Задача № 25.

Больная 52 лет, бухгалтер, жалуется на боли в правом подреберье, умеренные, постоянные, без иррадиации, отрыжку горечью, почти постоянный горький вкус во рту. Временами по вечерам рвота с примесью желчи, после которой боли в правом подреберье уменьшаются; плохой сон, раздражительность. Больна в течение 2,5 лет, когда появились указанные выше симптомы. Начало заболевания совпадает с климаксом, который сопровождался значительными невротическими расстройствами. Лечилась дважды амбулаторно с диагнозом хр. холецистит (диета 5 стол, тетрациклин, спазмолитики, аллохол),однако существенного улучшения не отмечает.

Объективно: рост 160 см, вес 70 кг. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лу не увеличены. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Пульс 70 уд/мин., удовлетворительных свойств. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в точке желчного пузыря на вдохе. С-мы Мюсси, Менделя отрицательные, надавливание на мечевидный отросток болезненности не вызывает. Поколачивание правой реберной дуги безболезненное. Печень не увеличена.

Задание:

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Составьте план обследования больного.

3.Из приведенных выше данных исследований больной выберите необходимые для постановки клинического диагноза. Сформулируйте заключение по каждому из них. Есть ли необходимость в проведении еще каких-либо исследований?

4.Сформулируйте клинический диагноз.

5.Определите тактику ведения больной, назначьте лечение.

6.Оцените правильность ведения (по данным анамнеза) на предыдущих этапах.

7.ВТЭ, оформите б/л на период лечения.

8.Назовите номер приказа о работе семейного врача.

Результаты исследований:

ОАК: эритроциты – 4,0х10¹²/л; НВ – 125 г/л; лейкоциты 7,0х10⁹/л; с/я-68%; лимф.-30%; мон.-2%; СОЭ-8мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. белок-75 г/л; альб.-56%, глобулины: 1-4%, 2-8%, -14,1%, -18%; АЛГ-0,44 мм/л; АСТ – 0,19 ммоль/л; щелочная фосфатаза-1 мм/л; ГГТП-200 нм/л; амилаза 40 ед.; билирубин 4,2 мкм/л; сахар 4,5мм/л.

Анализ мочи: Желтая, реакция кислая, уд.вес 1020; прозрачная, лейкоциты 0-1 в поле зрения.

Анализ желчи.

	Порция А	Порция В	Порция С
Цвет	св.желтая	темно-желтая	желтая
время появления	5мин	22мин
Количество	20мл/15мин	80мл/30мин	20мл
уд.вес	1010	1040	1010
Реакция	сл.щелочная	щелочная	щелочная
Эпит.клетки	един.	един.	един.
Лейкоциты	1-2 в п/зрения
Бактер. Исследование	Посевы стерильны
СРБ	(-)

УЗИ: печень не увеличена, контуры ее ровные, паренхима однородная. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены (5мм), желчный пузырь грушевидной формы, растянут 1х3,5 см, тонкостенный, гомогенный. Конкрементов нет. Поджелудочная железа без особенностей.

Оральная холецистография: через 14 часов после приема контрастного вещества определяется тень желчного пузыря, однородная, грушевидной формы размерами 10,5 х 4 см. Контуры его ровные. Через 45 мин после желчегонного завтрака желчный пузырь сократился менее чем на 1/3 первоначального объема.

Эталон ответа

1. Хронический холецистит, Гипомоторная дискинезия желчного пузыря.

2. Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с биохимическим (СРБ, ДФА, билирубин, холестерин, холитохолестериновый индекс ) и бактериологическим исследованием желчи.

- эхография печени, желчного пузыря с желчегонным завтраком,

- внутривенная холецистохолангиография ( по показаниям в условиях стационара),

- гепатобилисцинтиграфия,

- исследование крови на билирубин, холестерин, АЛТ, амилазу, протеинограмма.

3. Анализ желчи, УЗИ печени, желчевыводящих путей, пероральная холецистография, биохимическое исследование крови ( АЛТ, ЩФ, ГГТП, протеинограмма, билирубин ).

4. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря, ухудшение.

5. - Диета 5 ст., дробное питание, ЛФК.

- Холекинетики ( флакумин, ксилит, сорбит, отвар пижмы и др. ), тюбажи 1-2 раза в неделю 4-6 недель.

В последующем - санаторно- курортное лечение.

6. Больной не показаны спазмолитики, нет убедительных оснований для антибиотикотерапии, из желчегонных средств показаны холекинетики.

7. Учитывая выраженность диспептического синдрома и нарастание болевого, может быть освобождена от работы на период их выраженности (3 -5 дней ).

8. Приказ МЗ СФ № 237 от 26. 08. 92 г. " О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики ( семейного врача).