Задача № 14.

Больная С., 35 лет, преподаватель, вызвала врача на дом с жалобами на подъем температуры до 38⁰С в вечерние часы, слабость, кашель с мокротой, головную боль.

Больна в течение недели, отмечала насморк, першение в зеве, общую слабость, подъем температуры до 37⁰С в вечерние часы. К врачу не обращалась, продолжала работать, накануне вечером состояние ухудшилось, хотя насморк, першение в зеве прошли, поднялась температура, усилилась слабость и головная боль.

В анамнезе ОРВИ 2-3 раза в год, иногда лечилась не обращаясь к врачу, домашними средствами, неоднократно ангины, аппендэктомия 5 лет назад.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, питание достаточное, периф.лимфатические узлы не увеличены, температура 37,4⁰С. Число дыханий 20 в 1 минуту. Грудная клетка равномерно участвует в дыхании, дыхание жестковатое, крепитирующие хрипы под правой лопаткой. АД – 120/80 мм рт.ст. Тоны ритмичные, систолический шум на верхушке, изменяющийся в зависимости от положения. Живот безболезненный, мягкий, печень не увеличена, отеков нет.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз, определите тактику ведения, составьте план обследования, назначьте лечение. Оформите запись участкового врача при вызове к больной.

2. Назовите ориентировочные сроки временной нетрудоспособности. Оформите б/л на весь период лечения.

3. Укажите № приказа на сан.-кур. лечение. Укажите законодательный документ, где изложены принципы врачебной тактики на постгоспитальном этапе ведения больной.

Задание №2:

1. Из приведенных ниже данных исследований больной выберите необходимые для постановки диагноза, проанализируйте их, сформулируйте заключение по каждому из них. Есть ли необходимость в проведении еще каких-либо исследований? Какие исследования лишние (если они есть).

Результаты исследований:

ОАК: НВ – 104 г/л, эритр.-3,8х10¹²/л, ЦП-0,76; L-8,9х10⁹/л, эоз-4%; п-1%, с-66%, л-27%, м-2%,СОЭ 56 мм/ч.

Анализ мочи: удельный вес 1010, белок 0,33%, сахар (-), лейкоциты 1-2 в п.з, Э(-), эпителий – уд в п/з.

Общий анализ мокроты: слизистая, сероватого цвета, лейкоциты до 15 в п/з., эритроцитов нет, микроскопически-пневмококк.

Флюорография грудной клетки: Справа в 8-9 средней интенсивности неоднородная инфильт рация легочной ткани на фоне избыточного легочного рисунка.

ЭКГ: Р-0,1; QRST-0,32; PQ-0,16; QRS–0,06; RR-0,7 ЧСС 85 в 1мин. Отклонений эл. оси сердца нет. Вертикальная электрическая позиция. Переходная зона V3, Т(+) сглажен I,II,III,Avl:Avf, V5-V6.

Спирография: ЖЕЛ-4,62л, дЖЕЛ-4,42л (103%); ОФВ-3,96л, дОФВ-3,21л (122%); МВЛ-84,4л, дМВЛ-110л (78%); Проба Тифно – 85%.

Эталон ответа

План обследования:

1.ОАК.

2.ОАМ.

3.Анализ мокроты общий и на микрофлору.

4. Кровь на Т-В лимфоциты, Jg A, M, G.

5. Ф-графия органов грудной клетки.

6. ЭКГ.

7. СПГ.

Клинический диагноз.

Острая очаговая пневмония с локализацией в S 8-9 правого легкого, легкой степени тяжести.

В экстренной госпитализации пациентка не нуждается, лечение может быть продолжено амбулаторно по типу стационара на дому на первые 7-10 дней заболевания и рекомендована плановая госпитализация.

Лечебная тактика:

- антибактериальная терапия,

- бронхолитические препараты,

- отхаркивающие средства,

- физиотерапия,

- ЛФК, массаж,

- адаптогены,

- биостимуляторы.

По выздоровлению больная подлежит "Д" наблюдению согласно приказу № 770 от 1986 г.

Неправильная тактика ведения пациентки на предыдущих этапах заключалась в отсутствии проведения первичной профилактики, направленной на коррекцию иммунологического статуса, хотя частые респираторные заболевания в анамнезе позволили отнести ее к группе риска по заболеваниям легких.

Ориентировочные сроки ВН в нашем случае должны быть 18-21 день.