм рт.ст.). Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот овальный, мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого слева слабо положителен, справа отрицателен. Пальпируется нижний полюс левой почки. Отеков нет.

Задание:

1. Поставьте и аргументируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте план дополнительного лабораторно-инструментального дообследования.

3. Назначьте необходимое лечение и план дальнейшего наблюдения, оформите вводный эпикриз ДН, назовите приказ по диспансерному наблюдению.

4. Продумайте вопрос экспертизы трудоспособности, определите сроки ВН, решите вопрос о профессиональном соответствии пациента. Перечислите документы, законодательно обосновывающие ваше решение. Оформите б/лист к задаче.

Эталон ответа

1.Хронический двусторонний пиелонефрит в фазе обострения. Симптоматическая ренопаренхиматозная артериальная гипертензия, ХПН I-II ст.

2.План дообследования: по Нечипоренко, пр. Зимницкого, пр. Реберга. бактериологическое исследование мочи на вторичную флору с определением числа колоний в 1 мл и микобактерий туберкулеза, антибиотикограмма выделенной флоры, УЗИ почек, ренография, внутривенная пиелография (по показаниям в условиях стационара).

3.-диета с ограничением животного белка, исключением острых и соленых блюд, пряностей, с использованием морсов, соков, минеральных вод,

-антибактериальные препараты (нитрофураны, сульфаниламиды, препараты налидиксоновой кислоты и др. чередуя) , антибиотики (с учетом нефротоксичности, анализа мочи, ХПН) до 3-кратного отрицательного результата бактериологического исследования мочи с последующей интермиттирующей поддерживающей терапией уросептиками до 2 лет.

-фитотерапия (брусничный лист, березовые почки, рябина и др.)

-антигипертензивная терапия: клофелин, капотен, эстулик (дозы с учетом ХПН) в сочетании с Nа-уретиками.

-коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного обменов.

4."Д" III согласно приказа МЗ СССР № 770 от 30. 05. 86 г. "О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения".