Задание № 18.

Больной Ш., 56 лет, шофер, обратился к участковому терапевту с жалобами на приступы кашля с удушьем в предутренние часы в течение последней недели. В течение дня периодически беспокоит кашель, мокрота отходит плохо, желтоватого цвета; кроме того, отмечает дискомфорт при дыхании в период воздействия резких запахов краски, духов, выхлопных газов машин, слабость, потливость, субфебрильную температуру.

Из анамнеза известно, что в течение 7 лет страдает хроническим обструктивным бронхитом, дважды за последние три года перенес острую пневмонию. Дискомфорт дыхания при контакте с полютантами, газами стал отмечать последние пять лет. Стаж курильщика 20 лет, последние годы не курит. Наследственность отягощена по нейродермиту, страдает отец, у детей имеется пищевая аллергия.

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски; акроцианоз, лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка эмфизематозна, перкуторно звук с коробочным оттенком, дыхание ослаблено, сухие свистящие рассеянные хрипы в небольшом количестве. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, учащен до 90 в мин., АД 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Язык чистый влажный. Живот безболезненный, мягкий. Печень – у края реберной дуги. Периферических отеков нет.

Задание:

1.Составьте план обследования больного (лабораторные, функциональные, инструментальные исследования, их последовательность).

2.Из приведенных ниже данных исследований больного выберите необходимые для постановки диагноза, проанализируйте их, сформулируйте заключение по каждому из них. Есть ли необходимость в проведении еще каких-либо исследований? Какие исследования лишние (если они есть).

3.Сформулируйте клинический диагноз.

4.Определите тактику ведения больного, назначьте лечение.

5.Оцените правильность ведения больного (по данным анамнеза) на предыдущих этапах.

6.Назовите приказы МЗ СССР, в соответствии с которыми будет определена тактика наблюдения пациента.

7.Оформите справку на сан-курортное лечение.

Результаты исследований:

ОАК: НВ – 14,8%, эритр.-5,2х10¹²/л, ЦП-0,98; L-7,6х10⁹/л, эоз-8%; с-72%, л-20%, м-5%,СОЭ 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: холестерин – 7,0ммоль/л; В-липопротеиды – 80 ед.; СРБ(+), сиаловые кислоты 240 ед; фибриноген 13,11 ммоль/л; общий белок 77 г/л, глобулины: 1-11,5%, 2-9,8%, -12,4%, -19,4%.

Анализ мокроты: слизистая серого цвета, лейкоциты до 10 в п/з; кристаллы Шарко-Лейдена, микобактерии туберкулеза на обнаружены, при микроскопии мокроты выделены бактерии Нейсерия.

Анализ мочи: удельный вес 1015, реакция кислая, белок (-), сахар (-), лейкоциты ед. в п.з.

Спирография: ЖЕЛ-4,42л, дЖЕЛ-5,28л (77%); ОФВ-2,966л, дОФВ-3,38л (80%); МВЛ-74л, дМВЛ-112л (66%); Проба Тифно – 64%.

Фибробронхоскопия: слизистая трахеи не изменена, секрета небольшое колическтво, слизистая главных и болевых бронхов обеих легких отечна, гиперемирована, устье долевых и сегментарных бронхов четкие.

Флюорография грудной клетки: Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, эмфизематозны, имеется усиление легочного рисунка в нижних долях обеих легких, в правом синусе спайки.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 76 в мин., вертикальная электрическая позиция сердца, снижение вольтажа зубцов Т во всех отведениях.

Реография легочной артерии: RR-0,85”; Ас-0,08”; Lc-0,06”; Т-0,14”; Sm-0,35”; So-0,41; МК-2,0; ВСП-80%; ИНМ-35%; фазовый синдром гиподинамии миокарда правого желудочка; среднее давление в легочной артерии – 44 мм.рт.ст.

Эталон ответа

1.План обследования больного:

ОАК, анализ мокроты общий, микробиологический с исследованием чувствительности к антибиотикам, СПГ, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ, РЛГА, кровь на Т- В лимфоциты, Jg A, M, G.

2. Бронхиальная астма, иммунозависимая форма, инфекционно- аллергический вариант, приступный период, среднетяжелое течение. Хронический обструктивный бронхит, обострение. Эмфизема легких. ДН - ст., НК-  ст.

3.Лечение пациента может быть проведено в амбулаторных условиях или в общетерапевтическом или пульмонологическом стационаре. Объем неотложных мероприятий:

-ингаляция астмопента или другого симпатомиметика,

-в/в эуфиллин 2.4%- 10 мл на физ. растворе медленно,

- в случае отсутствия эффекта в/в 30-60 мг преднизолона.

Плановые мероприятия:

-антибактериальная терапия 7-10 дней ( с учетом резистограммы ),

-бронхолитики ( короткого или пролонгированного действия), таблетки, свечи, ингаляторные препараты ( дипрофиллин, теопек, ретафил и др.)

-отхаркивающие средства,

- противоаллергические и десенсибилизирующие препараты типа кетотифена, задитена,

-антагонисты кальция и другие вазодилятаторы,

-физиотерапия,

-массаж,

-ЛФК, дыхательная гимнастика.

При недостаточности лечебного эффекта терапия может быть усилена этимизолом, ультразвуком на надпочечники, назначением в условиях дневного стационара или в стационаре парентерального введения гепарина до 20 т. ед. в сутки. При рефрактерности к комплексной терапии могут быть подключены гормональные препараты.

4.Ошибки ведения больного на предыдущих этапах заключаются в нерациональном трудоустройстве, в недостаточной системе реабилитационных мероприятий, направленных на повышение иммунологической реактивности.

5.При решении вопроса о схеме ДН у шофера врач использует приказы №770 от 1986 г., № 555 от1989 г., а при выборе курорта- приказ № 580 от 1986 г. Сроки временной нетрудоспособности составляют не менее 3-4 недель.

Рациональное трудоустройство через ВКК.