- •Поликлиника Задача № 1
- •Задача № 2.
- •Задача № 3.
- •Задача № 4.
- •Задача № 5
- •Задача № 6.
- •Задача № 7.
- •Задача № 8.
- •Задача № 9.
- •Эталон ответа
- •Задача № 10.
- •Задача № 11.
- •Задача № 12.
- •Задача № 13.
- •Задача № 14.
- •Задание №2:
- •Задача № 15.
- •Задача № 16.
- •Задача № 17.
- •Задание № 18.
- •Задача № 19.
- •Задача № 20.
- •Задача № 21.
- •Задача № 23.
- •Задача № 24.
- •Задача № 25.
- •Задача № 26.
Задача № 21.
Больная М., 38 лет, бухгалтер, в течение 16 лет страдает сахарным диабетом 1 типа, по поводу которого получает 24 ед. простого инсулина и 36 ед инсулина продленного действия. На приеме предъявляет жалобы на головные боли, ухудшение зрения, боли в икроножных мышцах, чувство жжения стоп, отеки голеней.
Объективно: больной пониженного питания. Кожные покровы бледные, несколько суховаты. Лицо пастозно, периферические лимфоузлы не увеличены. Пульсация на нижних конечностях сохранена. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 76 в 1 мин., акцент I тона на аорте. АД 200/120 мм рт.ст. (в течение года отмечались повышенные цифры АД 150-180/100-110 мм рт.ст.) Язык влажный, слегка обложен белесоватым налетом. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Симптом Пастернацкого слева слабо (+). Пальпация проекции почек безболезненная. В области голеней и стоп умеренная отечность.
Лабораторные данные:
ОАК: эритроциты – 3,1х1012/л; НВ – 126г/л; цп-0,85; лейкоциты 8,9х109/л; эозинофилы-3%; п/ядерные-4%; сегментоядерные-58%; лимфоциты 29%; моноциты-6%; СОЭ-20мм/ч.
Анализ мочи: цвет желтый, реакция слабо кислая, удельный вес 1010, лейкоциты – 8-10 в поле зрения; белок-0,99г/л; гиалиновые цилиндры.
Биохимические анализы: креатинин крови 0.088ммоль/л (норма 0,88-0,076), холестерин – 4,8 ммоль/л; общий белок – 5,7 г%, сахар крови 10,8 ммоль/л натощак.;
Моча на сахар из суточного количества: объем 2,8л, сахар 5г/л, ацетона нет.
ЭКГ: ритм синусовый, признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение электрической оси сердца влево R1>R2>R3, переходная зона V2, двухфазный зубец Т1,Т2.
Заключение окулиста: VIS OD – 1,0 VIS OD – 1,0
На глазном дне оптические среды прозрачные, зрительный нерв не имеет четких контуров, вены расширены, артерии сетчатки незначительно равномерно сужены. Ослабление макулярного рефлекса. Патологических очагов нет. Заключение: диабетическая ангиопатия сетчатки, начальная стадия.
Заключение невропатолога: Легкая гиперестезия с середины обеих голеней, сухожильные рефлексы сохранены, ахилловы рефлексы (+), но несколько снижены. Заключение: диабетическая полинейропатия, вегетативная форма.
Задание:
1.Какие осложнения возникли у больной?
2.Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза?
3.Требует ли коррекции терапия, проводимая больной?
4.Ваше решение по диспансерному наблюдению и экспертизе трудоспособности? Укажите соответствующее медицинское законодательство.
Эталон ответа
1.У больной развились тяжелые осложнения в виде микроангиопатии, ретинопатии, нефропатии ( синдром Киммельстила- Уилсона), нейропатии.
2.Для уточнения диагноза необходимо произвести исследование содержания азотистых остатков в крови, исследование мочи по -Зимницкому, Нечипоренко, больную направить на динамическую сцинтиграфию почек или сделать внутривенную пиелографию для определения концентрационной функции почек, реовазографию рук и ног.
3.В плане лечения необходима коррекция диеты с ограничением потребления поваренной соли и белков (комбинация столов № 9 и № 7 ), уменьшение дозы инсулина, так как в связи с развитием синдрома Киммельстила -Уилсона потребность в инсулине будет снижаться. В комплекс лечения необходимо включить анаболические препараты, ангиопротекторы, а также гипотензивные.
4.Согласно приказа № 770 от 1986 г. больная подлежит "Д" наблюдению по группе учета у эндокринолога с осмотром 1 раз в месяц и контролем ежемесячно
ОА крови, анализа крови и мочи на сахар, а также мочевины, креатинина. По показаниям должен быть исследован холестерин, билирубин, триглицериды, ЭКГ. Консультация офтальмолога, невропатолога необходимо назначать 2 раза в год. Согласно приказа № 580 от 1986 г. возможно санаторно-курортное лечение с учетом противопоказаний на курортах средней полосы и местного значения.
В плане экспертизы трудоспособности больная нуждается в направлении на ВТЭК для определения признаков стойкой утраты трудоспособности.